曾志成，彭清華

（1.湖南省桂陽縣第一人民醫(yī)院眼科，湖南 桂陽 424400；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

退翳明目湯對(duì)翼狀胬肉切除術(shù)后角膜上皮修復(fù)和復(fù)發(fā)率的影響

曾志成1，彭清華2

（1.湖南省桂陽縣第一人民醫(yī)院眼科，湖南 桂陽 424400；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

目的 觀察中藥退翳明目湯對(duì)翼狀胬肉切除術(shù)加角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后角膜上皮修復(fù)和復(fù)發(fā)率的影響。方法 將60例（84眼）翼狀胬肉患者隨機(jī)分為兩組，觀察組30例（41眼），在翼狀胬肉切除加角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后予以退翳明目湯口服，對(duì)照組30例（43眼），僅行翼狀胬肉切除加角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。觀察比較兩組患者術(shù)后角膜上皮修復(fù)時(shí)間和胬肉復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)時(shí)間平均為4.95 d，對(duì)照組為6.02 d，兩組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；隨訪12個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 翼狀胬肉切除加角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后配合口服中藥退翳明目湯能縮短角膜上皮愈合時(shí)間，減少胬肉復(fù)發(fā)率。

翼狀胬肉切除；退翳明目湯；角膜上皮修復(fù)；復(fù)發(fā)率；臨床觀察

翼狀胬肉在中醫(yī)學(xué)中稱為“胬肉攀睛”，是眼科一種常見的多發(fā)性眼表疾病，發(fā)展到一定程度時(shí)可引起散光、視力下降、干眼及美容問題，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前治療方法主要為手術(shù)切除，但有一定的復(fù)發(fā)率。我們對(duì)翼狀胬肉切除術(shù)后患者配合口服自擬中藥方退翳明目湯，并對(duì)照觀察其對(duì)角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)和復(fù)發(fā)率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例來源于2010年1月～2012年1月在湖南省桂陽縣第一人民醫(yī)院門診和病房治療的初發(fā)翼狀胬肉患者，共60例（84眼）。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組30例（41眼），其中男8例（10眼），女22例（31眼），年齡最大74歲，最小30歲，平均(49.19±10.45)歲，病程最短半年，最長10年，平均(5.11±2.24)年，胬肉侵入角膜緣內(nèi)約2～5 mm，平均(3.29±0.84)mm；對(duì)照組共30例（43眼），其中男10例（13眼），女20例（30眼），年齡最大70歲，最小32歲，平均(52.00±7.89)歲，病程最短半年，最長11年，平均(5.25±2.28)年，胬肉侵入角膜緣內(nèi)約2～5 mm，平均(3.37±0.79)mm。兩組在性別、年齡、病程、胬肉大小等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《眼表疾病學(xué)》[1]翼狀胬肉診斷標(biāo)準(zhǔn)。在角膜上隆起三角形的纖維血管樣組織，其基底位于角膜緣旁的結(jié)膜，而尖端指向角膜中央。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；初發(fā)翼狀胬肉患者，且均處于進(jìn)行性發(fā)展期，胬肉接近或已經(jīng)侵入瞳孔區(qū)；未接受過手術(shù)及局部藥物治療；年齡18～75歲，性別不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病尤其是膠原病患者(如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)；有全身及局部激素使用者；高血壓及糖尿病患者；?？茩z查患有角膜病、淚道阻塞、眼瞼炎、瞼板腺功能異常者。

1.4 治療方法

兩組患者手術(shù)前均用典必殊滴眼液（主要成分為妥布霉素15 mg和地塞米松5 mg，由美國愛爾康眼藥廠比利時(shí)分廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20080661，5 mL/支)，點(diǎn)術(shù)眼，每次1滴，每天4次，用2～3 d。所有手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下施行胬肉切除加角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)：先切除胬肉組織，然后于自體同側(cè)或?qū)?cè)眼的下或上方角膜緣處取一大小約4～5 mm的角膜緣上皮植片，移植到胬肉切除后的鞏膜暴露區(qū)，用10-0縫線帶淺層鞏膜縫合固定4～6針，植片所附結(jié)膜與自體結(jié)膜殘緣連續(xù)縫合。角膜緣上皮取材處可將球結(jié)膜創(chuàng)口兩側(cè)稍作剪開并分離，然后稍向前拉以覆蓋角膜緣創(chuàng)面并固定縫合2針，涂典必殊眼膏 （主要成分為妥布霉素0.3%和地塞米松0.1%，由美國愛爾康眼藥廠比利時(shí)分廠生產(chǎn)， 批準(zhǔn)文號(hào)：H20080660，3.5 g/支）后包扎。兩組患者均在術(shù)后第1天用典必殊滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，每次1滴，每天6次，每5 d用藥減少1次，持續(xù)點(diǎn)眼30 d。術(shù)后2周拆線。

