童學(xué)成，姚玲娣，徐天敏

(常州市第三人民醫(yī)院感染科，江蘇常州 213001)

肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水病原菌及耐藥性分析

童學(xué)成，姚玲娣，徐天敏

(常州市第三人民醫(yī)院感染科，江蘇常州 213001)

目的了解肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水培養(yǎng)的病原菌構(gòu)成及其對(duì)抗菌藥物的耐藥性，為指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)。方法回顧性分析2008-2013年本院住院肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者送檢腹水標(biāo)本中分離的病原菌及對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性情況。結(jié)果肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主38株(70.4%)，革蘭氏陽(yáng)性菌16株(29.6%)。革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，革蘭氏陽(yáng)性菌以凝固酶陰性葡萄球菌屬及腸球菌屬為主。藥敏結(jié)果顯示，革蘭氏陰性桿菌對(duì)亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟的抗菌活性較好，對(duì)氨芐西林高度耐藥；而革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺敏感，對(duì)其他常用藥物耐藥率均較高。結(jié)論肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的病原菌以革蘭氏陰性菌最常見(jiàn)。臨床應(yīng)根據(jù)腹水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理應(yīng)用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

肝硬化；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；病原菌；耐藥性

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是失代償期肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如不能及時(shí)診斷、合理治療，可能導(dǎo)致病情加重，并可導(dǎo)致肝腎綜合征、肝性腦病、感染性休克等其他并發(fā)癥。由于SBP起病隱匿，部分患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，給早期診斷帶來(lái)一定難度，同時(shí)由于抗菌藥物的不合理使用，病原菌耐藥情況日趨嚴(yán)重，也給抗感染治療帶來(lái)一定困難。本文分析了近五年我院收治的肝硬化合并SBP患者的腹水培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為臨床合理選用抗菌藥物提供參考，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2008年8月至2013年6月在我院住院的肝硬化并發(fā)SBP且腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者54例。男42例，女12例；年齡30～79歲，平均54.8歲。其中肝炎后肝硬化42例，酒精性肝硬化5例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例，自身免疫性肝炎肝硬化2例，隱匿性肝硬化2例。所有患者均符合2000年歐洲肝病年會(huì)專家共識(shí)關(guān)于SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法無(wú)菌操作下行腹腔穿刺術(shù)，抽取腹水10m l注入血培養(yǎng)瓶增菌液中，及時(shí)送檢。應(yīng)用美國(guó)BACT EC-9120血細(xì)菌培養(yǎng)儀進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)，使用法國(guó)生物梅里埃公司的ATB-Expression進(jìn)行菌種鑒定。藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司ATB-STREP藥敏試條，嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行操作，對(duì)操作進(jìn)行全程質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布54例腹水細(xì)菌培養(yǎng)均為單一菌種，病原菌中革蘭氏陰性桿菌38例(70.4%)，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，其中大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs9株，肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs 3株。革蘭氏陽(yáng)性球菌16例(29.6%)，以凝固酶陰性葡萄菌為主(14.8%)，見(jiàn)表1。

2.2 病原菌的耐藥性分析革蘭氏陰性桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率高，第三代頭孢菌素耐藥率高于第四代頭孢菌素；革蘭氏陰性桿菌耐藥較低的抗菌藥物有亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星等(表2)。革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺敏感，對(duì)其他常用藥物耐藥率均較高，腸球菌屬耐藥發(fā)生率明顯高于凝固酶陰性葡萄球菌屬(表3)。

表2 主要檢出革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

表3 主要檢出革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率

3 討論

SBP多見(jiàn)于失代償期肝硬化及肝衰竭患者，是終末期肝病患者的重要死亡原因之一。目前認(rèn)為腸壁瘀血水腫、腸黏膜屏障作用削弱、腸道菌群失調(diào)、細(xì)菌易位、肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受抑制、吞噬細(xì)菌作用下降、腹腔積液中抗菌活性物質(zhì)不足等多種因素導(dǎo)致機(jī)體抗感染免疫防御功能下降與SBP的發(fā)病關(guān)系密切[2-3]。然而肝硬化伴SBP患者由于大量腹水的稀釋作用以及抗菌藥物的不規(guī)范應(yīng)用，腹水細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率不高，探討肝硬化合并SBP腹水病原菌構(gòu)成及細(xì)菌耐藥特點(diǎn)，有利于指導(dǎo)臨床治療。

本研究結(jié)果顯示，SBP腹水培養(yǎng)陽(yáng)性病例均為單一病原菌感染。在引起SBP的病原菌中，細(xì)菌中革蘭氏陰性菌占70.4%，革蘭氏陽(yáng)性菌占29.6%，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致[4-6]。革蘭氏陰性桿菌中大腸埃希菌感染最常見(jiàn)，其次為肺炎克雷伯菌。藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的抗菌活性最好，三代、四代頭孢菌素、阿米卡星、左氧氟沙星也有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)氨芐西林高度耐藥。革蘭氏陰性桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，它可以水解β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的β-內(nèi)酰胺環(huán)，使該類抗菌藥物失去抗菌活性。近年來(lái)隨著β-內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛使用，使產(chǎn)ESBLs菌的感染日益增多。本研究大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株(9/24)，肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株(3/8)。產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)常用抗生素的耐藥性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不產(chǎn)酶菌株，并具有多重耐藥特性，對(duì)第二、三代頭孢菌素及阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率也較高，給臨床治療帶來(lái)困難。針對(duì)該類耐藥臨床可選用含有該類酶抑制劑的抗菌藥物或?qū)υ擃惷篙^穩(wěn)定的四代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物。

