文｜《小康》記者 羅嶼

責(zé)編 羅嶼 LuoYu@chxk.com.cn

醫(yī)生承擔(dān)著病人如對(duì)待上帝一般的期待，卻終究只是凡人。當(dāng)他們拿起筆，作為“內(nèi)部人”坦陳醫(yī)學(xué)的種種遺憾與不完美以及不為人知的隱痛時(shí)，無(wú)疑有助于人們重新思考如何讓醫(yī)學(xué)回歸“醫(yī)為仁術(shù)”，如何給醫(yī)生以尊嚴(yán)，還患者以尊重

有人曾問(wèn)渡邊淳一為何棄醫(yī)從文？這位曾經(jīng)的外科醫(yī)生說(shuō)，無(wú)論醫(yī)生還是作家，無(wú)外乎都是研究人，只是方法角度不同。

和渡邊淳一一樣，很多作家都有過(guò)從醫(yī)經(jīng)歷。冷靜與深刻，是醫(yī)學(xué)給他們打下的烙印，因而他們的筆鋒也更為冷峻鋒利，如解剖一般，剖析紛繁人生。

“解剖課的本質(zhì)不僅在于積累解剖知識(shí)，更多是賦予醫(yī)學(xué)生一種‘手術(shù)刀’氣質(zhì)。這種氣質(zhì)讓他們直視現(xiàn)實(shí)，直視身體的美與丑，直視那些巧奪天工的構(gòu)造以及身體處處可見(jiàn)的惱人細(xì)節(jié)。”醫(yī)學(xué)博士謳歌在其所著《醫(yī)事》一書(shū)中，如此描述醫(yī)生身上的“手術(shù)刀氣質(zhì)”。

不同于那些徹底的棄醫(yī)從文者，撰寫(xiě)《醫(yī)事》一書(shū)的謳歌更多是以“內(nèi)部人”身份，探討當(dāng)下中國(guó)的醫(yī)患現(xiàn)實(shí)，思考和“醫(yī)”有關(guān)的種種問(wèn)題，而醫(yī)學(xué)的專業(yè)歷練，也讓拿起筆的她，具有客觀、理性、開(kāi)闊的立場(chǎng)。

和謳歌一樣，近些年很多中外醫(yī)生雖沒(méi)有投身文壇，但紛紛寫(xiě)作出書(shū)。這些書(shū)中有門(mén)診病房中的生動(dòng)故事，也有關(guān)于醫(yī)療現(xiàn)狀的思索探討。

醫(yī)生之書(shū)，無(wú)疑有助于人們認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)。特別是在國(guó)內(nèi)傷醫(yī)事件頻頻發(fā)生的當(dāng)下，它們或許可以在醫(yī)生與患者間架起一座通向彼此的心靈之橋。

對(duì)上帝的期待落于凡人之上

謳歌最初完成《醫(yī)事》一書(shū)是在2005年，當(dāng)年關(guān)于醫(yī)學(xué)，普通讀者能讀到的書(shū)不是求醫(yī)問(wèn)藥、養(yǎng)生保健，就是充斥著醫(yī)療術(shù)語(yǔ)行文八股的小冊(cè)子。而謳歌寫(xiě)作《醫(yī)事》，曾希望用它，在久乏溝通的醫(yī)學(xué)與病人、醫(yī)生與病人之間，開(kāi)鑿一條隧道?！半m簡(jiǎn)樸，但起碼讓兩端可以看見(jiàn)彼此的光亮?！?/p>

然而2011年《醫(yī)事》再版時(shí)，謳歌卻不得不在書(shū)中增補(bǔ)進(jìn)類似這樣的故事——2009年6月，短短一個(gè)月，就發(fā)生五起“血濺白衣”事件：三明醫(yī)鬧，醫(yī)生怕被打，無(wú)奈跳樓；廣東醫(yī)鬧圍堵醫(yī)院，出動(dòng)防暴警；南平醫(yī)鬧，醫(yī)生被砍；醫(yī)鬧導(dǎo)致武漢護(hù)士長(zhǎng)被割喉；河南醫(yī)鬧，圍毆院長(zhǎng)。

