曾瑞通　陳文勝　鐘鴻劍等

[摘要] 目的 探討耐多藥肺結(jié)核（MDR-PTB）患者的胸部影像學(xué)特點(diǎn)。 方法 選擇86例MDR-PTB患者（觀察組）和60例不耐藥肺結(jié)核患者（對(duì)照組）作為研究對(duì)象，比較兩組患者的病灶分布、病灶形態(tài)及病灶動(dòng)態(tài)變化情況。 結(jié)果 觀察組病灶累及≤2個(gè)肺葉的比例小于對(duì)照組，累及≥3個(gè)肺葉的比例及合并肺損毀的比例均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組空洞及肺內(nèi)播散發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05），兩組肺實(shí)變、肺不張、胸腔積液、浸潤(rùn)性病灶的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組病灶顯著吸收率及空洞閉合率均低于對(duì)照組，而病變惡化率及空洞增大率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 MDR-PTB是最為嚴(yán)重的一類結(jié)核病，影像學(xué)表現(xiàn)具有病變分布范圍廣，空洞、肺內(nèi)播散灶及肺毀損發(fā)生率高等特點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核；胸部影像學(xué)特點(diǎn)；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R521.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）04（a）-0116-03

[Abstract] Objective To investigate the chest-imaging characteristics of patients with multidrug resistant pulmonary tuberculosis（MDR-PTB）. Methods 86 patients with MDR-PTB（observation group） and 60 patients（control group） with drug-sensitive tuberculosis were chosen as the research objects，the lesions distribution，morphology and changes of dynamic focal lesions of the patients between the two groups were compared. Results The ratio of the lesions involved in less than or equal to 2 lobes of the observation group were smaller than those of the control group，the ratio of the lesions involved in more than or equal to 3 lobes and the ratio of pulmonary amage were greater than those of the control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）； The rates of cavities and the incidence of pulmonary dissemination of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）；compared with the incidence of pulmonary consolidation，atelectasis，pleural effusion，infiltrative lesions，there were no significant differences between the two groups（P>0.05）；the significant absorption rate and the cavity closure rate of the observation group were lower than those of the control group，while the rate of deterioration of the lesions and the rate of cavity increasing were higher than those of the control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）. Conclusion MDR-PTB is the most serious kind of tuberculosis，the imaging manifestations has the characteristics of lesions of wide distribution，the high rate of cavity，pulmonary disseminated lesions and pulmonary damage etc.

[Key words] Tuberculosis；Drug resistance；Chest-imaging characteristic

耐多藥肺結(jié)核（multidrug resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB）是指結(jié)核病患者排出的結(jié)核桿菌至少對(duì)異煙肼和利福平兩種抗結(jié)核藥物具有耐藥性[1-2]。MDR-PTB由于治療周期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、化療藥物選擇面窄且毒副作用大而成為全球性的公共衛(wèi)生難題。2007～2008年我國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示，痰涂片結(jié)核桿菌檢測(cè)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者中約8.3%為MDR-PTB[3]，因此，我國(guó)屬于肺結(jié)核高耐藥國(guó)家。結(jié)核桿菌的高耐藥率給臨床抗結(jié)核治療及結(jié)核病的防控帶來(lái)很大困難，也是我國(guó)結(jié)核病疫情居高不下的重要原因之一。本研究回顧性分析本院86例MDR-PTB患者和60例不耐藥肺結(jié)核患者的影像學(xué)資料，探討MDR-PTB患者胸部影像學(xué)特點(diǎn)，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年2月～2011年2月在本院就診的MDR-PTB患者86例作為觀察組，所有患者均經(jīng)痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并且經(jīng)藥敏試驗(yàn)證實(shí)為MDR-PTB。其中，男49例，女37例；年齡18～69歲，平均（39.6±10.4）歲；36例為初次治療。選擇同期在本院就診且痰菌陽(yáng)性的非耐多藥肺結(jié)核患者60例作為對(duì)照組，經(jīng)藥敏試驗(yàn)排除MDR-PTB患者，其中，男34例，女26例；年齡20～71歲，平均（41.3±11.7）歲；37例為初次治療。所有患者均排除糖尿病、艾滋病等免疫低下性疾病，均無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑病史。

