劉正印

摘 要 侵襲性真菌感染（invasive fungal infection， IFI）更趨常見(jiàn)，其原因除廣譜抗生素的應(yīng)用以及腫瘤放療和化療、造血干細(xì)胞移植、器官移植和免疫功能缺陷患者增多等外，最主要的是新的診斷真菌感染的臨床實(shí)驗(yàn)室技術(shù)、尤其是半乳甘露聚糖試驗(yàn)和（1，3）-β-D-葡聚糖試驗(yàn)的應(yīng)用逐漸普及，為臨床診斷IFI提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。此外，IFI的影像學(xué)特征也成為診斷IFI的一個(gè)重要條件。與經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療相比，這些實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的陽(yáng)性結(jié)果可提高診斷的可靠性，由此為真菌感染治療提供更多的依據(jù)，同時(shí)減少抗真菌藥物的濫用。

關(guān)鍵詞 侵襲性真菌感染 經(jīng)驗(yàn)性治療 搶先治療

中圖分類號(hào)：R519； R44 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）09-0008-03

Abstract Due to the use of broad-spectrum antibiotics and the increasing number of the immune-incompetent patients who received tumor radiotherapy and chemotherapy， hematopoietic stem cell transplantation， organ transplantation as well as immunosuppressive therapy， the incidence of invasive fungal infection （IFI） has been gradually increased. Another more important cause was the improvement of the laboratory and imaging diagnosis technology， especially （1，3）-β-D-glucan test and galactomannan test， which provide solid basis for clinical diagnosis of IFI so as to increase the diagnostic rate. Compared with empirical anti-fungal therapy， these positive results from the laboratory assay and imaging examination can increase the reliability of the diagnosis of IFI and provide more evidence for the treatment of IFI， and meanwhile reduce the abuse of antifungal agents.

Key wordS invasive fungal infection； empirical therapy； preemptive antifungal therapy

試驗(yàn)以及對(duì)某些真菌的聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction， PCR）等一些新技術(shù)的發(fā)展為臨床IFD的診治帶來(lái)了新的曙光，也使經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)化為搶先治療更為可靠，可減少治療的盲目性。

1）血清學(xué)診斷方法

指利用免疫和生化方法檢測(cè)血清或其他體液中真菌細(xì)胞壁和胞質(zhì)抗原以用于診斷IFI的方法，臨床上常用的有診斷隱球菌腦膜炎和播散性組織胞漿菌病的新型隱球菌和莢膜組織胞漿菌的莢膜抗原檢測(cè)等，近年來(lái)最有價(jià)值的為GM和G試驗(yàn)。

（1）GM試驗(yàn)

GM是曲霉細(xì)胞壁的特異性多糖成分，其水平一般在感染的早期或發(fā)病5 ～ 8 d后開始升高，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)具有早期診斷和判斷療效的價(jià)值。對(duì)侵襲性曲霉病患者可采取血液、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液等標(biāo)本檢測(cè)，診斷閾值通常為0.5。但不同的研究給出的閾值不同，故敏感性和特異性也不相同[3]。一項(xiàng)薈萃分析表明，GM試驗(yàn)對(duì)確診病例的敏感性為71%、特異性為89%，對(duì)確診和臨床診斷病例的總敏感性和特異性分別為61%和93%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為26% ～ 53%和95% ～ 98%[4]。對(duì)有不同基礎(chǔ)疾病的患者，GM試驗(yàn)的敏感性和特異性也有較大的差別，如對(duì)血液系統(tǒng)腫瘤患者的敏感性和特異性分別為70%和92%、對(duì)骨髓造血干細(xì)胞移植患者的敏感性和特異性分別為82%和86%，但對(duì)實(shí)體器官移植患者的敏感性和特異性分別為22%和84%。連續(xù)2次以上陽(yáng)性結(jié)果的特異性高，即動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)診斷和療效判斷的價(jià)值更大。GM試驗(yàn)受到真菌感染部位、真菌釋放出GM的量、使用抗真菌藥物和食用大豆類食物等因素的影響，使用哌拉西林-他唑巴坦或阿莫西林-克拉維酸治療的患者也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。

（2）G試驗(yàn)

G為真菌細(xì)胞壁成分，血漿G水平升高是IFI的重要標(biāo)志。除接合菌和隱球菌外，念珠菌屬、曲霉屬、毛孢子屬、鐮刀屬、枝頂孢屬和酵母屬等真菌的細(xì)胞壁中都含有G。G也能以支氣管肺泡灌洗液或腦脊液進(jìn)行檢測(cè)，試驗(yàn)的敏感性為76.8%、特異性為85.3%。由于不同研究采用的界限值不同，G試驗(yàn)的敏感性和特異性差別較大，分別為67% ～ 100%和70% ～ 96%[5-6]。G試驗(yàn)陽(yáng)性只能確定可能有IFI，但對(duì)診斷是何種真菌感染則無(wú)特異性，故還需結(jié)合微生物直接鏡檢或培養(yǎng)鑒定真菌的屬和種。G試驗(yàn)受真菌G的含量和其他條件的影響，如手術(shù)中使用紗布、輸注白蛋白或球蛋白、血液透析或輸注多糖類抗腫瘤藥物都可導(dǎo)致出現(xiàn)假陽(yáng)性。G試驗(yàn)尚未在實(shí)體器官移植和兒童患者中進(jìn)行過(guò)客觀評(píng)價(jià)。

