程建平

摘要：新醫(yī)改和新農(nóng)合的發(fā)展，促進了各地按床日付費、門診總額預(yù)付、住院單病種付費、等支付方式的改革。支付方式的改革是控制醫(yī)藥費的重要手段，改革

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合 改革 方式 效果 原因 建議

隨著醫(yī)療制度的改革，提高對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督力度，改善醫(yī)療服務(wù)的行為，如何切實解決人民群眾“看病難，付費難”的問題，逐漸成為了醫(yī)保管理部門和衛(wèi)生行政部門關(guān)注的重點。而近年來逐步推廣的支付方式改革，切實降低了人民群眾所需要實際支付的醫(yī)療費用，得到了人民群眾的好評。

一、支付方式改革方式

（一）住院單病種付費

住院單病種付費是指針對診斷明確的病種，在考慮當(dāng)?shù)赝夅t(yī)療機構(gòu)平均診費的基礎(chǔ)上，確定新農(nóng)合的支付金額。一般由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保管理機構(gòu)進行計算，并根據(jù)物價上升的情況，計算出合理的價格。

住院單病種付費能夠有效地對醫(yī)療機構(gòu)進行制約和約束，目前在我國主要存在于縣、鄉(xiāng)兩級，部分地區(qū)的市、省級醫(yī)療機構(gòu)也開始設(shè)立。并且病種也相對集中，主要集中于順產(chǎn)、急性肺炎、急性單純性膽囊炎（手術(shù)）、剖宮產(chǎn)、急性單純性闌尾炎（手術(shù)）等多發(fā)病。

（二）總額預(yù)付

總額預(yù)付是在考慮某一個階段（如季度）經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、物價變動情況以及服務(wù)人口數(shù)量變化的醫(yī)療預(yù)算的基礎(chǔ)上，患者與醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)同一醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以往總的費用和業(yè)務(wù)收入的總額作為患者支付的最高額，不論醫(yī)療機構(gòu)實際提供的醫(yī)療服務(wù)所應(yīng)當(dāng)支付的費用為多少。

總額預(yù)付使得醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)比新農(nóng)合更大的經(jīng)濟風(fēng)險，而醫(yī)療機構(gòu)必須向患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，若醫(yī)療機構(gòu)因此降低服務(wù)的質(zhì)量，將接受更為嚴厲的懲戒?？傤~預(yù)付的適用范圍十分廣泛，既包括正規(guī)醫(yī)院，也包括一般的門診。

（三）按住院時間支付

對于一些不適合采用住院單病種付費和總額預(yù)付的患者，部分醫(yī)院實行按住院時間支付的方式。按住院時間支付是指醫(yī)保機構(gòu)通過對以往的數(shù)據(jù)進行整理和測算，推算出醫(yī)院住院床日所需支付的費用，并定期向醫(yī)療機構(gòu)支付。

這種支付方式有利于降低醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟風(fēng)險，當(dāng)計算得出的數(shù)據(jù)高于醫(yī)療機構(gòu)實際住院床日的費用時，醫(yī)療機構(gòu)無須將其退還。這種支付方式首先在云南省實施，并得到了較為廣泛的推廣。

二、支付方式改革控費的效果

表格1：2008-2012年12月我國公立醫(yī)院住院病患醫(yī)療費用表

[時間（年）＼&人均醫(yī)藥費（元）＼&同比增長（%）＼&人均藥費（元）＼&同比增長（%）＼&2008＼&5363.8＼&＼&2349.1＼&＼&2009＼&5856.2＼&9.2＼&2573.0＼&9.5＼&2010＼&6415.9＼&9.6＼&2784.3＼&8.2＼&2011＼&6910.0＼&7.7＼&2903.7＼&4.3＼&2012＼&7293.8＼&4.5＼&3022.3＼&2.1＼&]

表格2：2007年-2011年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)患者住院費用表

[時間（年）＼&人均醫(yī)藥費（元）＼&同比增長（%）＼&人均藥費（元）＼&同比增長（%）＼&2007＼&691.6＼&＼&328.9＼&＼&2008＼&790.8＼&14.4＼&403.9＼&22.8＼&2009＼&897.2＼&13.5＼&479.6＼&18.7＼&2010＼&1004.5＼&12.6＼&531.1＼&10.7＼&2011＼&1148.4＼&14.3＼&567.2＼&6.8＼&]