1.2 影像學(xué)檢查

兩組患者均采用飛利浦VR/S型DR成像系統(tǒng)和GE16排螺旋CT掃描機(jī)行胸部正側(cè)位X線片和CT掃描，并且在抗結(jié)核治療后1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查胸部CT，以動(dòng)態(tài)觀察結(jié)核灶的變化。X線片和CT片分別由3位副主任醫(yī)師獨(dú)立閱片，重點(diǎn)比較肺內(nèi)病灶動(dòng)態(tài)變化情況，如意見(jiàn)不一致，經(jīng)商議后取得一致意見(jiàn)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

病灶范圍變化情況：①顯著吸收，病灶范圍縮小≥1/2；②吸收，病灶范圍縮小<1/2；③不變，病灶范圍無(wú)改變；④惡化，病灶范圍增大或出現(xiàn)肺內(nèi)播散灶。

空洞變化情況：①閉合，空洞完全閉合或阻塞閉合；②縮小，空洞直徑較前減小幅度≥1/2；③不變，空洞直徑縮小或增大幅度不足1/2；④增大，空洞直徑增大幅度≥1/2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病灶分布情況的比較

觀察組病灶累及≤2個(gè)肺葉的比例小于對(duì)照組，累及≥3個(gè)肺葉的比例及合并肺損毀的比例均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

MDR-PTB分為原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥兩種，原發(fā)性耐藥患者感染的結(jié)核桿菌即為耐藥菌，繼發(fā)性耐藥多由于抗結(jié)核的不規(guī)范治療而使結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性，多見(jiàn)于再次治療的患者。自從抗結(jié)核藥物被應(yīng)用于臨床以來(lái)，以化療為主的結(jié)核防控工作取得了很大的進(jìn)展，但是由于治療方案不合理、藥物聯(lián)用不合理、用藥方法不當(dāng)、劑量或療程不足以及對(duì)治療失敗或復(fù)發(fā)的患者處理不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е陆Y(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性[5-6]，MDR-PTB治療難度大，費(fèi)用昂貴，治愈率低[7]，給結(jié)核的防控工作帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

本研究對(duì)比分析了MDR-PTB和非MDR-PTB患者的影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)MDR-PTB患者胸部影像學(xué)具有以下特點(diǎn)：①病情嚴(yán)重，病變分布范圍較廣，一般結(jié)核病變局限于肺尖、后段和下葉的背段，而MDR-PTB常發(fā)生支氣管播散及肺內(nèi)多發(fā)浸潤(rùn)，本研究觀察組病變累及≤2個(gè)肺葉的比例明顯小于對(duì)照組，累及≥3個(gè)肺葉的比例明顯大于對(duì)照組，而合并單側(cè)肺損毀的病例也顯著多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明MDR-PTB胸部影像學(xué)特點(diǎn)多為重癥肺結(jié)核的表現(xiàn)，主要原因在于本組患者抗結(jié)核治療不理想、治療時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致病變反復(fù)浸潤(rùn)和播散，肺組織遭到嚴(yán)重破壞，纖維組織廣泛增生[8]。②以活動(dòng)性病變?yōu)橹?，活?dòng)性肺結(jié)核主要影像學(xué)表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病灶、空洞、播散性病灶等，本研究中觀察組肺內(nèi)空洞的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組以多發(fā)空洞為主，對(duì)照組以單發(fā)空洞為主，董瓊雄等[9-10]的研究結(jié)果也證實(shí)肺內(nèi)空洞是MDR-PTB的主要特點(diǎn)。觀察組肺內(nèi)播散灶多于對(duì)照組（P<0.05），浸潤(rùn)灶稍多于對(duì)照組（P>0.05），盡管后者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也充分表明了MDR-PTB患者以活動(dòng)性病灶為主的影像學(xué)特點(diǎn)。陳展峰等[11]的研究結(jié)果也顯示MDR-PTB患者發(fā)生肺內(nèi)播散、合并空洞、肺不張等并發(fā)癥的概率明顯增加。③臨床治療效果較差，肺結(jié)核病變進(jìn)展主要表現(xiàn)為病變?cè)龆唷⒎秶龃?、空洞增大，空洞壁增厚或出現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺損毀、肺不張等并發(fā)癥，本研究對(duì)兩組患者均采用系統(tǒng)抗結(jié)核治療6個(gè)月，結(jié)果顯示觀察組肺內(nèi)病灶顯著吸收率及空洞閉合率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），而觀察組病變惡化率及空洞增大率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]，表明MDR-PTB臨床療效較差，容易導(dǎo)致病情進(jìn)展或遷延不愈，從而形成難治性肺結(jié)核病[13]。