觀察組在手術(shù)當(dāng)天即口服退翳明目湯，方藥組成：梔子10 g，黃芩10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生地黃10 g，川芎5 g，丹參10 g，密蒙花10 g，菊花10 g，木賊草10，甘草6 g。由湖南省桂陽縣第一人民醫(yī)院中藥房制成煎劑，每日1劑，分2次溫服，連續(xù)服用4周。

1.5 觀察指標(biāo)和方法

1.5.1 一般情況 術(shù)后 1周每日詢問患者的主觀癥狀，行視力、裂隙燈等常規(guī)檢查，觀察結(jié)膜和植片充血、水腫情況及植片有無排斥反應(yīng)，觀察角膜創(chuàng)面有無感染及潰瘍等。

1.5.2 角膜上皮修復(fù)情況 采用角膜熒光素染色法[5]。用消毒玻璃棒蘸無菌的1%熒光素鈉液涂于下穹窿部結(jié)膜上，經(jīng)過1～2 min后再用裂隙燈鈷藍(lán)色濾光片觀察角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)情況，黃綠色的染色顯示上皮缺損的部位及范圍。

1.5.3 復(fù)發(fā)率 隨訪12個(gè)月，觀察翼狀胬肉復(fù)發(fā)情況。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用眼整形美容手術(shù)學(xué)》[2]有關(guān)內(nèi)容制定：（1）痊愈：隨訪12個(gè)月內(nèi)，手術(shù)區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜平整無充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無新生血管和胬肉增生；（2）復(fù)發(fā)：隨訪12個(gè)月內(nèi)，結(jié)膜充血明顯，局部增厚，角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉增生。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者術(shù)后早期均有不同程度的畏光、流淚和異物刺激感，3～5 d后癥狀逐漸減輕。裂隙燈顯微鏡下檢查，早期結(jié)膜充血、水腫，部分術(shù)眼結(jié)膜或植片下有小片出血，1周后逐漸消失；術(shù)后3 d內(nèi)植片血管充盈，水腫明顯，5～7 d血管充盈好轉(zhuǎn)，水腫漸消退，約10～14 d愈合，未見植片感染與排斥反應(yīng)發(fā)生；角膜創(chuàng)面均無感染、潰瘍發(fā)生。

2.2 兩組角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)時(shí)間比較

觀察組角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)時(shí)間平均為4.95 d，在5 d內(nèi)修復(fù)者占78.0%；對(duì)照組角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)時(shí)間平均為6.02 d，在5 d內(nèi)修復(fù)者占53.5%；兩組角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)時(shí)間經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.935，P=0.003）。見表1。

表1 術(shù)后角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)時(shí)間比較 （只）

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較

隨訪12個(gè)月，觀察組30例（41眼）中，1例（1眼）經(jīng)6個(gè)月隨訪后失去聯(lián)系，對(duì)照組30例（43眼）中，2例（3眼）經(jīng)4～6個(gè)月隨訪后失去聯(lián)系，未予統(tǒng)計(jì)。其中觀察組隨訪29例（40眼）中痊愈40眼，復(fù)發(fā)率為0。對(duì)照組隨訪28例（40眼）中痊愈34眼，復(fù)發(fā)6眼，復(fù)發(fā)率為15.0%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

3 討論

紫外線、沙塵、干燥氣候等慢性刺激導(dǎo)致局部角膜緣干細(xì)胞遭到破壞，角、結(jié)膜屏障功能發(fā)生障礙，炎性細(xì)胞浸潤，促血管因子異常釋放和成纖維細(xì)胞過度增生，以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的沉積，導(dǎo)致纖維血管組織形成，纖維血管組織延伸并逐漸進(jìn)入角膜創(chuàng)面，導(dǎo)致了翼狀胬肉的發(fā)生與發(fā)展。因此，改善或恢復(fù)角膜緣干細(xì)胞功能，促進(jìn)角膜創(chuàng)面上皮化，干凈、徹底地切除胬肉組織，同時(shí)抑制炎性細(xì)胞浸潤和纖維血管組織增生，是防止翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

