梁開(kāi)如，徐基成，龔衍，王曉銀，易宏英

(四川省婦幼保健院四川省婦女兒童醫(yī)院婦科，四川成都 610031)

外陰上皮內(nèi)瘤變45例臨床分析

梁開(kāi)如，徐基成，龔衍，王曉銀，易宏英

(四川省婦幼保健院四川省婦女兒童醫(yī)院婦科，四川成都 610031)

目的探討外陰上皮內(nèi)瘤樣瘤變(VIN)的臨床特點(diǎn)、病理特征、治療及預(yù)后情況。方法選取2009年7月至2012年12月在我院宮頸門診陰道鏡下活檢病理診斷VIN患者45例，分析其臨床資料、病灶特征及治療結(jié)果。結(jié)果45例患者中，婦科檢查異常25例，有明顯臨床癥狀17例。陰道鏡下顯示醋白突起19例，平坦醋白上皮17例，色素增加5例，色素減退4例。病檢顯示普通型VIN 37例，分化型VIN 8例。45例患者中40例激光治療，5例病灶切除術(shù)治療，除2例激光治療復(fù)發(fā)后再次治療，其余病例追蹤隨訪3個(gè)月至3年無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論婦科醫(yī)師應(yīng)提高外陰上皮內(nèi)瘤樣病變?cè)\斷意識(shí)，及時(shí)行活組織檢查，確診患者根據(jù)病情行病灶切除術(shù)或激光治療，復(fù)發(fā)病例可再次手術(shù)。

外陰上皮內(nèi)瘤樣病變；癌前病變；活組織檢查

外陰上皮內(nèi)瘤變(Vulvar intraepithelial neoplasia，VIN)是一種由不典型增生的鱗狀細(xì)胞群構(gòu)成的潛在的癌前病變，其發(fā)病率近年來(lái)逐年升高且呈年輕化趨勢(shì)[1]。根據(jù)病因和病理學(xué)改變分為普通型VIN(經(jīng)典型VIN)和分化型VIN(單純型VIN)，普通型分為濕疣型和基底樣型[2]。患者大多無(wú)臨床癥狀，因此容易漏診。本文通過(guò)回顧性分析我院45例病理診斷為VIN患者的臨床資料，以探討VIN的臨床及病理特點(diǎn)、治療以及預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年7月至2012年12月在我院宮頸門診接受陰道鏡檢查患者8 000余例，發(fā)現(xiàn)外陰異常圖像932例，在可疑病灶處取活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，病理診斷VIN45例。45例患者年齡19～59歲，平均33.2歲。

1.2 診斷方法所有病例均經(jīng)陰道鏡檢查，在陰道鏡指導(dǎo)下行單點(diǎn)或多點(diǎn)活組織檢查，經(jīng)病理檢查確診。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)按伯塞斯達(dá)(The bethesda system，TBS)報(bào)告系統(tǒng)(2001年版)進(jìn)行描述性細(xì)胞學(xué)診斷[3]，包括無(wú)上皮內(nèi)瘤變或惡性腫瘤(NILM)和上皮細(xì)胞異常。上皮細(xì)胞異常一①鱗狀細(xì)胞異常：a.不典型鱗狀細(xì)胞，分為意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)和不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-H)；b.低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)；c.高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)；d.鱗狀細(xì)胞癌(SCC)。②腺細(xì)胞異常：a.不典型腺細(xì)胞(AGC)；b.宮頸管原位腺癌(AIS)；c.腺癌(Glandular cell carcinoma，GCC)。以≥ASC-US為細(xì)胞學(xué)異常。

1.3.2 VIN病理診斷標(biāo)準(zhǔn)普通型VIN病理表現(xiàn)為正常表皮的成熟性消失，表層細(xì)胞的核漿比例增加，細(xì)胞染色加深，出現(xiàn)多型性，有時(shí)可以出現(xiàn)多核細(xì)胞及核分裂現(xiàn)象。分化型VIN表皮通常增厚伴角化不全，由大的鱗狀細(xì)胞組成，胞漿豐富嗜酸性，細(xì)胞間橋清楚，細(xì)胞核大呈空泡狀，核仁明顯，常可見(jiàn)到角化不良細(xì)胞，越靠近基底越明顯，有時(shí)可見(jiàn)到角珠形成[2]。

