張海濤，羅杰坤

(1.柳州市柳鐵中心醫(yī)院急診科，廣西柳州 545007；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，湖南長沙 410008)

持續(xù)電針聯(lián)合溴隱亭、美多芭促醒治療持續(xù)性植物狀態(tài)的臨床觀察

張海濤1，羅杰坤2

(1.柳州市柳鐵中心醫(yī)院急診科，廣西柳州 545007；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，湖南長沙 410008)

目的觀察持續(xù)電針聯(lián)合溴隱亭、美多芭治療持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)的療效。方法55例持續(xù)性植物狀態(tài)患者隨機(jī)分成觀察組28例和對照組27例。兩組均予溴隱亭與美多芭治療，觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合持續(xù)電針治療，每10 d為一個周期，3個周期及6個周期后分別進(jìn)行PVS評分，6個周期后評定療效。結(jié)果治療3個周期后觀察組的PVS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)；治療6個周期后，兩組差異進(jìn)一步擴(kuò)大(P=0.029)；6個周期后觀察組有效率為85.7%，對照組有效率為55.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)。結(jié)論持續(xù)電針聯(lián)合溴隱亭、美多芭促醒治療持續(xù)性植物狀態(tài)有顯著療效。

持續(xù)性植物狀態(tài)；持續(xù)電針；溴隱亭；美多芭；療效

植物狀態(tài)是指大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能的一種特殊類型的意識障礙，而這種狀態(tài)持續(xù)達(dá)1個月以上稱之為持續(xù)性植物狀態(tài)(Persistentvegetativestate，PVS)。國內(nèi)外相繼報道采用美多芭和溴隱亭聯(lián)合治療持續(xù)性植物狀態(tài)患者，取得了一定的療效，但有效率不甚滿意。近年來，我們在溴隱亭與美多芭口服的基礎(chǔ)上，聯(lián)合持續(xù)電針治療持續(xù)性植物狀態(tài)患者，取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料55例患者均為2010年6月至2012年9月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的PVS患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，按入院順序隨機(jī)分成治療組（28例）和對照組（27例）。其中男性35例，女性20例；年齡20～70歲，平均44歲；昏迷時間均在1個月以上，最長為1年6個月。病因：顱腦損傷41例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后2例，腦出血8例，腦梗塞4例。兩組患者在性別、年齡、損傷原因、病程、顱腦損傷部位、手術(shù)情況及PVS評分等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[1]①認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行命令；②能自動睜眼或刺激下睜眼；③有睡眠-醒覺周期；④可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動；⑤不能理解和表達(dá)語言；⑥保持自主呼吸和血壓；⑦下丘腦及腦干功能基本保存；⑧植物狀態(tài)持續(xù)1個月以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①存在嚴(yán)重聯(lián)合傷，如合并有胸、腹、脊柱及四肢等嚴(yán)重?fù)p傷；②治療過程中合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；③患者家屬拒絕電針治療或中途放棄治療者。

1.4 治療方法(1)對照組：口服溴隱亭(匈牙利吉瑞大藥廠生產(chǎn))和美多芭(多巴絲肼片，上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn))，開始治療劑量：溴隱亭1.25mg/次，美多芭0.125 g/次，均3次/d，后每周遞增1片。如在治療過程中意識好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)語言四肢活動等行為，維持該用量2周后按增量幅度遞減，即溴隱亭每次為2.5mg，美多芭每次為0.25 g。(2)治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上，配合持續(xù)電針促醒治療。取穴：參照羅永芬主編的《腧穴學(xué)》，取內(nèi)關(guān)、人中、百會。操作：選用“華佗牌”一次性使用無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，體針為0.30mm×40mm，頭針用0.30mm× 25mm的毫針；皮膚常規(guī)消毒后，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法強(qiáng)刺激手法針刺百會、人中兩穴，人中穴以患者出現(xiàn)流淚或眼球濕潤為度；再取雙側(cè)內(nèi)關(guān)為主穴，每穴2根針，兩針順經(jīng)絡(luò)線方向針尖相對45°夾角斜刺進(jìn)針，兩針尖相距5mm，快速提插捻轉(zhuǎn)后，接G6805-2A治療儀，同一穴位的2針分別連接治療儀導(dǎo)線的正負(fù)極，外科膠布固定，施以疏密波，輸出強(qiáng)度2～3檔，以肌肉明顯跳動為宜，持續(xù)刺激120m in后結(jié)束。每日1次，10次為一個周期，共治療觀察6個周期。針刺過程中，密切觀察，以防意外出現(xiàn)。兩組均輔助視、聽、味、嗅覺等感官及環(huán)境刺激，并配合高壓氧、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、營養(yǎng)支持、被動運(yùn)動、運(yùn)動療法、站立訓(xùn)練及言語療法等綜合神經(jīng)康復(fù)治療。

