楊錦茹，雷紅霞，宋 艷，阮驪韜

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，陜西西安 710061)

實(shí)時(shí)超聲彈性成像在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)中的價(jià)值

楊錦茹，雷紅霞，宋 艷，阮驪韜

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，陜西西安 710061)

目的探討超聲實(shí)時(shí)彈性成像在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)123例患者二維超聲檢出的150個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲彈性成像檢查；依據(jù)病理診斷結(jié)果對(duì)其進(jìn)行彈性分級(jí)；0～Ⅱ級(jí)為良性，Ⅲ～Ⅳ級(jí)為惡性。結(jié)果①123例(150個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié))中惡性20例，其中15個(gè)(15/20，75%)彈性分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)；良性103例，其中110個(gè)(110/130，84.6%)為0～Ⅱ級(jí)。②超聲彈性成像診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為75% (15/20)、84.61%(110/130)、83.3%(125/150)。③依據(jù)病理診斷結(jié)果對(duì)本組123例甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性分級(jí)的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行比較，彈性分級(jí)Ⅲ級(jí)診斷惡性結(jié)節(jié)時(shí)ROC曲線下面積0.884，診斷準(zhǔn)確性83.3%。結(jié)論超聲彈性成像對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷有較大的應(yīng)用價(jià)值，綜合常規(guī)超聲表現(xiàn)有助于提高診斷。

超聲檢查；彈性成像；甲狀腺結(jié)節(jié)

超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病影像學(xué)檢查的首選方法。但由于甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病多源性的特點(diǎn)，良、惡性結(jié)節(jié)的二維聲像圖表現(xiàn)存在重疊。常規(guī)二維超聲只能通過(guò)病灶的內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊緣等判斷病灶的性質(zhì)；多普勒超聲則以病灶內(nèi)的血流速度及阻力指數(shù)來(lái)判斷，一般惡性結(jié)節(jié)內(nèi)血流較豐富且以高阻型多見(jiàn)，但都無(wú)法獲取組織硬度的信息［1-2］。近年來(lái)出現(xiàn)的超聲彈性成像技術(shù)，通過(guò)不同組織間的硬度差別進(jìn)行成像，反映病變本身的硬度特性，為鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)提供了一條新的途徑［3-5］。本研究旨在探討實(shí)時(shí)超聲彈性成像在鑒別診斷診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2012年1月～2012年10月因甲狀腺結(jié)節(jié)在我院檢查的123例患者，其中女性100例，男性23例，年齡25～70歲，平均48.2歲，結(jié)節(jié)直徑0.4～2.0 cm，術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲彈性成像檢查，所有結(jié)節(jié)均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法儀器：HITACHI EUB-7500彩色多普勒超聲診斷儀，具實(shí)時(shí)超聲彈性成像(RE)軟件，探頭頻率6～13 MHz。

操作方法：先用灰階超聲檢查病灶，常規(guī)行橫、縱各切面掃查，觀察并記錄腫塊的部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、頸部淋巴結(jié)情況；后用彩色多普勒及脈沖多普勒觀察病灶內(nèi)血流情況；然后加用彈性成像，取樣框(即感興趣區(qū)ROI)大于病灶范圍1～2倍。手持探頭在病灶部位作微小振動(dòng)，根據(jù)儀器顯示屏上壓力指標(biāo)的數(shù)字，以控制在3～4為宜，以彈性圖像能夠清晰反映各層次組織的硬度為宜，并持續(xù)3～4 s。用雙幅實(shí)時(shí)顯示功能，同時(shí)觀察二維圖與彈性圖，做出病灶區(qū)硬度與周?chē)＜谞钕俳M織硬度的比較。一般情況下多采用縱切面，當(dāng)結(jié)節(jié)位置深在時(shí)用橫切面。