1.4 治療方法40例行激光治療(成都國(guó)雄光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JZ-1A型CO2激光治療機(jī))，5例行冷刀病灶切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)45例患者中，有反復(fù)外陰瘙癢7例，灼熱不適6例，發(fā)現(xiàn)外陰新生物4例，其余28例無(wú)明顯癥狀。婦科檢查外陰色素增加5例，色素減退4例，外陰散在略隆起16例，其余20例未見(jiàn)明顯異常。

2.2 細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果45例患者中，合并陰道和/或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變者10例，以≥ASC-US為異常，10例均異常；單純外陰上皮內(nèi)瘤變35例中，5例異常，見(jiàn)表1。

表1 細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

2.3 陰道鏡檢查及病理學(xué)結(jié)果陰道鏡下45例患者中醋白突起19例，平坦醋白上皮17例，色素增加5例，色素減退4例。陰道鏡擬診與病檢結(jié)果見(jiàn)表2。典型圖像見(jiàn)圖1。

圖1 陰道鏡圖

表2 陰道鏡擬診和病檢結(jié)果(例)

2.4治療結(jié)果45例患者中40例激光治療，治療后2例復(fù)發(fā)；5例病灶切除術(shù)，術(shù)后隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。1例激光治療后2個(gè)月復(fù)發(fā)再次激光治療，現(xiàn)治療后3年無(wú)復(fù)發(fā)；1例治療后8個(gè)月復(fù)發(fā)行病灶切除術(shù)，現(xiàn)術(shù)后2年無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 VIN病因VIN和外陰癌的發(fā)病與多種因素有關(guān)，其中病毒感染和外陰非特異性慢性炎癥起著重要作用。以往根據(jù)異型細(xì)胞占上皮的范圍不同，分為VINⅠ、VINⅡ、VINⅢ，通過(guò)臨床病程與研究發(fā)現(xiàn)，VINI多為一過(guò)性人乳頭狀瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)感染所致外陰扁平濕疣，因而不再歸為VIN病變中。目前VIN不再進(jìn)行分級(jí)而進(jìn)行分型，即普通型和分化型。普通型主要發(fā)生在年輕女性，與高危型HPV感染相關(guān)，可能導(dǎo)致基底細(xì)胞型或疣型浸潤(rùn)性外陰癌。分化型VIN與HPV感染無(wú)關(guān)，主要發(fā)生在老年婦女，常伴有慢性皮膚病，與角化型鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)。VIN自然病史尚未完全確定，可自愈或進(jìn)展為浸潤(rùn)癌，部分普通型VIN可自然消退，而分化型VIN的惡變傾向明顯高于普通型[2]。有學(xué)者認(rèn)為年輕患者VIN多持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，某些病例可自行消退，惡變可能小、穩(wěn)定時(shí)間長(zhǎng)；絕經(jīng)女性VIN則惡性潛能大[4]。因此VIN早期診斷非常重要，但大多數(shù)VIN患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，本文45例患者，有明顯癥狀者17例，婦科檢查外陰異常表現(xiàn)者25例，其余患者均因其他原因行陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)外陰可疑病變行病理檢查得以診斷。因此臨床醫(yī)師應(yīng)該重視外陰檢查，提高VIN診斷意識(shí)，減少漏診誤診。

3.2 VIN診斷方法VIN的診斷必須根據(jù)活檢病理檢查才能明確，病變廣泛需要多點(diǎn)活檢?；罱M織檢查方法為：當(dāng)有可及的腫物時(shí)，在中心及周邊正常皮膚處取材；無(wú)明顯邊界時(shí)甲苯胺藍(lán)或5%醋酸有助于明確活組織檢查位置，而宮頸陰道細(xì)胞學(xué)涂片對(duì)于外陰病變的診斷作用是有限的。本研究中，所有患者陰道鏡檢查前均作細(xì)胞學(xué)檢查，合并宮頸陰道癌前病變患者細(xì)胞學(xué)異常(≥ASC-US)100.0%，而單純外陰病變者細(xì)胞學(xué)異常僅占14%。以此陰道鏡檢查時(shí)常規(guī)外陰涂抹醋酸，在色素改變及醋白區(qū)域多點(diǎn)活檢，可以提高VIN檢出率，減少漏診。