1.5 療效評定方法采用PVS評分法[1]每3個周期進(jìn)行評分，動態(tài)觀察患者的治療情況。PVS的療效標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈（意識恢復(fù)）：評分≥12分；明顯好轉(zhuǎn)：評分提高4～6分；好轉(zhuǎn)：評分提高1～3分；無效：無變化、惡化、評分降低、死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的PVS評分比較兩組患者均完成6個周期的治療，病例無脫落。治療3個周期后，治療組的PVS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）；治療6個周期后，治療組與對照組的PVS評分差異進(jìn)一步擴(kuò)大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后的PVS評分比較(±s，分)

表1 兩組治療前后的PVS評分比較(±s，分)

組別治療前治療3個周期治療6個周期對照組治療組t值P值4.11±0.847 4.29±0.897 0.742 0.462 6.41±3.226 8.07±2.879 2.020 0.048 7.63±4.217 10.00±3.621 2.239 0.029

2.2 兩組患者療效比較兩組患者治療6個周期后，對照組總有效率為55.6%，而治療組為85.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療6個周期后療效比較（例）

2.3 不良反應(yīng)治療期間兩組患者均未觀察到不良反應(yīng)。

3 討論

引起持續(xù)性植物狀態(tài)的病因可為顱腦外傷、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤及各種原因引起的缺血缺氧性腦病等，臨床以顱腦外傷和腦血管疾病多見。盡管持續(xù)性植物狀態(tài)的原因很多，但最基本的病理生理改變是一致的，即微循環(huán)血液灌注不足、組織細(xì)胞缺血缺氧導(dǎo)致代謝功能障礙、腦神經(jīng)細(xì)胞壞死等引起一系列臨床癥狀。持續(xù)性植物狀態(tài)在中醫(yī)學(xué)屬于一種特殊類型的“神昏”范疇。其病機(jī)大多由于外傷致腦脈絡(luò)受損或自發(fā)破裂，血溢脈外，不循常道，積而成瘀,繼而瘀阻腦竅，擾及神明，致使長期昏聵不識人。

國外研究表明[2-3]，丘腦下部及前額葉的多巴胺通路受損，導(dǎo)致雙側(cè)前額葉獲得多巴胺神經(jīng)元興奮沖動不足，引起持續(xù)性植物狀態(tài)。多巴胺受體的數(shù)量及敏感性下降與腦損害關(guān)系密切。美多芭為左旋多巴與脫羧酶抑制劑芐絲(鹽酸鹽)按4:1的比例配制而成的復(fù)方制劑，可抑制左旋多巴在腦外的脫羧作用，提高腦內(nèi)轉(zhuǎn)變成多巴胺的效率。溴隱亭是多巴胺受體的激動劑，可以選擇性作用于腦內(nèi)多巴胺(D2)受體的突觸后膜，增加其敏感性，在多巴胺遞質(zhì)減少時，能提高其中樞效能作用。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用溴隱亭和美多芭治療持續(xù)性植物狀態(tài)有效率為55.6%，高于國內(nèi)相關(guān)報道[4]，其差異原因考慮治療中我們輔助視、聽、味、嗅覺感官刺激及環(huán)境刺激有關(guān)。PVS患者雖無意識活動，但其視、聽、觸、味覺的感覺傳導(dǎo)是正常的，環(huán)境刺激的上行有助于促進(jìn)皮質(zhì)與皮質(zhì)下的聯(lián)系，利于其皮質(zhì)功能的恢復(fù)。