近年來(lái)革蘭氏陽(yáng)性菌在SBP細(xì)菌譜中的所占比例呈上升趨勢(shì)，本研究中SBP腹水分離到的革蘭氏陽(yáng)性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌為主，而既往文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)細(xì)菌則以鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主，其原因可能與部分患者長(zhǎng)期、反復(fù)住院及不合理使用抗菌藥物有關(guān)。我們注意到腹水分離到的革蘭氏陽(yáng)性球菌且具有耐藥率高、多重耐藥的特點(diǎn)[7-8]，除對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺高度敏感外，對(duì)其他抗菌藥物均存在較高的耐藥率，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

熟悉SBP病原菌的構(gòu)成譜及耐藥現(xiàn)況，臨床上對(duì)疑似SBP的患者在應(yīng)用抗菌藥物之前及時(shí)進(jìn)行腹水培養(yǎng)，可經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗菌藥物兼顧革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌感染，明確病原菌后盡量使用窄譜敏感的抗菌藥物。當(dāng)前耐藥菌甚至多重耐藥菌感染在臨床日益常見(jiàn)，造成疾病的難治性，同時(shí)經(jīng)濟(jì)狀況等因素也可能造成地區(qū)間細(xì)菌譜及耐藥性的差異，通過(guò)監(jiān)測(cè)本地區(qū)病原菌構(gòu)成及耐藥狀況，可為臨床抗感染治療提供重要依據(jù)。

[1]萬(wàn)謨彬.原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷、治療和預(yù)防—?dú)W洲肝病年會(huì)專家共識(shí)簡(jiǎn)介[J].肝臟,2000,5(4):237-238.

[2]張斌,萬(wàn)謨彬,王靈臺(tái).肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)抗感染化療雜志,2003,3(3):173-176.

[3]Zhang B,Wan MB,Wang LT.Pathogenesisof liver cirrhosis complicated w ith spontaneous bacterial peritonitis in progress[J].Chinese Journalof Infection and Chemotherapy,2003,3(3):173-176.

[4]占國(guó)清,譚華炳,李儒貴,等.肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的臨床特征及病原菌耐藥分析[J].實(shí)用肝臟病雜志,2010,13(6): 414-417.

[5]Hillebrand DJ.Spontaneous bacterial peritonitis[J].Curr Treat OptionsGastroenterol,2002,5(6):479-489.

[6]劉慧濤.肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎腹水培養(yǎng)的病原菌及耐藥性分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(20):4242-4243.

[7]鄭波,呂媛,王珊.2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告:革蘭陽(yáng)性菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,21(24): 5128-5132.

[8]鄭波,呂媛.Mohnarin 2009年度報(bào)告:革蘭陽(yáng)性菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2011,27(5):335-339.

Composition of pathogens and drug resistance in patients of liver cirrhosis comp licated with spontaneous bacterial peritonitis.

TONG Xue-cheng,YAO Ling-di,XU Tian-min.Department of Infectious Disease,the Third People'sHospital of Changzhou,Changzhou 213001,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the composition and antibiotic-resistanceof pathogens in patientsof liver cirrhosis complicatedw ith concurrentspontaneousbacterialperitonitis(SBP),and provide basis for the clinical reasonable application of antibiotics.MethodsTheResultsof bacterial culture and drug sensitivity tests of ascitic specimens from cirrhotic patientswith SBP in our hospital from 2008 to 2013were retrospectively analyzed.Resu lts The Gram-negative bacilli(38 strains,70.4%)covered the largest percentage of pathogenic bacteria,followed by the Gram-positive cocci(16 strains,29.6%).Among Gram-negativebacilli,Escherichia coliand the Klebsiella pneumoniaewere themost common.In the Gram-positive cocci,coagulase-negative staphylococcus and Enterococcuswere the most common.Gram-negativebacilliwere sensitive to imipenem,piperacillin/tazobactam and cefepime buthighly resistant to ampicillin.Gram-positive cocciwere sensitive to vancomycin and linezolid buthighly resistant to commonly used antibiotics.ConclusionThemain pathogensof liver cirrhosis complicated with SBPwas Gram-negative bacilli.We should reasonably choose the antibiotics according to theResultsof the pathogens sensitivity to drugs in clinic, and decrease the production of drug resistance.

Cirrhosis;Spontaneousbacteria peritonitis;Pathogens;Drug resistance

R657.3+1

B

1003—6350（2014）04—0593—03

2013-08-15)

徐天敏。E-mall：tianmin65@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0231