彈性圖像病灶硬度分級(jí)：根據(jù)病灶區(qū)顯示的不同顏色(即不同相對(duì)硬度)，將彈性圖像表現(xiàn)分為5級(jí)：0級(jí)：病灶表現(xiàn)為紅藍(lán)相間或藍(lán)綠紅相間；Ⅰ級(jí)：病灶與周?chē)M織呈均勻的綠色；Ⅱ級(jí)：病灶區(qū)以綠色為主，周邊或內(nèi)部少許部分呈藍(lán)色；Ⅲ級(jí)：病灶區(qū)以藍(lán)色為主，呈雜亂的藍(lán)綠相間分布；Ⅳ級(jí)：病灶區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋［］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算彈性成像診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性；組間比較采用配對(duì)計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)；以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)繪制ROC曲線，選取診斷界點(diǎn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果123例(150個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié))中惡性20例(20個(gè)結(jié)節(jié)中乳頭狀癌18個(gè)、濾泡癌1個(gè)、髓樣癌1個(gè))；其中15個(gè)(15/20，75%)彈性分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)。良性103例(130個(gè)結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫120個(gè)、腺瘤8個(gè)、甲狀腺嗜酸性細(xì)胞瘤2個(gè))，其中110個(gè)(110/130，84.6%)為0～Ⅱ級(jí)(表1)。

表1 超聲彈性成像與病理結(jié)果的對(duì)照Tab.1 Comparison between ultrasound elastography scores and pathological findings

2.2 不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性圖像良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為0～Ⅱ級(jí)，惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)(圖1、圖2)，超聲彈性成像診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為75%(15/20)、84.61% (110/130)、83.3%(125/150)。

圖1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)灰階聲像圖及彈性成像圖Fig.1 Gray scale sonography and elastography of benign thyroid nodules

圖2 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)灰階聲像圖及彈性成像圖Fig.2 Gray scale sonography and elastography of malignant thyroid nodules

2.3 彈性分級(jí)的準(zhǔn)確性依據(jù)病理診斷結(jié)果對(duì)本組123例甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性分級(jí)的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行比較，彈性分級(jí)＞Ⅲ級(jí)診斷惡性結(jié)節(jié)時(shí)ROC曲線下面積0.884，診斷準(zhǔn)確性83.3%(圖3)。

圖3 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲彈性成像分級(jí)的ROC曲線Fig.3 ROC curve of ultrasound elastography classification of thyroid nodules

3 討 論

超聲作為一種常用的檢查方法，在甲狀腺腫物的發(fā)現(xiàn)、診斷及預(yù)后隨訪中具有重要的作用，但是在良惡性鑒別方面價(jià)值有限。MOONS［7］認(rèn)為，微鈣化、縱橫比＞1及毛刺的邊緣3個(gè)特征是診斷惡性腫塊較為特異的指標(biāo)。近年來(lái)，甲狀腺微小癌的發(fā)病率增高，而如何早期診斷是目前超聲診斷的難點(diǎn)。作為一種新的成像模式，實(shí)時(shí)超聲彈性成像通過(guò)評(píng)估組織的硬度來(lái)鑒別甲狀腺癌。通過(guò)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行彈性分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)與周?chē)M織相對(duì)硬度，鑒別結(jié)節(jié)的良惡性［8-10］。

超聲彈性成像能反映被檢組織的彈性(即：硬度)方面的信息，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的這一不足。而組織的硬度與其內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。彈性成像的原理基于人體組織受壓時(shí)軟的部分比硬的部分更容易變形，通常同一甲狀腺組織內(nèi)惡性腫瘤的硬度比良性腫瘤及正常甲狀腺組織大［11-13］。

本研究的123例(150個(gè))甲狀腺結(jié)節(jié)彈性成像檢查結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟，受壓變形大，病理結(jié)果以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫居多，其結(jié)節(jié)內(nèi)為大量濾泡及膠質(zhì)，質(zhì)地較軟，超聲彈性成像顯示結(jié)節(jié)彈性分級(jí)較低(84.6%為0～Ⅱ級(jí))；而惡性結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬，受壓變形小，病理結(jié)果以乳頭狀癌居多，其間質(zhì)多伴有砂粒體，所以質(zhì)地較硬，超聲彈性成像顯示惡性組結(jié)節(jié)的彈性分級(jí)較高(75%為Ⅲ～Ⅳ級(jí))。

運(yùn)用ROC曲線分析診斷的臨界點(diǎn)，以≥Ⅲ級(jí)為鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的界點(diǎn)，其敏感性與特異性之和最高(1.691)，曲線下面積為0.884，95%可信區(qū)間為(0.814～0.954)，說(shuō)明彈性評(píng)分用于鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)有意義，評(píng)分越高，結(jié)節(jié)為惡性的可能性越大。

