吳開慧

懷孕后，伴隨著胎兒的長(zhǎng)大，對(duì)于這些準(zhǔn)媽媽來說，是一件開心的事情，但有時(shí)一些“不速之客”悄悄來臨，卻讓這些準(zhǔn)媽媽們煩惱不已，比如妊娠期糖尿病就是其中之一。妊娠期糖尿病分為“妊娠糖尿?。℅DM）”和“糖尿病合并妊娠”，前者孕前無糖尿病，通常發(fā)生在妊娠晚期（孕24～28周），隨著分娩的結(jié)束，大多數(shù)患者血糖可逐漸恢復(fù)正常；后者在懷孕前即患有糖尿病，懷孕后出現(xiàn)明顯血糖波動(dòng)，如果未加控制，產(chǎn)后高血糖將持續(xù)發(fā)展。妊娠糖尿病對(duì)母嬰安全危害嚴(yán)重且影響深遠(yuǎn)，所以抵抗糖尿病的侵襲將貫穿很多孕婦的整個(gè)孕期甚至產(chǎn)后，為了孕媽們和寶寶們的安全，我們特把臨床相關(guān)病例的治療特點(diǎn)與大家一起分享。

妊娠期糖尿病的危害

妊娠對(duì)糖尿病的影響：妊娠使孕婦對(duì)胰島素的需求量增加，從而導(dǎo)致糖尿病診斷和治療難度加大：妊娠早期的食欲不振和劇烈嘔吐；分娩期體力消耗加大、進(jìn)食減少，造成大量糖原消耗；分娩后由于胎盤娩出后，胰島素需要量驟減；腎排糖閾降低，尿糖不能準(zhǔn)確反映病情；易引起酮癥酸中毒、低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。

糖尿病對(duì)孕婦的影響：妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高；感染發(fā)病率高，而感染易引起酮癥酸中毒；可引起羊水過多、羊膜感染、胎膜早破、早產(chǎn)等其他產(chǎn)科并發(fā)癥；產(chǎn)后出血率高；可引起遠(yuǎn)期糖尿病。

糖尿病對(duì)胎兒的影響：巨大胎兒發(fā)生率高；畸形胎兒發(fā)生率高；胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、死胎發(fā)生率高。

糖尿病對(duì)新生兒的影響：新生兒低血糖發(fā)生率高；新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率高。

妊娠期糖尿病藥物治療

盡管諸如磺脲類口服降糖藥物是安全的，但是尚未有指南或共識(shí)正式承認(rèn)其可以用于妊娠糖尿病的治療，所以目前關(guān)于妊娠糖尿病的治療還是以生活方式改善和胰島素治療為主。由于胰島素不僅降糖作用可靠，而且是大分子蛋白，不會(huì)通過胎盤對(duì)胎兒造成不良影響，同時(shí)也不會(huì)對(duì)孕婦內(nèi)源性胰島素的分泌造成遠(yuǎn)期影響，因此，被認(rèn)為是妊娠期控制糖代謝紊亂的最佳選擇。

孕婦不同于普通糖尿病患者，不是所有胰島素都能用于孕婦。根據(jù)孕婦的特點(diǎn)，目前考慮可用于孕婦的胰島素主要包括短效（如諾和靈R）、中效人胰島素（如諾和靈N）以及由兩者按一定比例混合而成的預(yù)混胰島素（如諾和靈30R、諾和靈50R）。此外，超短效胰島素類似物（如諾和銳）已被證實(shí)對(duì)母嬰是安全的，而且其起效快、可于餐前即刻注射，患者依從性更好。

很多朋友會(huì)問孕婦何時(shí)啟動(dòng)胰島素治療較好呢？其實(shí)妊娠期糖尿病患者一旦確診，首先應(yīng)調(diào)整飲食，并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。如果1周后患者血糖仍控制欠佳（空腹血糖>5.8毫摩爾/升，餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖分別>7.8毫摩爾/升和6.7毫摩爾/升）；或者控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超標(biāo)；或者出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)，使血糖顯著升高者，都必須開始胰島素治療。妊娠早期發(fā)現(xiàn)血糖明顯升高者；“妊娠糖尿病”治療較晚，如孕32周時(shí)，胎兒明顯大于同齡胎兒時(shí)，更應(yīng)盡快加用胰島素。