MDR-PTB是最為嚴(yán)重的一類結(jié)核病，影像學(xué)表現(xiàn)具有病變分布范圍廣、空洞、肺內(nèi)播散灶及肺毀損發(fā)生率高等特點(diǎn)，但在臨床實(shí)踐中要注意與肺結(jié)核初期一過(guò)性進(jìn)展、免疫損害性肺結(jié)核相鑒別。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葉嗣寬，趙攀，楊傳利，等.耐多藥肺結(jié)核早期外科治療的臨床效果分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（7）：685-687.

[2] 陳黎.55例耐多藥肺結(jié)核臨床及胸部影像分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2013，39（1）：24-25.

[3] Zhao Y，Xu S，Wang L，et al.National survey of drug-resistant tuberculosis in China[J].N Eng J Med，2012，366（23）：2161-2170.

[4] 趙勇.利福布汀治療耐多藥肺結(jié)核病的臨床應(yīng)用觀察[J].臨床肺科雜志，2013，18（3）：436-438.

[5] Falzon D，Jaramillo E，Schunemann HJ，et al.WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis：2011 update[J].Eur Respir J，2011，38（3）：516-528.

[6] Gandhi NR，Shah NS，Andrews JR，et al.HIV coinfection in multidrug and extensively drug-resistant tuberculosis results in high early mortality[J].Am J Respir Crit Care Med， 2010，181（1）：80-86.

[7] 高德杰，王束玫，邱麗華.86例耐多藥肺結(jié)核患者胸部影像分析[J].臨床肺科雜志，2013，17（7）：1265-1266.

[8] 蔡清河，林健雄，黃松武，等.含卷曲霉素方案治療耐多藥肺結(jié)核療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，19（9）：1264-1266.

[9] 董瓊雄，蔡少懷，李史來(lái)，等.125例耐多藥肺結(jié)核胸部影像學(xué)分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（3）：459-460.

[10] 張喜云，王璇.156例耐多藥肺結(jié)核臨床分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（6）：954.

[11] 陳展峰，陳海，卓兆平.36例耐多藥肺結(jié)核的胸部X線影像特點(diǎn)觀察[J].中國(guó)防癆雜志，2010，32（12）：837-838.

[12] Lee ES，Park CM，Goo JM，et al.Computed tomography features of extensively drug-resistant pulmonary tuberculosis in non-HIV-infected patients[J].J Comput Assist Tomogr，2010，34（4）：559-563.

[13] 閆學(xué)民，高燁，張芙莉.耐多藥肺結(jié)核肺部影像分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（7）：1597-1598.

（收稿日期：2014-02-11 本文編輯：袁 成）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年2月～2011年2月在本院就診的MDR-PTB患者86例作為觀察組，所有患者均經(jīng)痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并且經(jīng)藥敏試驗(yàn)證實(shí)為MDR-PTB。其中，男49例，女37例；年齡18～69歲，平均（39.6±10.4）歲；36例為初次治療。選擇同期在本院就診且痰菌陽(yáng)性的非耐多藥肺結(jié)核患者60例作為對(duì)照組，經(jīng)藥敏試驗(yàn)排除MDR-PTB患者，其中，男34例，女26例；年齡20～71歲，平均（41.3±11.7）歲；37例為初次治療。所有患者均排除糖尿病、艾滋病等免疫低下性疾病，均無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑病史。