惡性組20個(gè)結(jié)節(jié)中，9個(gè)彈性評(píng)分為Ⅲ級(jí)，6個(gè)Ⅳ級(jí)，5個(gè)惡性結(jié)節(jié)彈性評(píng)分分別為1個(gè)Ⅰ級(jí)及4個(gè)Ⅱ級(jí)，誤診為良性結(jié)節(jié)。誤診原因主要有：1個(gè)結(jié)節(jié)是甲狀腺髓樣癌，1個(gè)是甲狀腺濾泡癌，癌細(xì)胞呈濾泡狀排列，間質(zhì)有淀粉樣物質(zhì)沉積，質(zhì)地較軟。良性組120個(gè)結(jié)節(jié)中110個(gè)評(píng)分在Ⅲ級(jí)以下，16個(gè)為Ⅲ級(jí)，4個(gè)為Ⅳ級(jí)。良性結(jié)節(jié)誤診原因：囊性變的結(jié)節(jié)內(nèi)含有較多液性成分，使結(jié)節(jié)張力升高，硬度加大；部分結(jié)節(jié)伴鈣化使硬度增大；另外結(jié)節(jié)的位置也會(huì)影響其彈性評(píng)分。本研究選取的結(jié)節(jié)最大徑小于2cm，若結(jié)節(jié)過(guò)大，那么所殘留的正常甲狀腺組織太少，影響彈性成像的分析。而合并橋本氏甲狀腺炎也會(huì)影響對(duì)彈性級(jí)別的判斷，所以均排除在本研究之外。在進(jìn)一步的研究中我們將增加應(yīng)變率比值(SR)值，使甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷更加客觀、準(zhǔn)確。

超聲彈性成像分級(jí)的敏感性高，能較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的相對(duì)硬度，有助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別。但良惡性結(jié)節(jié)硬度有一定程度的重疊，特別是惡性結(jié)節(jié)的周?chē)M織合并彌漫性病變、良性結(jié)節(jié)發(fā)生纖維化或鈣化時(shí)，實(shí)際操作中，仍需與常規(guī)超聲結(jié)合進(jìn)行綜合判斷。

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(編輯 卓選鵬)

Real-time ultrasound elastography in the differential diagnosis of thyroid nodules

YANG Jin-ru，LEI Hong-xia，SONG Yan，RUAN Li-tao
(Department of Ultrasonography，the First Affiliated Hospital，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of real-time ultrasound elastography in the differential diagnosis of thyroid nodules.MethodsUltrasound elastography was used to examine 123 patients with 150 thyroid nodules.The elasticity score was retrospectively reviewed and compared with the pathologic results.The elasticity grades 0-Ⅱpredict benign nodules，while gradesⅢ-Ⅳpredict malignant ones.ResultsOf the 123 cases(150 thyroid nodules)we examined，20 cases were malignant，of which 15(15/20，75%)were of elasticity gradesⅢ-Ⅳ；and 110 cases were benign，with 103(110/130，84.6%)being of grades 0-Ⅱ.The sensitivity，specificity，and accuracy of ultrasound elasticity imaging diagnosis of thyroid nodules were 75%(15/20)，84.61%(110/130)，and 83.3%(125/150)，respectively.Based on the Results of the pathological diagnosis of the 123 patients with thyroid nodules，we compared the diagnostic accuracy of elasticity classification；ROC curve area when making elasticity gradeⅢof malignant nodules was 0.884 and the diagnostic accuracy was 83.3%.ConclusionUltrasound elastography is of great clinical value in the differential diagnosis of thyroid nodules.Making an integrative analysis of routine ultrasonic manifestations can help increase confidence in diagnosis.

ultrasonography；elastography；thyro id nodule

R445.1

A

1671-8259(2014)05-0686-04

10.7652/jdyxb201405024

2013-12-20

2013-04-04

陜西省科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.2012K13-02-11) Supported by the Sci-tech Research Project of Shaanxi Province(No.2012K13-02-11)

楊錦茹(1966-)，女(漢族)，博士.研究方向：超聲彈性成像在甲狀腺疾病中的應(yīng)用.E-mail：yangjinru1984@163.com

時(shí)間：2014-07-22 16∶30 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20140722.1630.010.html