當(dāng)然，那時(shí)的謳歌還不會(huì)看到下面的數(shù)字：據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2003年至2012年，全國(guó)共發(fā)生惡性暴力傷醫(yī)事件40起，2012年發(fā)生11起，達(dá)到頂峰。然而到了2013年，僅被媒體報(bào)道的襲醫(yī)案件，全年就近30起。9月至11月，暴力傷醫(yī)事件就達(dá)18起。其中，包括有震驚一時(shí)的浙江溫嶺殺醫(yī)案。就連英國(guó)著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》也在去年特別刊出一篇不涉及醫(yī)學(xué)科技的長(zhǎng)文，文中稱“中國(guó)醫(yī)生目前正處于危機(jī)之中”，“最近幾年，他們?cè)谧约旱墓ぷ髦?，正面臨著越來(lái)越多的涉及個(gè)人人身安全的威脅?！?/p>

黑洞洞的現(xiàn)實(shí)，把謳歌想要點(diǎn)亮的那道隧道之光襯得微弱。

然而，只要是光，便有其意義與價(jià)值。正如謳歌在《醫(yī)事》一書(shū)中談及醫(yī)患困境時(shí)表示，正常的醫(yī)療服務(wù)、平常的醫(yī)患關(guān)系必須恪守兩個(gè)基本要素：一是底線倫理，基本的人道主義職業(yè)操守；二是適宜技術(shù)，與病況、支付能力相適宜?！暗裉斓尼t(yī)患雙方都無(wú)視這兩個(gè)基本點(diǎn)?！?/p>

謳歌沒(méi)有偏向醫(yī)生與患者任何一方。

在她看來(lái)，患者這邊，常肆意抬高道德標(biāo)尺，期望平凡的醫(yī)生成為“白求恩”般的道德圣人，同時(shí)渴望得到最先進(jìn)、最品牌化的技術(shù)服務(wù)，感冒也要去協(xié)和，卻希望較低的支付水平承擔(dān)代價(jià)，求醫(yī)心態(tài)極不平衡。一不滿足，就拒付逃費(fèi)，惡鬧惡告，甚至傷害醫(yī)生。

而醫(yī)生這邊，一部分醫(yī)生在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)法則下違背“適度原則”，濫用先進(jìn)技術(shù)與新藥，小病大診查、大治療，以賺取提成，不惜背離“底線倫理”。加之“技術(shù)之上”意識(shí)的膨脹，人文教育與道德修養(yǎng)的缺失，造成醫(yī)療服務(wù)中的冷漠和算計(jì)。

“科學(xué)主義至上，醫(yī)療的組織方式，社會(huì)演變奠定的醫(yī)療底色，我們對(duì)生存的渴望投射在醫(yī)療之上的期望……這些一起釀就著今日的醫(yī)患關(guān)系。”謳歌如是評(píng)價(jià)。

而在眾多因素中，患者對(duì)醫(yī)生的過(guò)高期待，其對(duì)醫(yī)患關(guān)系的破壞威力不容小覷。如《醫(yī)事》一書(shū)中所言，醫(yī)生承擔(dān)著來(lái)自病人類似對(duì)上帝的期待，卻脫不了一個(gè)凡人的身份。然而事實(shí)卻是，“醫(yī)生存在局限是一定的，這種局限既來(lái)自他作為凡人而非神的特性，也來(lái)自醫(yī)學(xué)本身的局限和某些不確定性?！?/p>

不完美的醫(yī)學(xué)與醫(yī)生

醫(yī)學(xué)圈內(nèi)人，也許很多都會(huì)同意“醫(yī)生非萬(wàn)能，也并非完美”的觀點(diǎn)。就如幾年前，時(shí)任廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波曾發(fā)表博文《醫(yī)生的診斷有三成是誤診》。據(jù)他介紹，如果在門(mén)診看病，誤診率是50%。他認(rèn)為，因?yàn)槟壳搬t(yī)療技術(shù)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不是100%，患者應(yīng)該對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)生有正確的認(rèn)知。