如能排除影響敏感性和陰性預(yù)測(cè)值的因素，GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)侵襲性曲霉感染的特異性可達(dá)100%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%。根據(jù)不同真菌所含細(xì)胞壁成分的不同，還能依GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)結(jié)果判斷感染真菌的種屬。

2）影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查對(duì)早期診斷IFD很有幫助，尤其是近年來(lái)高分辨力CT的應(yīng)用為早期診斷免疫功能缺陷患者的侵襲性肺部真菌感染提供了必要的手段。IFI患者的肺部通常有結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊影、實(shí)變、梗死形狀的結(jié)節(jié)、空洞、暈環(huán)征和空泡新月征，而暈環(huán)征和空泡新月征往往是侵襲性肺部曲霉病的特征性改變，出現(xiàn)暈環(huán)征的患者對(duì)抗真菌治療的反應(yīng)明顯好于無(wú)暈環(huán)征患者[7]。

3）核酸檢測(cè)技術(shù)

對(duì)臨床標(biāo)本進(jìn)行真菌核酸檢測(cè)、尤其是基于PCR擴(kuò)增技術(shù)的檢測(cè)被認(rèn)為是診斷IFI非常有效的方法。普通的PCR方法易被污染、假陽(yáng)性率高且無(wú)法區(qū)別是定植還是感染，故目前研究較多的是實(shí)時(shí)PCR技術(shù)，后者能對(duì)念珠菌屬精確鑒定到種并可定量檢測(cè)，速度快、被污染的幾率低。但PCR方法因敏感性過(guò)高、容易出現(xiàn)假陽(yáng)性，同時(shí)檢測(cè)方法也未標(biāo)準(zhǔn)化，故現(xiàn)尚未被接受用作IFI的診斷依據(jù)。目前有許多用來(lái)早期診斷曲霉感染的基于PCR的方法，但由于它們所采用的核酸提取物、引物和探針不同，進(jìn)行PCR反應(yīng)的條件也不同，所以很難得出固定的結(jié)論。對(duì)合計(jì)包括1 618例高?；颊叩?6項(xiàng)研究的薈萃分析表明，對(duì)確診或臨床診斷患者，無(wú)論采用全血還是血清或血漿中的曲霉DNA，檢測(cè)的敏感性和特異性分，2次或更多次連續(xù)的PCR檢測(cè)的敏感性和特異性分別為75%和87%[8]。同樣，在Barnes等[9]對(duì)有曲霉感染高危因素的125例患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中，1次和2次或更多次PCR檢測(cè)的確診的敏感性分別為，特異性高達(dá)98%。根據(jù)陽(yáng)性結(jié)果采取搶先治療的策略能大大減少抗真菌藥物的使用。

既然影像學(xué)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)和真菌核酸PCR檢測(cè)對(duì)IFI的搶先治療都有著重要的指導(dǎo)意義，那么是否結(jié)合使用上述檢測(cè)方法就可減少假陽(yáng)性率和提高確診率、由此增加搶先治療而減少因經(jīng)驗(yàn)性治療所致抗真菌藥物的使用呢？Barnes等[9]探討了結(jié)合使用PCR檢測(cè)和GM試驗(yàn)診斷IFI的敏感性和特異性，發(fā)現(xiàn)兩者同時(shí)陽(yáng)性時(shí)的敏感性和特異性分別達(dá)87.5%和100%。結(jié)合使用GM試驗(yàn)和高分辨力CT檢查對(duì)有IFI高危因素的血液疾病患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)在117例有中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的患者中，原至少有41例（35%）符合經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)合使用GM試驗(yàn)和高分辨力CT檢查后只有9例（7.7%）給予了抗真菌治療[10]。搶先治療是建立在如GM試驗(yàn)或胸部高分辨力CT檢查等基礎(chǔ)上的，建立在結(jié)合使用這些方法基礎(chǔ)上的搶先治療可明顯減少抗真菌藥物的使用、節(jié)省醫(yī)療資源。

有研究證實(shí)，與經(jīng)驗(yàn)性治療相比，搶先治療雖使IFI的發(fā)生率明顯增加，但在生存率上卻沒(méi)有明顯差別（中性粒細(xì)胞減少伴持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱患者的生存率在經(jīng)驗(yàn)性治療和搶先治療，而抗真菌藥物使用明顯減少[11]。也就是說(shuō)，在真菌感染治療的療效上，搶先治療并不優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性治療

總之，在IFI的分級(jí)診斷和分階梯治療中，并沒(méi)有足夠的證據(jù)證明經(jīng)驗(yàn)性治療和搶先治療的策略孰優(yōu)孰劣，但搶先治療可減少治療的盲目性、節(jié)省醫(yī)療資源和減少抗真菌藥物的使用。因此，在臨床上如何處理經(jīng)驗(yàn)性治療和搶先治療之間的關(guān)系，這是每一個(gè)治療方案制定者都應(yīng)認(rèn)真思考的一個(gè)問(wèn)題。

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（收稿日期：2013-09-05）

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（收稿日期：2013-09-05）