“妊娠糖尿病”的發(fā)生往往與妊娠時(shí)一些拮抗胰島素的激素，如腎上腺皮質(zhì)激素、胎盤泌乳素、雌激素、孕激素等分泌增多有關(guān)。這些激素會(huì)削弱胰島素的作用，導(dǎo)致血糖代謝異常。這種影響會(huì)隨著懷孕周數(shù)的增加而增強(qiáng)，因此，在治療妊娠期糖尿病時(shí)，一般妊娠早期的胰島素用量偏少。但是，隨著孕周的增加，胰島素的用量也要隨著增加。妊娠合并糖尿病患者的用量可較非孕期增加2～4倍。產(chǎn)婦分娩結(jié)束后，拮抗胰島素的激素水平就會(huì)迅速下降，胰島素的用量也會(huì)很快下降。妊娠期糖尿病患者一定要以血糖水平作為調(diào)整胰島素用量的標(biāo)準(zhǔn)，并且需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整。

在妊娠期糖尿病的治療中，胰島素泵治療值得一提。胰島素泵能模擬生理性的胰島素分泌，持續(xù)皮下注射胰島素，可將血糖控制在正?；蚪咏Ｋ?。這種治療措施操作方便，對(duì)胰島素的吸收穩(wěn)定，還可通過病情和血糖的變化來調(diào)節(jié)，平穩(wěn)控制血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生，很適合妊娠期糖尿病患者采用。可惜目前胰島素泵價(jià)格還比較昂貴，尚未在我國(guó)普及。

妊娠期糖尿病注意事項(xiàng)

對(duì)于剛懷孕的婦女，由于孕婦體內(nèi)存在許多特有的拮抗胰島素的激素，使其對(duì)胰島素的敏感性降低，對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦不能維持這一生理性代償變化，從而導(dǎo)致了血糖升高。但是不吸煙、少吃鹽、合理膳食、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)等措施，可以預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生，對(duì)于有糖尿病家族史的婦女尤其要注意控制好。此類孕婦也不要貪吃水果，關(guān)鍵是要適量。比如，可少吃含糖量較多的梨、蘋果、香蕉、荔枝、桂圓、大棗、西瓜等，而含糖量不高且富含果膠的水果則可適當(dāng)食用，比如櫻桃、楊梅、菠蘿、桃子等，這些水果能吸收腸道水分，延緩食物在腸道的排空時(shí)間，減緩葡萄糖在腸道中的吸收速度從而降低血糖。

對(duì)于孕中期檢查發(fā)現(xiàn)尿糖陽性的患者，先別緊張，而應(yīng)該通過進(jìn)一步檢查（如血糖篩查、糖耐量試驗(yàn)）確診，只有確診妊娠期糖尿病才進(jìn)行處理。妊娠期糖尿病對(duì)胎兒確實(shí)會(huì)產(chǎn)生多種影響，但關(guān)鍵還是控制好血糖。不少糖尿病孕婦采取了“盡量少吃”的做法，其實(shí)這種做法也有諸多不妥，因?yàn)轱嬍朝煼ㄊ强刂圃衅诟哐堑闹饕椒ǎ窃衅跀z入的營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該首先滿足孕婦和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，否則會(huì)不利于胎兒的生長(zhǎng)，而且會(huì)危及胎兒宮內(nèi)安全和以后的智力發(fā)育。此時(shí)，可以適量應(yīng)用胰島素來幫助控制血糖，同時(shí)適當(dāng)采用一些宮內(nèi)治療措施以滿足胎兒生長(zhǎng)需要。

對(duì)于已經(jīng)分娩的患者，隨著胎盤的排出，體內(nèi)分泌拮抗胰島素的激素量急劇減少，胰島素需要量明顯減少，部分妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后不需要再用胰島素，而且部分人的血糖水平在產(chǎn)后6周會(huì)恢復(fù)正常。但是，有相當(dāng)一部分患者在產(chǎn)后會(huì)轉(zhuǎn)化為2型糖尿病。因此妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后也要密切關(guān)注自己的血糖，尤其是那些有不良發(fā)展趨勢(shì)的產(chǎn)婦，產(chǎn)后應(yīng)在?？崎T診隨訪，通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)手段減少糖尿病發(fā)病或推遲發(fā)病。

另外，GDM的運(yùn)動(dòng)治療已得到廣泛關(guān)注和認(rèn)可。婦女孕前和孕期經(jīng)常保持運(yùn)動(dòng)可以減少GDM發(fā)生。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)還可以降低GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的幾率。

即便被診斷患上了妊娠糖尿病，準(zhǔn)媽媽也不必過于焦慮和擔(dān)心，只要配合醫(yī)生的治療，絕大多數(shù)能治愈。不過據(jù)統(tǒng)計(jì)，通常妊娠期糖尿病患者在生產(chǎn)6年之后，會(huì)成為真正的糖尿病患者。因此，重視妊娠期的調(diào)整和產(chǎn)后體重增長(zhǎng)，關(guān)系到日后降低糖尿病發(fā)生率的重要因素。