當(dāng)然，這種醫(yī)生與醫(yī)學(xué)的不完美并不限于國(guó)內(nèi)。就如一個(gè)名為奧斯卡·倫敦的外國(guó)醫(yī)生曾著書(shū)列出作為好大夫的57條規(guī)則，而其中的規(guī)則9卻是——盡可能少殺人。

與之類似，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、內(nèi)科醫(yī)生杰爾姆·格魯普曼也曾在所著《醫(yī)生怎么想》一書(shū)中，系統(tǒng)地列舉了醫(yī)生最容易犯的錯(cuò)誤，鼓勵(lì)病人對(duì)醫(yī)生的診斷多提出疑問(wèn)。

格魯普曼在書(shū)中舉出案例：一位名叫安妮·道奇的女性在15年里看了多達(dá)30位醫(yī)生，為的是治好被一直診斷為進(jìn)食障礙的病。道奇進(jìn)食后會(huì)感到惡心、胃部劇烈疼痛，有時(shí)還嘔吐。她的體重因此驟減到37公斤。

在此過(guò)程中，大多數(shù)醫(yī)生都給出了相似的診斷。但道奇最后終于找到一位有不同看法的醫(yī)生。這位醫(yī)生與她交談了幾個(gè)小時(shí)，并為她進(jìn)行了一系列檢查，最終發(fā)現(xiàn)了病根所在：道奇罹患的是罕見(jiàn)的自體免疫方面的疾病，只要不食用麩質(zhì)食物就能輕易控制住病情。道奇幾乎立刻就恢復(fù)了活力。

道奇的經(jīng)歷，剛好可以得出美國(guó)外科醫(yī)生、影響奧巴馬醫(yī)改政策的關(guān)鍵人物阿圖·葛文德在其所著《阿圖醫(yī)生》一書(shū)扉頁(yè)上的話——醫(yī)學(xué)，一門(mén)不完美的科學(xué)。

在葛文德看來(lái)，醫(yī)生這個(gè)行當(dāng)中，有一件事毋庸置疑：所有的醫(yī)生都可能犯下可怕的錯(cuò)誤，醫(yī)療過(guò)失并非只是由于某些醫(yī)生不稱職造成的。他引用哲學(xué)家認(rèn)為人類為什么會(huì)犯錯(cuò)的原因：一是知識(shí)有限，二是能力不足，三是無(wú)法克服的“必要錯(cuò)誤”。

“你也許會(huì)認(rèn)為，治療不當(dāng)?shù)睦又患性谏贁?shù)壞醫(yī)生身上。但事實(shí)上，大多數(shù)外科醫(yī)生在行醫(yī)生涯中至少被起訴過(guò)一次，而在醫(yī)院照顧病人的臨床醫(yī)生，每年都可能犯下重大錯(cuò)誤。每次媒體大幅報(bào)道駭人聽(tīng)聞的醫(yī)療事故的時(shí)候，醫(yī)生很少會(huì)感到憤慨。他們通常會(huì)想：我也可能會(huì)犯這種錯(cuò)誤。”因此葛文德覺(jué)得，重要的問(wèn)題不是如何避免壞醫(yī)生傷及患者，而是如何保證好醫(yī)生不去傷害病人。