注：以上數(shù)據(jù)來自衛(wèi)生部公布文件

通過上述表格可以看出，支付方式改革后，各地縣、鄉(xiāng)兩級的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用極速增長，平均速度達到9%。與此同時，新農(nóng)合住院患者的平均費用增長速度遠遠高于衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心統(tǒng)計的縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)費用的增長速度。而根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心給出的數(shù)據(jù)，80%的新農(nóng)合人員都在縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療，因此可知縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的增長速度將快于衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心統(tǒng)計的數(shù)據(jù)。

同時，隨著國家對藥品價格的控制，從2010年以來，藥品價格逐步降低，而醫(yī)療機構(gòu)的總費用反而增加，說明在醫(yī)療過程中，治療費用或者器械費用的增速正不斷提高。

新農(nóng)合的實施從范圍來看，已從個別的試點逐步推廣到了全國的運行，并在不同的省份、城市有了創(chuàng)新的發(fā)展；從級別來看，主要存在于縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)，尤其是鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)，有80%以上的患者都是參合農(nóng)民，說明新農(nóng)合已得到了全面的推廣。然而，根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，我國縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用并沒有得到很好的控制，反而呈現(xiàn)了部分上升的趨勢，說明新農(nóng)合支付方式并沒有真正實現(xiàn)控費的目標(biāo)。

三、新農(nóng)合支付方式?jīng)]有實現(xiàn)控費效果的原因

（一）支付方式改革沒有得到很好地實施

盡管支付方式改革在理論上已經(jīng)成熟，但在具體的操作過程中，由于方方面面的原因大打折扣。

其一，支付方式的改革是建立在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入不足的情況下的，政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)并沒有真正地發(fā)揮監(jiān)管職責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)費用一直虛高，難以得到有效的控制。

其二，地區(qū)實行新農(nóng)合沒有根據(jù)自身的特點，只是僵硬地根據(jù)政策的要求進行，導(dǎo)致新農(nóng)合實施不但沒有取得預(yù)期的結(jié)果，反而進一步增加了費用。并且缺乏系統(tǒng)的管理和監(jiān)督體系，對于事前的數(shù)據(jù)計算和整合混亂，甚至導(dǎo)致信息的失真，對于事后的保險缺乏科學(xué)的計算，信息化管理水平低。

（二）醫(yī)療機構(gòu)配合度不高

新農(nóng)合支付方式的改革無疑給本就工作量大的醫(yī)療機構(gòu)增加了工作，甚至有些改革方式使得醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)更大的經(jīng)濟風(fēng)險。

首先，新農(nóng)合的實施需要各地根據(jù)自身的特點，制定切合的規(guī)定，而政府在傳達時，往往缺乏與醫(yī)療機構(gòu)進行溝通和共同商討。醫(yī)療機構(gòu)在接到改革規(guī)定后，往往會認為改革后的支付方式會損害自身的利益，因此產(chǎn)生抵觸情緒。endprint

其次，新農(nóng)合支付方式的改革需要醫(yī)療機構(gòu)工作人員的配合與實施，但醫(yī)療機構(gòu)工作人員的收入主要是從患者支付的費用和醫(yī)療保險機構(gòu)基金獲得，但改革后的支付方式則制約了工作人員從醫(yī)療保險機構(gòu)獲得收入的渠道，使得工作人員不愿意執(zhí)行。

四、建議

（一）充分發(fā)揮支付方式改革的作用

新農(nóng)合支付方式的改革，并不僅僅是對于醫(yī)療費用的降低，而是對于醫(yī)療機構(gòu)的改革、管理有著全面的作用。

其一，通過支付方式的改革，可以完善醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理和運行方式。醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理存在著職權(quán)混亂、重復(fù)管理等問題，而通過支付方式的改革，可以進一步明確權(quán)責(zé)，不同部門承擔(dān)不同的風(fēng)險，提高風(fēng)險承擔(dān)和應(yīng)對能力。

其二，支付方式的改革有利于推動我國形成層級分明的醫(yī)療格局，有利于醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管、溝通與交流，以及政府對醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)一管理與規(guī)劃，對我國整體醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展有著重要的推動作用。

其三，通過支付方式的改革，有利于加強醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)的合作，通過雙方的協(xié)商，切實保證新農(nóng)合支付方式改革的有力實施。

（二）完善激勵機制和監(jiān)督體系

支付方式改革執(zhí)行力度差的重要原因之一，就是對醫(yī)療機構(gòu)缺乏激勵機制。支付方式改革對于醫(yī)療機構(gòu)來說，是一項新興的約束機制，不僅增加了醫(yī)療機構(gòu)的工作量，在很多情況下，醫(yī)療機構(gòu)還會承擔(dān)風(fēng)險和損失。因此，制定完善的激勵機制是激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行改革措施的關(guān)鍵。通過獎勵措施、評比制度等，對同級的醫(yī)療機構(gòu)進行評比，對于執(zhí)行力度高的醫(yī)療機構(gòu)，給予相應(yīng)的鼓勵。