美多芭和溴隱亭治療持續(xù)性植物狀態(tài)有一定療效，但有效率不甚滿意。近些年，我們對重型顱腦外傷昏迷患者采用持續(xù)電針促醒治療，取得較好的療效[5]。為了進(jìn)一步提高持續(xù)性植物狀態(tài)患者的療效，本研究試圖在溴隱亭、美多芭治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合持續(xù)電針促醒治療。針刺取穴以內(nèi)關(guān)為主穴，內(nèi)關(guān)既是手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，又是八脈交會穴通陰維，刺激此穴可通經(jīng)活絡(luò)而調(diào)節(jié)心之藏神功能，在治療意識障礙方面有獨(dú)特療效。其有效機(jī)制為：內(nèi)關(guān)穴深層有正中神經(jīng)伴行，持續(xù)電刺激內(nèi)關(guān)穴，可間接興奮正中神經(jīng)，引起腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及丘腦下部等部位興奮，從而解除非特異性上行激動系統(tǒng)的抑制作用，使昏迷患者清醒或昏迷減輕。其次，手厥陰經(jīng)電刺激能提高腦性昏迷患者椎基底動脈的血流速度，促進(jìn)腦性昏迷的蘇醒[6]。輔穴則根據(jù)近部取穴原則，PVS病位在腦，選用督脈的百會穴和人中穴，二穴配伍有醒神開竅作用。督脈循行于脊里，入絡(luò)于腦，與腦關(guān)系最為密切。針刺督脈可以振奮全身之陽氣，疏經(jīng)通絡(luò)，健腦補(bǔ)髓，醒腦開竅，從而達(dá)到治療目的。本研究顯示，持續(xù)電針聯(lián)合溴隱亭、美多芭治療能提高持續(xù)植物狀態(tài)患者的PVS評分，且隨著治療周期的延長，PVS評分的改善越明顯，有效率得到提高。

本研究因?yàn)橛^察時間有限，未能進(jìn)行更長治療周期與PVS評分及療效之間的觀察，以及持續(xù)電針刺激時，刺激時間、刺激強(qiáng)度與療效之間的關(guān)系，這將是我們需要進(jìn)一步研究的方向。

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Clinical observation on continuous electroacupuncture combined with bromocriptine and madopar for arousing consciousness of patients with persistent vegetative states.

ZHANG Hai-tao 1,LUO Jie-kun2.1.Department of Emergency,Liuzhou Municipal Liutie Central Hospital,Liuzhou 545007,Guangxi,CHINA;2.Department of Integrated Chinese and Western Medicine,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410008,Hunan,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of continous electroacupuncture combined with bromocriptine and madopar in yhe treatment of patientsw ith persistent vegetative state(PVS).Methods Fifty-five patientsof PVSwere randomly divided into the treatmentgroup(28 cases)and the control group(27 cases).Both groups were treated with bromocriptineandmadopar.The treatmentgroup wereadditionally treated with continouselectroacupuncture,with every ten daysasone cycle.The PVSscoreswere carried outafter3and 6 cyclesof treatment.Theefficacy was evaluated after 6 cycles of treatment.Resu lts A fter 3 cycles of treatment,the PVS scores of the treatment groupwere higher than thatof controlgroup,w ith statistically significantdifference between the two groups(P=0.048). The difference between the two groupswere further expanded after 6 cycles of treatment(P=0.029).The effective rate in the treatmentgroup was significantly higher than that in the control group(P=0.019).ConclusionContinouselectroacupuncture combinedwith bromocriptineandmadopar issignificantly effective forpersistentvegetative state.

Persistentvegetative state;Continouselectroacupuncture;Bromocriptine;Madopar;Efficacy

R747

A

1003—6350（2013）04—0489—03

2013-09-23)

湖南省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目（編號：062068）

羅杰坤。E-mail：Luojk4314131@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0189