在書(shū)中，葛文德一次次坦陳自己犯過(guò)的錯(cuò)誤，比如在做住院醫(yī)生時(shí)，他曾在搶救一位因醉酒駕駛翻車而命懸一線的女性時(shí)，切爛了對(duì)方的喉嚨。那位患者送到醫(yī)院已陷入昏迷，且因呼吸道阻塞，急診插管數(shù)次沒(méi)有成功。此時(shí)主治醫(yī)生未趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)，作為“菜鳥(niǎo)”的葛文德為爭(zhēng)取時(shí)間不得不為對(duì)方進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)，而在此之前他唯一一次練習(xí)，還是在山羊身上。嘗試數(shù)次后，葛文德失敗了。在可以扭轉(zhuǎn)乾坤的最后一分鐘，一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)生用兒科用氣管插管成功，挽回病人生命，且沒(méi)有因?yàn)槿毖踉斐善淠X部永久性損傷。

還有一次，一個(gè)腹部受了槍傷的年輕人送來(lái)醫(yī)院后被葛文德他們推進(jìn)手術(shù)室開(kāi)膛破肚，但醫(yī)生們卻沒(méi)在他腹部發(fā)現(xiàn)子彈。在接下來(lái)的一個(gè)小時(shí)，醫(yī)生們用X光等儀器不斷尋覓子彈蹤跡，但一無(wú)所獲，似乎除了縫合肚皮，他們什么都做不了。數(shù)日后，醫(yī)生們又為患者照了一張腹部X光，發(fā)現(xiàn)子彈卡在他右腹正上方?！拔覀儫o(wú)法解釋這個(gè)現(xiàn)場(chǎng)，一顆一厘米的子彈如何從右臀部轉(zhuǎn)移到腹部上方，且沒(méi)有損傷體內(nèi)任何部位。為什么第一次在手術(shù)中的X光片中沒(méi)有任何跡象。我們最初看到的血又是來(lái)自哪里？我們一開(kāi)始為他開(kāi)刀，甚至比子彈對(duì)他的傷害還大?！弊罱K，葛文德他們決定不再為患者開(kāi)刀取子彈。留院觀察一周后，除了那道又深又長(zhǎng)的手術(shù)刀口，患者一切正常。

“醫(yī)學(xué)界不過(guò)是由我們這樣一群普通人組成。人類易受誘惑、身心脆弱、眼界狹隘的弱點(diǎn)，我們一個(gè)都不能少……”葛文德因此感慨，“當(dāng)你靠近我們時(shí)，近得可以看到我們皺起的眉頭、看到我們不解的神情、看到我們的成功與失敗，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)是如此混亂、如此麻煩和如此不確定。”

葛文德詳述這些醫(yī)療“過(guò)失”，不是想要將其放大化，因?yàn)樵谒磥?lái)，若是將過(guò)失視為不可饒恕的問(wèn)題，醫(yī)生只會(huì)拒絕公開(kāi)承認(rèn)和討論這些問(wèn)題，而這種扭曲的制度將造成醫(yī)生和病患之間的敵對(duì)關(guān)系。當(dāng)然，葛文德也并非想為醫(yī)生群體開(kāi)脫，他只是希望通過(guò)這些描述加深民眾對(duì)于醫(yī)學(xué)復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，而醫(yī)生們也應(yīng)警醒，醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)如此之高，病人卻將性命交付于他們，任其自由發(fā)揮，醫(yī)生唯有成為“更好的醫(yī)生”，盡可能預(yù)料到每一個(gè)可能出錯(cuò)的環(huán)節(jié)，并堅(jiān)持不懈地在醫(yī)學(xué)之路摸索學(xué)習(xí)，而那很可能是一輩子的學(xué)習(xí)。

“站在病床邊”與“躺在病床上”

葛文德之所以記下從醫(yī)多年所見(jiàn)所聞的醫(yī)學(xué)諸多不完美，或許也是想喚出一點(diǎn)醫(yī)生與患者間的同理心，或說(shuō)換位思考的態(tài)度與能力。

這位外科醫(yī)生記得，自己曾為一位婦女實(shí)施手術(shù)以切除腹部腫瘤。但打開(kāi)后，他發(fā)現(xiàn)腫瘤很大，且與五臟六腑盤(pán)根錯(cuò)節(jié)，只能縫合刀口，除此以外無(wú)能為力。之后他向患者坦陳，自己沒(méi)能對(duì)她的病做任何改善，而患者則看著肚子上的切口問(wèn)：“這是你縫合的嗎？它很漂亮?！薄翱傆羞@樣的時(shí)刻，它們會(huì)影響你?！备鹞牡赂锌?。