1.2 影像學(xué)檢查

兩組患者均采用飛利浦VR/S型DR成像系統(tǒng)和GE16排螺旋CT掃描機(jī)行胸部正側(cè)位X線片和CT掃描，并且在抗結(jié)核治療后1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查胸部CT，以動(dòng)態(tài)觀察結(jié)核灶的變化。X線片和CT片分別由3位副主任醫(yī)師獨(dú)立閱片，重點(diǎn)比較肺內(nèi)病灶動(dòng)態(tài)變化情況，如意見(jiàn)不一致，經(jīng)商議后取得一致意見(jiàn)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

病灶范圍變化情況：①顯著吸收，病灶范圍縮小≥1/2；②吸收，病灶范圍縮小<1/2；③不變，病灶范圍無(wú)改變；④惡化，病灶范圍增大或出現(xiàn)肺內(nèi)播散灶。

空洞變化情況：①閉合，空洞完全閉合或阻塞閉合；②縮小，空洞直徑較前減小幅度≥1/2；③不變，空洞直徑縮小或增大幅度不足1/2；④增大，空洞直徑增大幅度≥1/2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病灶分布情況的比較

觀察組病灶累及≤2個(gè)肺葉的比例小于對(duì)照組，累及≥3個(gè)肺葉的比例及合并肺損毀的比例均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

MDR-PTB分為原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥兩種，原發(fā)性耐藥患者感染的結(jié)核桿菌即為耐藥菌，繼發(fā)性耐藥多由于抗結(jié)核的不規(guī)范治療而使結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性，多見(jiàn)于再次治療的患者。自從抗結(jié)核藥物被應(yīng)用于臨床以來(lái)，以化療為主的結(jié)核防控工作取得了很大的進(jìn)展，但是由于治療方案不合理、藥物聯(lián)用不合理、用藥方法不當(dāng)、劑量或療程不足以及對(duì)治療失敗或復(fù)發(fā)的患者處理不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е陆Y(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性[5-6]，MDR-PTB治療難度大，費(fèi)用昂貴，治愈率低[7]，給結(jié)核的防控工作帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

本研究對(duì)比分析了MDR-PTB和非MDR-PTB患者的影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)MDR-PTB患者胸部影像學(xué)具有以下特點(diǎn)：①病情嚴(yán)重，病變分布范圍較廣，一般結(jié)核病變局限于肺尖、后段和下葉的背段，而MDR-PTB常發(fā)生支氣管播散及肺內(nèi)多發(fā)浸潤(rùn)，本研究觀察組病變累及≤2個(gè)肺葉的比例明顯小于對(duì)照組，累及≥3個(gè)肺葉的比例明顯大于對(duì)照組，而合并單側(cè)肺損毀的病例也顯著多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明MDR-PTB胸部影像學(xué)特點(diǎn)多為重癥肺結(jié)核的表現(xiàn)，主要原因在于本組患者抗結(jié)核治療不理想、治療時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致病變反復(fù)浸潤(rùn)和播散，肺組織遭到嚴(yán)重破壞，纖維組織廣泛增生[8]。②以活動(dòng)性病變?yōu)橹鳎顒?dòng)性肺結(jié)核主要影像學(xué)表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病灶、空洞、播散性病灶等，本研究中觀察組肺內(nèi)空洞的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組以多發(fā)空洞為主，對(duì)照組以單發(fā)空洞為主，董瓊雄等[9-10]的研究結(jié)果也證實(shí)肺內(nèi)空洞是MDR-PTB的主要特點(diǎn)。觀察組肺內(nèi)播散灶多于對(duì)照組（P<0.05），浸潤(rùn)灶稍多于對(duì)照組（P>0.05），盡管后者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也充分表明了MDR-PTB患者以活動(dòng)性病灶為主的影像學(xué)特點(diǎn)。陳展峰等[11]的研究結(jié)果也顯示MDR-PTB患者發(fā)生肺內(nèi)播散、合并空洞、肺不張等并發(fā)癥的概率明顯增加。③臨床治療效果較差，肺結(jié)核病變進(jìn)展主要表現(xiàn)為病變?cè)龆?、范圍增大、空洞增大，空洞壁增厚或出現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺損毀、肺不張等并發(fā)癥，本研究對(duì)兩組患者均采用系統(tǒng)抗結(jié)核治療6個(gè)月，結(jié)果顯示觀察組肺內(nèi)病灶顯著吸收率及空洞閉合率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），而觀察組病變惡化率及空洞增大率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]，表明MDR-PTB臨床療效較差，容易導(dǎo)致病情進(jìn)展或遷延不愈，從而形成難治性肺結(jié)核病[13]。