翼狀胬肉手術(shù)方式有多種，其中角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)能夠?yàn)橐頎铈廊獠∽儏^(qū)角膜緣提供較多活性的干細(xì)胞，其適度分化為正常的角膜緣上皮細(xì)胞，可以使胬肉切除后角膜創(chuàng)面迅速上皮化，遏制纖維血管組織向角膜表面生長，從而降低胬肉的復(fù)發(fā)率。但是研究發(fā)現(xiàn)，單純翼狀胬肉切除加角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后仍有18%的復(fù)發(fā)率[3]，這與本研究對(duì)照組的術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)。

翼狀胬肉在中醫(yī)學(xué)中辨證多屬心肺風(fēng)熱壅盛，翼狀胬肉切除術(shù)后，脈絡(luò)受損，熱入血分。結(jié)合中醫(yī)整體觀念和局部辨證為心肺風(fēng)熱、血熱瘀滯證。方用自擬退翳明目湯，共奏祛風(fēng)清熱、涼血活血、退翳明目之效。方中梔子、黃芩清心瀉肺，荊芥、防風(fēng)辛散祛風(fēng)，共為君藥；赤芍、牡丹皮涼血散瘀，生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，川芎、丹參行氣活血，共為臣藥；密蒙花、菊花、木賊草以退翳消膜，共為佐助；甘草調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代藥理研究表明，梔子、黃芩具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用，可不同程度地通過抑制環(huán)氧酶的活性，阻斷花生四烯酸形成前列腺素，使前列腺素的合成減少，減輕炎性細(xì)胞的浸潤[4]。赤芍、牡丹皮、川芎、丹參等涼血活血中藥能夠明顯抑制成纖維細(xì)胞的增殖和新生血管的形成[5]。密蒙花能減輕去勢(shì)雄鼠淚腺分泌功能的損害和促進(jìn)受損角膜上皮的修復(fù)[6]。菊花能夠減輕兔角膜上皮損傷，同時(shí)能夠一定程度的抑制兔角膜移植術(shù)后免疫排斥反應(yīng)[7]。

本研究角膜1%熒光素染色檢查結(jié)果顯示，在翼狀胬肉切除術(shù)后聯(lián)合口服中藥退翳明目湯，術(shù)后角膜創(chuàng)面修復(fù)較快，平均修復(fù)時(shí)間較短，而對(duì)照組術(shù)后角膜創(chuàng)面修復(fù)相對(duì)較慢，平均修復(fù)時(shí)間較長，且這些角膜上皮修復(fù)遲緩的患眼在術(shù)后的隨訪觀察中均發(fā)生了不同程度的胬肉復(fù)發(fā)。這說明翼狀胬肉切除術(shù)后角膜上皮修復(fù)的快慢與遠(yuǎn)期胬肉復(fù)發(fā)關(guān)系密切，同時(shí)說明退翳明目湯能夠促進(jìn)移植角膜緣干細(xì)胞的分化與增殖速度，促進(jìn)角膜創(chuàng)面的迅速上皮化，遏止纖維血管組織向角膜表面生長，這對(duì)降低遠(yuǎn)期胬肉的復(fù)發(fā)率具有重要意義。

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（本文編輯 馬 薇）

Effect of Tuiyi Mingmu Decoction on Corneal Epithelial Recovering and Rrecurrent Rate of Postoperative Pterygium Excision Patients

ZENG Zhicheng1,PENG Qinghua2
（1.Department of Ophthalmology,the First Hospital of GuiYang County,Guiyang,Hunan 424400, China;2.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

Objective To observe the effects of Tui-yi Ming-mu decoction on corneal epithelial recovering and recurrent rate of patients with pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation.Methods 60 cases(84 eyes)were randomly divided into two groups.The treatment group,30 cases(41 eyes),was treated with Tui-yi Ming-mu decoction after pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation.The control group,30 cases(43 eyes),was only given pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation.Recovering time of corneal epithelial and recurrence rate of pterygium were observed and compared.Results The average recovering time of corneal epithelial of treatment group was 4.95 days.However,the control group was 6.02 days.The difference of recovering time of corneal epithelial between thetwo groups was statistically significant (P<0.01).After 12 months,recurrence rate of treatment group was lower than control group,the difference of recurrence rate was statistically significant(P<0.05).Conclusion The treatment approach by Tui-yi Ming-mu decoction after pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation can significantly improve reco vering time of corneal epithelial and decrease the rate of recurrence.

pterygium excision;Tuiyi Mingmu decoction;corneal epithelial recovering; rate of recurrence;clinical observation

R276.7

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.09.015.051.04

2013－10－08

曾志成，男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合眼表疾病、青光眼疾病臨床研究。