在《醫(yī)事》一書(shū)中，謳歌也多次提及有關(guān)醫(yī)患之間的同理心，并詳述了一個(gè)“病床邊”與“病床上”的故事。

愛(ài)德華·羅森邦是個(gè)行醫(yī)50年的醫(yī)學(xué)教授，然而在晚年時(shí)他患了喉癌。他回憶：自己曾經(jīng)作為醫(yī)生高高在上，但成為癌癥病人后，遭遇和心情與病人如出一轍——不敢面對(duì)疾病真相、被護(hù)士嘲笑“脖子短”、體檢馬虎了事、被別的醫(yī)生誤診、醫(yī)護(hù)人員無(wú)視他的尊嚴(yán)、眼前的醫(yī)療環(huán)境一味追求利潤(rùn)最大化……“這些問(wèn)題當(dāng)然是在我生病以前就已經(jīng)存在，可是直到自己成為病人后，視野才被打開(kāi)”。

盡管認(rèn)識(shí)幾個(gè)熟人，但愛(ài)德華也像所有病人一樣，在做同一件事——等待，等待，再等待。他說(shuō)，他也很氣醫(yī)生，每次都讓他等一個(gè)小時(shí)，看病卻只花五分鐘。但想想，50年來(lái)，他也是這樣對(duì)待自己的病人——他們花25元聽(tīng)醫(yī)生打招呼和說(shuō)再見(jiàn)。但愛(ài)德華也了解醫(yī)生的處境，“醫(yī)生一天要看20～30個(gè)病人，日復(fù)一日，久了就變成例行公事。所以，醫(yī)生需要病人提醒才會(huì)注意新的問(wèn)題，可是病人又不敢多說(shuō)什么，生怕偉大的醫(yī)師聽(tīng)了會(huì)不高興?！?/p>

晚年的患癌經(jīng)歷給了愛(ài)德華“醫(yī)生”與“病人”兩種視角，他因此寫(xiě)出一本《親嘗我自己的藥方》。書(shū)中他如是感慨，“如果我能從頭來(lái)過(guò)的話，我會(huì)以完全不同的方式行醫(yī)，很不幸的是，生命不給人這種重新來(lái)過(guò)的機(jī)會(huì)。”

在消除醫(yī)生與病人之間圍墻的努力中，不僅需要醫(yī)生的同理心，同樣也需要患者盡可能了解醫(yī)學(xué)、了解醫(yī)生。謳歌因此感慨，若想對(duì)付那些各執(zhí)一詞、矛盾激化的尷尬局面，不如先去讀讀如愛(ài)德華醫(yī)生這樣，在病患兩邊輪換角色的故事。他們也許是命運(yùn)安排的“換位思考”的最佳發(fā)言人。他們的觀點(diǎn)或許更為開(kāi)放、包容，其間隱藏的因蒙蔽而黑暗的旮旯也最少。

粗糲現(xiàn)實(shí)下的努力

愛(ài)德華醫(yī)生的故事，除了提醒我們醫(yī)患之間換位思考的意義，同時(shí)也滲透出醫(yī)患背后所隱藏的更為強(qiáng)大的力量，即醫(yī)療體制現(xiàn)狀。醫(yī)生和患者或許更多時(shí)候是在同一條船上，只不過(guò)一起被卷入時(shí)代的風(fēng)暴。

不只國(guó)內(nèi)，每個(gè)國(guó)家的醫(yī)療體制都有自己的病癥與隱痛。一些美國(guó)醫(yī)生就曾抱怨，“感覺(jué)自己成了一個(gè)設(shè)計(jì)不良、運(yùn)轉(zhuǎn)不周、資金不足的體系的替罪羊”。