MDR-PTB是最為嚴(yán)重的一類結(jié)核病，影像學(xué)表現(xiàn)具有病變分布范圍廣、空洞、肺內(nèi)播散灶及肺毀損發(fā)生率高等特點(diǎn)，但在臨床實(shí)踐中要注意與肺結(jié)核初期一過(guò)性進(jìn)展、免疫損害性肺結(jié)核相鑒別。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葉嗣寬，趙攀，楊傳利，等.耐多藥肺結(jié)核早期外科治療的臨床效果分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（7）：685-687.

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[5] Falzon D，Jaramillo E，Schunemann HJ，et al.WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis：2011 update[J].Eur Respir J，2011，38（3）：516-528.

[6] Gandhi NR，Shah NS，Andrews JR，et al.HIV coinfection in multidrug and extensively drug-resistant tuberculosis results in high early mortality[J].Am J Respir Crit Care Med， 2010，181（1）：80-86.

[7] 高德杰，王束玫，邱麗華.86例耐多藥肺結(jié)核患者胸部影像分析[J].臨床肺科雜志，2013，17（7）：1265-1266.

[8] 蔡清河，林健雄，黃松武，等.含卷曲霉素方案治療耐多藥肺結(jié)核療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，19（9）：1264-1266.

[9] 董瓊雄，蔡少懷，李史來(lái)，等.125例耐多藥肺結(jié)核胸部影像學(xué)分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（3）：459-460.

[10] 張喜云，王璇.156例耐多藥肺結(jié)核臨床分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（6）：954.

[11] 陳展峰，陳海，卓兆平.36例耐多藥肺結(jié)核的胸部X線影像特點(diǎn)觀察[J].中國(guó)防癆雜志，2010，32（12）：837-838.

[12] Lee ES，Park CM，Goo JM，et al.Computed tomography features of extensively drug-resistant pulmonary tuberculosis in non-HIV-infected patients[J].J Comput Assist Tomogr，2010，34（4）：559-563.

[13] 閆學(xué)民，高燁，張芙莉.耐多藥肺結(jié)核肺部影像分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（7）：1597-1598.

（收稿日期：2014-02-11 本文編輯：袁 成）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年2月～2011年2月在本院就診的MDR-PTB患者86例作為觀察組，所有患者均經(jīng)痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并且經(jīng)藥敏試驗(yàn)證實(shí)為MDR-PTB。其中，男49例，女37例；年齡18～69歲，平均（39.6±10.4）歲；36例為初次治療。選擇同期在本院就診且痰菌陽(yáng)性的非耐多藥肺結(jié)核患者60例作為對(duì)照組，經(jīng)藥敏試驗(yàn)排除MDR-PTB患者，其中，男34例，女26例；年齡20～71歲，平均（41.3±11.7）歲；37例為初次治療。所有患者均排除糖尿病、艾滋病等免疫低下性疾病，均無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑病史。

1.2 影像學(xué)檢查

兩組患者均采用飛利浦VR/S型DR成像系統(tǒng)和GE16排螺旋CT掃描機(jī)行胸部正側(cè)位X線片和CT掃描，并且在抗結(jié)核治療后1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查胸部CT，以動(dòng)態(tài)觀察結(jié)核灶的變化。X線片和CT片分別由3位副主任醫(yī)師獨(dú)立閱片，重點(diǎn)比較肺內(nèi)病灶動(dòng)態(tài)變化情況，如意見(jiàn)不一致，經(jīng)商議后取得一致意見(jiàn)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

病灶范圍變化情況：①顯著吸收，病灶范圍縮小≥1/2；②吸收，病灶范圍縮小<1/2；③不變，病灶范圍無(wú)改變；④惡化，病灶范圍增大或出現(xiàn)肺內(nèi)播散灶。