3.3 VIN治療及預(yù)后VIN的治療方法包括藥物、物理和手術(shù)治療，手術(shù)治療包括單純外陰切除、手術(shù)刀或電環(huán)刀病灶局部切除、物理方法局部破壞病灶等。單純外陰切除術(shù)適用于病變較重、病變范圍廣泛的患者，但要求切除正常皮膚1 cm以上[5]。選用治療方法時(shí)需綜合考慮患者的年齡、能否堅(jiān)持隨訪、心理狀態(tài)和治療措施根深的優(yōu)缺點(diǎn)等，采用個(gè)體化治療[6]。對(duì)于診斷明確，病灶單一、局限的患者，可采用病灶激光治療。何種治療方式最優(yōu)尚未明確，VIN的療效與病變程度、手術(shù)切緣是否陽(yáng)性有關(guān)，病灶不典型增生的程度越高、病變范圍越廣，手術(shù)切緣陽(yáng)性提示治療后復(fù)發(fā)的可能性越大。本組患者中，年齡較大，病灶較廣的5例分化型患者行冷刀治療，隨訪3個(gè)月至5年無(wú)復(fù)發(fā)，余40例均行激光治療，術(shù)后1例2個(gè)月復(fù)發(fā)再次激光，1例術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)行病灶切除術(shù)，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。本組資料說(shuō)明傳統(tǒng)冷刀或激光治療均為有效的治療手段，術(shù)后復(fù)發(fā)明顯低于文獻(xiàn)[7]報(bào)道的VINⅢ術(shù)后復(fù)發(fā)局部病灶切除術(shù)22%及激光治療23%，原因可能是現(xiàn)在婦女保健意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)師檢查水平提高，大多數(shù)患者能早期得到確診，病變范圍小，因此得以徹底治療；也可能和本組患者例數(shù)較少、隨訪時(shí)間短有關(guān)。激光治療手術(shù)損傷小，費(fèi)用低廉，術(shù)后幾乎無(wú)明顯疤痕，因此病灶較小的年輕患者我們?nèi)越ㄗh激光治療。對(duì)于復(fù)發(fā)病例，根據(jù)病情再次激光或冷刀治療同樣有效。

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Clinical analysis of 45 cases with vulvar intraepithelial neoplasia.

LIANGKai-ru,XU Ji-cheng,GONGYan,WANG Xiao-yin,YIHong-ying.Department of Gynaecology,Sichuan Maternal and Child Health Hospital,the Women and Children Hospitalof Sichuan,Chengdu 610031,Sichuan,CHINA

Objectivee To investigate the clinical and pathologic features of vulvar intraepithelial neoplasia (V IN).MethodsThe clinical featuresof 45 patientsw ith V IN diagnosed by colpscopically directed biopsy from July 2009 to December 2012 in our hospitalwere analyzed.Resu lts Of the 45 patients,25 were found w ith abnormalgynecological exam inationResults,17 w ith obvious sym ptoms.Colposcopy show ed aceto-white bump in 24 cases,flat aceto-white epithelium in 12 cases,increased pigmentation in 5 cases and degmentation in 4 cases.PathologicalResultsshow ed that37 patientswere usual type V IN,8 patientswere differentiated type V IN.Forty patientswere treated w ith laser therapy and 5 underwent lumpectomy.During the follow-up of 3months to 3 years,all patientswere cured and show ed no recurrence except 2 by laser therapy.ConclusionGynecologists should pay more attention to V IN and perform biopsy prom ptly.The diagnosed patients should be treated by laser or lumpectomy according to the disease.The recurrentpatient can be treated by operation again.

Vulvar intraepithelialneoplasia(VIN);Precancerous lesion;Biopsy

R711.72

A

1003—6350（2014）04—0578—03

2013-06-16)

梁開(kāi)如。E-mail：1968512612@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0224