此外，還要建立有效的監(jiān)督體系。不同的醫(yī)療機構(gòu)有其自身的特點，適用與不同的支付方式，因此，對于醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)根據(jù)其支付方式，針對評價的重點部分，設(shè)立相應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)，進行定期或不定期的考核，對醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)督。在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，對其工作人員也應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的監(jiān)督制度，明確要求工作人員按照改革規(guī)定的支付方式對患者進行收費。

（三）增強信息化管理

信息化管理是當(dāng)今企業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵，對于醫(yī)療機構(gòu)來說，也不例外。在進行支付方式改革的過程中，要大力增強信息化管理，提高信息技術(shù)的運用比重，首先，應(yīng)建立信息化管理系統(tǒng)。在醫(yī)療機構(gòu)中，建立起支付方式的管理系統(tǒng)，明確記錄每一筆的支付金額、時間、內(nèi)容和方式，不同的支付方式歸屬于不同的分系統(tǒng)，最終統(tǒng)一至總系統(tǒng)。

除了利用信息化管理系統(tǒng)對改革實施情況進行監(jiān)督外，還可以利用系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行收集與分析，并制定可行的措施，對方案進行動態(tài)地調(diào)整，確保支付方式的科學(xué)性和精確性，避免了信息的流失和失真。

參考文獻：

[1]宋大平，張立強，任靜，趙東輝，汪早立.新農(nóng)合供方支付方式改革現(xiàn)狀分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012

[2]李紅麗.新農(nóng)合不同支付方式下住院患者情況比較研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013endprint

其次，新農(nóng)合支付方式的改革需要醫(yī)療機構(gòu)工作人員的配合與實施，但醫(yī)療機構(gòu)工作人員的收入主要是從患者支付的費用和醫(yī)療保險機構(gòu)基金獲得，但改革后的支付方式則制約了工作人員從醫(yī)療保險機構(gòu)獲得收入的渠道，使得工作人員不愿意執(zhí)行。

四、建議

（一）充分發(fā)揮支付方式改革的作用

新農(nóng)合支付方式的改革，并不僅僅是對于醫(yī)療費用的降低，而是對于醫(yī)療機構(gòu)的改革、管理有著全面的作用。

其一，通過支付方式的改革，可以完善醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理和運行方式。醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理存在著職權(quán)混亂、重復(fù)管理等問題，而通過支付方式的改革，可以進一步明確權(quán)責(zé)，不同部門承擔(dān)不同的風(fēng)險，提高風(fēng)險承擔(dān)和應(yīng)對能力。

其二，支付方式的改革有利于推動我國形成層級分明的醫(yī)療格局，有利于醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管、溝通與交流，以及政府對醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)一管理與規(guī)劃，對我國整體醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展有著重要的推動作用。

其三，通過支付方式的改革，有利于加強醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)的合作，通過雙方的協(xié)商，切實保證新農(nóng)合支付方式改革的有力實施。

（二）完善激勵機制和監(jiān)督體系

支付方式改革執(zhí)行力度差的重要原因之一，就是對醫(yī)療機構(gòu)缺乏激勵機制。支付方式改革對于醫(yī)療機構(gòu)來說，是一項新興的約束機制，不僅增加了醫(yī)療機構(gòu)的工作量，在很多情況下，醫(yī)療機構(gòu)還會承擔(dān)風(fēng)險和損失。因此，制定完善的激勵機制是激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行改革措施的關(guān)鍵。通過獎勵措施、評比制度等，對同級的醫(yī)療機構(gòu)進行評比，對于執(zhí)行力度高的醫(yī)療機構(gòu)，給予相應(yīng)的鼓勵。

此外，還要建立有效的監(jiān)督體系。不同的醫(yī)療機構(gòu)有其自身的特點，適用與不同的支付方式，因此，對于醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)根據(jù)其支付方式，針對評價的重點部分，設(shè)立相應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)，進行定期或不定期的考核，對醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)督。在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，對其工作人員也應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的監(jiān)督制度，明確要求工作人員按照改革規(guī)定的支付方式對患者進行收費。