但醫(yī)療體制卻是每個(gè)人，無(wú)論醫(yī)生還是患者都必須面對(duì)的?！澳壳斑@環(huán)境，可能是粗礪的，可能在蛻變、在轉(zhuǎn)型，但有一點(diǎn)是肯定的，它可能會(huì)比眼前變得更好，但永遠(yuǎn)不可能完美?！痹谥幐杩磥?lái)，與其抱怨制度的種種不完美，不如在看病這件事上，自己動(dòng)手做點(diǎn)什么。

謳歌的一位朋友在住進(jìn)婦產(chǎn)科腫瘤病房后，手捧的讀物不是化療常識(shí)，而是一本《別讓醫(yī)生殺了你》。為什么看這么刺激的書(shū)？朋友的解釋是，了解醫(yī)生這行的真實(shí)情況，防患于未然。

幾乎每天查房，醫(yī)生走到這位朋友床前，朋友都帶著笑容，準(zhǔn)備了起碼兩三個(gè)問(wèn)題。不僅如此，她還找來(lái)了醫(yī)學(xué)院的婦產(chǎn)科學(xué)課本，來(lái)來(lái)回回讀了幾遍，詳細(xì)了解她所患疾病的治療歷史、演變以及目前國(guó)際的最新進(jìn)展。

謳歌感慨，朋友這樣一個(gè)“刺頭”病人，在治療過(guò)程中，一直在強(qiáng)勢(shì)但友好地爭(zhēng)取最好的醫(yī)療，力圖和醫(yī)生保持平等?！白詈笏A得了醫(yī)生的注意力，帶著健康滿意回家。不僅如此，她甚至還和其中一兩個(gè)醫(yī)生交上了朋友。”朋友的故事讓謳歌感覺(jué)，醫(yī)生和患者，兩個(gè)凡人之間的溝通，最柔軟之處在于坦率和真誠(chéng)。

而葛文德則從醫(yī)學(xué)本身出發(fā)，探尋減少醫(yī)生過(guò)失的可能。在他看來(lái)，1.3萬(wàn)個(gè)疾病診斷名稱、6000余種藥物、4000多種操作，再聰明的醫(yī)生也難以記住全部。記不住的后果之一，便可能是犯錯(cuò)，而這種錯(cuò)誤的對(duì)象，正是健康性命本身。

為保證躺在手術(shù)臺(tái)上的病人安全，葛文德制定了一份“手術(shù)清單”，內(nèi)含19條具體內(nèi)容，目的是減少外科醫(yī)生的失誤。據(jù)悉，通過(guò)組織全球不同地區(qū)、經(jīng)濟(jì)水平不一的8家醫(yī)院，對(duì)近8000名成人患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，“手術(shù)清單”使手術(shù)死亡率由原來(lái)的1.5%降為0.8%，并發(fā)癥發(fā)生率也降低了四個(gè)百分點(diǎn)。葛文德也將自己的觀點(diǎn)結(jié)集成書(shū)，書(shū)名為《清單革命》。

如葛文德這樣妙手著文章的醫(yī)生作家所帶來(lái)的理性之書(shū)，無(wú)疑有助于人們重新思考如何讓醫(yī)學(xué)回歸“醫(yī)為仁術(shù)”，如何給醫(yī)生以尊嚴(yán)，還患者以尊重。

就如世界醫(yī)學(xué)名著《希氏內(nèi)科學(xué)》序言中所說(shuō)，“醫(yī)學(xué)是一門(mén)需要博學(xué)的人道主義職業(yè)”。醫(yī)生雖是一種職業(yè)，但卻超越謀生本身，其核心為“人道”。而醫(yī)患間需要的是理性與溫情并存的目光以及溝通順暢的心靈之橋，畢竟醫(yī)患間任何一方的攻擊、謾罵、暴力、謊言，都只會(huì)帶來(lái)如惡性循環(huán)般的質(zhì)疑與仇恨，以致信任崩盤(pán)。