空洞變化情況：①閉合，空洞完全閉合或阻塞閉合；②縮小，空洞直徑較前減小幅度≥1/2；③不變，空洞直徑縮小或增大幅度不足1/2；④增大，空洞直徑增大幅度≥1/2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病灶分布情況的比較

觀察組病灶累及≤2個(gè)肺葉的比例小于對(duì)照組，累及≥3個(gè)肺葉的比例及合并肺損毀的比例均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

MDR-PTB分為原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥兩種，原發(fā)性耐藥患者感染的結(jié)核桿菌即為耐藥菌，繼發(fā)性耐藥多由于抗結(jié)核的不規(guī)范治療而使結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性，多見(jiàn)于再次治療的患者。自從抗結(jié)核藥物被應(yīng)用于臨床以來(lái)，以化療為主的結(jié)核防控工作取得了很大的進(jìn)展，但是由于治療方案不合理、藥物聯(lián)用不合理、用藥方法不當(dāng)、劑量或療程不足以及對(duì)治療失敗或復(fù)發(fā)的患者處理不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е陆Y(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性[5-6]，MDR-PTB治療難度大，費(fèi)用昂貴，治愈率低[7]，給結(jié)核的防控工作帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

本研究對(duì)比分析了MDR-PTB和非MDR-PTB患者的影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)MDR-PTB患者胸部影像學(xué)具有以下特點(diǎn)：①病情嚴(yán)重，病變分布范圍較廣，一般結(jié)核病變局限于肺尖、后段和下葉的背段，而MDR-PTB常發(fā)生支氣管播散及肺內(nèi)多發(fā)浸潤(rùn)，本研究觀察組病變累及≤2個(gè)肺葉的比例明顯小于對(duì)照組，累及≥3個(gè)肺葉的比例明顯大于對(duì)照組，而合并單側(cè)肺損毀的病例也顯著多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明MDR-PTB胸部影像學(xué)特點(diǎn)多為重癥肺結(jié)核的表現(xiàn)，主要原因在于本組患者抗結(jié)核治療不理想、治療時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致病變反復(fù)浸潤(rùn)和播散，肺組織遭到嚴(yán)重破壞，纖維組織廣泛增生[8]。②以活動(dòng)性病變?yōu)橹鳎顒?dòng)性肺結(jié)核主要影像學(xué)表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病灶、空洞、播散性病灶等，本研究中觀察組肺內(nèi)空洞的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組以多發(fā)空洞為主，對(duì)照組以單發(fā)空洞為主，董瓊雄等[9-10]的研究結(jié)果也證實(shí)肺內(nèi)空洞是MDR-PTB的主要特點(diǎn)。觀察組肺內(nèi)播散灶多于對(duì)照組（P<0.05），浸潤(rùn)灶稍多于對(duì)照組（P>0.05），盡管后者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也充分表明了MDR-PTB患者以活動(dòng)性病灶為主的影像學(xué)特點(diǎn)。陳展峰等[11]的研究結(jié)果也顯示MDR-PTB患者發(fā)生肺內(nèi)播散、合并空洞、肺不張等并發(fā)癥的概率明顯增加。③臨床治療效果較差，肺結(jié)核病變進(jìn)展主要表現(xiàn)為病變?cè)龆?、范圍增大、空洞增大，空洞壁增厚或出現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺損毀、肺不張等并發(fā)癥，本研究對(duì)兩組患者均采用系統(tǒng)抗結(jié)核治療6個(gè)月，結(jié)果顯示觀察組肺內(nèi)病灶顯著吸收率及空洞閉合率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），而觀察組病變惡化率及空洞增大率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]，表明MDR-PTB臨床療效較差，容易導(dǎo)致病情進(jìn)展或遷延不愈，從而形成難治性肺結(jié)核病[13]。

MDR-PTB是最為嚴(yán)重的一類結(jié)核病，影像學(xué)表現(xiàn)具有病變分布范圍廣、空洞、肺內(nèi)播散灶及肺毀損發(fā)生率高等特點(diǎn)，但在臨床實(shí)踐中要注意與肺結(jié)核初期一過(guò)性進(jìn)展、免疫損害性肺結(jié)核相鑒別。

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（收稿日期：2014-02-11 本文編輯：袁 成）