（三）增強信息化管理

信息化管理是當(dāng)今企業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵，對于醫(yī)療機構(gòu)來說，也不例外。在進行支付方式改革的過程中，要大力增強信息化管理，提高信息技術(shù)的運用比重，首先，應(yīng)建立信息化管理系統(tǒng)。在醫(yī)療機構(gòu)中，建立起支付方式的管理系統(tǒng)，明確記錄每一筆的支付金額、時間、內(nèi)容和方式，不同的支付方式歸屬于不同的分系統(tǒng)，最終統(tǒng)一至總系統(tǒng)。

除了利用信息化管理系統(tǒng)對改革實施情況進行監(jiān)督外，還可以利用系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行收集與分析，并制定可行的措施，對方案進行動態(tài)地調(diào)整，確保支付方式的科學(xué)性和精確性，避免了信息的流失和失真。

參考文獻：

[1]宋大平，張立強，任靜，趙東輝，汪早立.新農(nóng)合供方支付方式改革現(xiàn)狀分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012

[2]李紅麗.新農(nóng)合不同支付方式下住院患者情況比較研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013endprint

其次，新農(nóng)合支付方式的改革需要醫(yī)療機構(gòu)工作人員的配合與實施，但醫(yī)療機構(gòu)工作人員的收入主要是從患者支付的費用和醫(yī)療保險機構(gòu)基金獲得，但改革后的支付方式則制約了工作人員從醫(yī)療保險機構(gòu)獲得收入的渠道，使得工作人員不愿意執(zhí)行。

四、建議

（一）充分發(fā)揮支付方式改革的作用

新農(nóng)合支付方式的改革，并不僅僅是對于醫(yī)療費用的降低，而是對于醫(yī)療機構(gòu)的改革、管理有著全面的作用。

其一，通過支付方式的改革，可以完善醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理和運行方式。醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理存在著職權(quán)混亂、重復(fù)管理等問題，而通過支付方式的改革，可以進一步明確權(quán)責(zé)，不同部門承擔(dān)不同的風(fēng)險，提高風(fēng)險承擔(dān)和應(yīng)對能力。

其二，支付方式的改革有利于推動我國形成層級分明的醫(yī)療格局，有利于醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管、溝通與交流，以及政府對醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)一管理與規(guī)劃，對我國整體醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展有著重要的推動作用。

其三，通過支付方式的改革，有利于加強醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)的合作，通過雙方的協(xié)商，切實保證新農(nóng)合支付方式改革的有力實施。

（二）完善激勵機制和監(jiān)督體系

支付方式改革執(zhí)行力度差的重要原因之一，就是對醫(yī)療機構(gòu)缺乏激勵機制。支付方式改革對于醫(yī)療機構(gòu)來說，是一項新興的約束機制，不僅增加了醫(yī)療機構(gòu)的工作量，在很多情況下，醫(yī)療機構(gòu)還會承擔(dān)風(fēng)險和損失。因此，制定完善的激勵機制是激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行改革措施的關(guān)鍵。通過獎勵措施、評比制度等，對同級的醫(yī)療機構(gòu)進行評比，對于執(zhí)行力度高的醫(yī)療機構(gòu)，給予相應(yīng)的鼓勵。

此外，還要建立有效的監(jiān)督體系。不同的醫(yī)療機構(gòu)有其自身的特點，適用與不同的支付方式，因此，對于醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)根據(jù)其支付方式，針對評價的重點部分，設(shè)立相應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)，進行定期或不定期的考核，對醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)督。在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，對其工作人員也應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的監(jiān)督制度，明確要求工作人員按照改革規(guī)定的支付方式對患者進行收費。

（三）增強信息化管理

信息化管理是當(dāng)今企業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵，對于醫(yī)療機構(gòu)來說，也不例外。在進行支付方式改革的過程中，要大力增強信息化管理，提高信息技術(shù)的運用比重，首先，應(yīng)建立信息化管理系統(tǒng)。在醫(yī)療機構(gòu)中，建立起支付方式的管理系統(tǒng)，明確記錄每一筆的支付金額、時間、內(nèi)容和方式，不同的支付方式歸屬于不同的分系統(tǒng)，最終統(tǒng)一至總系統(tǒng)。

除了利用信息化管理系統(tǒng)對改革實施情況進行監(jiān)督外，還可以利用系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行收集與分析，并制定可行的措施，對方案進行動態(tài)地調(diào)整，確保支付方式的科學(xué)性和精確性，避免了信息的流失和失真。

參考文獻：

[1]宋大平，張立強，任靜，趙東輝，汪早立.新農(nóng)合供方支付方式改革現(xiàn)狀分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012

[2]李紅麗.新農(nóng)合不同支付方式下住院患者情況比較研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013endprint