張崢，高嵩芹，王馨，毛燕君

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球擴式主動脈瓣支架治療嚴重主動脈瓣狹窄的手術(shù)配合

張崢，高嵩芹，王馨，毛燕君

目的探討球擴式主動脈瓣支架經(jīng)導(dǎo)管治療主動脈瓣狹窄的手術(shù)配合方法。方法對9例嚴重退行性主動脈瓣狹窄患者行經(jīng)導(dǎo)管介入手術(shù)治療，積極術(shù)前準備，充分的心理護理，術(shù)中密切觀察生命體征，積極配合手術(shù)。結(jié)果9例手術(shù)均順利完成，患者術(shù)后生存良好，無護理相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論介入手術(shù)室護士正確掌握經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換術(shù)的手術(shù)配合方法，術(shù)前做好患者的心理護理以及各項術(shù)前準備，術(shù)中與醫(yī)師密切配合，是手術(shù)成功的保證。

主動脈瓣；狹窄；經(jīng)導(dǎo)管；手術(shù)配合

退行性主動脈瓣狹窄傳統(tǒng)外科主動脈瓣置換術(shù)是有效的治療手段。但有近1/3的患者因為高齡以及多種合并癥等原因無法耐受外科開胸手術(shù)［1］。自從Cribier等于2002年實施了第1例人體經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣瓣膜置換術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）以來，TAVI技術(shù)迅速發(fā)展并很快廣泛應(yīng)用于臨床［2］。我院于2011年5月在國內(nèi)率先開展了使用Edwards球囊擴張式支架TAVI術(shù)，至2013年6月共完成9例，均取得手術(shù)成功，術(shù)后近期中期的隨訪結(jié)果滿意［3］。現(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料

本組TAVI術(shù)9例，男8例、女1例，平均年齡（69±5）歲。其中高血壓病7例、心功能不全5例、植入心臟永久性起搏器2例、冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)2例。

1.2 TAVI手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前評估術(shù)前經(jīng)胸超聲評估左心室射血分數(shù)，經(jīng)食管超聲（TEE）評估主動脈瓣瓣環(huán)直徑、瓣膜功能、大小、鈣化程度等情況。全主動脈CTA評估主動脈鈣化程度、雙側(cè)髂-股動脈直徑等情況。術(shù)前主動脈瓣瓣口面積為（0.81±0.75）cm2，左室射血分數(shù)（48±6）%。

1.2.2 手術(shù)過程穿刺左側(cè)股靜脈，置入7 F鞘管，經(jīng)鞘管送入臨時起搏器電極至右心室。穿刺左側(cè)股動脈置入7 F鞘管，經(jīng)鞘管送入豬尾巴導(dǎo)管至主動脈瓣上。解剖右側(cè)股動脈，置入7 F鞘管，經(jīng)鞘管送入超硬導(dǎo)絲至左心室，沿加硬導(dǎo)絲送20 mm× 30 mm球囊預(yù)擴張狹窄的主動脈瓣。退出球囊，沿右側(cè)股動脈內(nèi)超硬導(dǎo)絲送入輸送SAPIEN—Edward支架型生物瓣系統(tǒng)，將支架瓣膜推送并精確定位至主動脈瓣瓣環(huán)部位，準確定位后人工起搏心率至200次/min，待收縮壓降至60 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）左右，脈壓差小于10 mmHg后，充分擴張球囊，釋放瓣膜支架。支架釋放后回縮球囊，關(guān)閉起搏器，恢復(fù)自主心率。退出輸送系統(tǒng)。豬尾巴導(dǎo)管行人工主動脈瓣上造影觀察支架瓣膜位置、形態(tài)、TEE及造影顯示主動脈瓣位置正確、無明顯返流。1.3結(jié)果

9例患者均成功完成TAVI手術(shù)，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，均在術(shù)后5～7 d康復(fù)出院。術(shù)后9例患者均生存良好，術(shù)后胸悶、心絞痛癥狀明顯改善，活動能力增強，最長隨訪時間為26個月。術(shù)后6個月復(fù)查，主動脈瓣口面積為（1.71±0.56）cm2，左室射血分數(shù)（61±5）%，均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。

2 護理配合

2.1 術(shù)前護理配合

2.1.1 術(shù)前訪視由擔(dān)任本次手術(shù)配合的介入手術(shù)室介入護士術(shù)前對患者進行訪視，并用圖片和視頻形式介紹手術(shù)的過程，與患者交談了解其心理狀況，給予心理護理，消除患者及其家屬對手術(shù)的焦慮與恐懼，使患者對手術(shù)充滿信心。

2.1.2 術(shù)前儀器設(shè)備準備手術(shù)安排在雜交手術(shù)室，手術(shù)間內(nèi)的中心供氧、吸引器、麻醉機、除顫儀、TEE、心電監(jiān)護儀、體外循環(huán)系統(tǒng)等設(shè)備保持功能正常，同時配有大型DSA機、PACS圖像傳輸系統(tǒng)。

2.1.3 介入耗材與藥品準備介入耗材包括臨時起搏電極導(dǎo)管、7 F動脈鞘3個、18 F動脈鞘管、0.035英寸直頭導(dǎo)絲2支、6 F豬尾導(dǎo)管2支、6 F右冠造影導(dǎo)管1支、Amplatz 0.035英寸×260 mm超硬導(dǎo)絲1支、Edwards球擴式支架瓣膜1個、SAPIEN XT Transcatheter Heart Valve輸送系統(tǒng)、Proglide縫合器。藥品有肝素2支、非離子對比劑100m l，以及備好搶救藥品：阿拉明、阿托品、硝酸甘油、魚精蛋白注射液、地塞米松等。

2.1.4 人員準備介入手術(shù)室不僅需配有心臟內(nèi)科醫(yī)師、麻醉師、麻醉護士、器械護士、巡回護士、影像技術(shù)人員，還需要心胸外科醫(yī)師、體外循環(huán)灌注師的配合。

2.2 術(shù)中護理配合

2.2.1 X線防護采用0.5鉛當(dāng)量的防護用品，盡可能降低患者X線照射劑量，同時遮蓋區(qū)域不影響手術(shù)中X線透視的視野區(qū)域。

2.2.2 麻醉配合麻醉護士協(xié)助麻醉醫(yī)師進行全身麻醉誘導(dǎo)和氣管插管，在困難插管的情況下，做好纖維支氣管鏡的傳遞和吸引工作，留置導(dǎo)尿管，密切觀察輸液、尿量情況和注意患者雙下肢皮溫，足背動脈的搏動情況。

2.2.3 ACT（活化凝血時間）監(jiān)測麻醉護士根據(jù)ACT的結(jié)果合理使用肝素，維持ACT在250～350 s，以防止過度抗凝或血栓形成同時及時向手術(shù)醫(yī)生匯報肝素使用情況。

2.2.4 支架瓣膜的裝配器械護士應(yīng)充分了解手術(shù)步驟，對手術(shù)過程要做到思維與術(shù)者操作同步或超前，進行主動脈造影球囊擴張時開始準備瓣膜，取出相應(yīng)的支架瓣膜，放在事先準備好的肝素水中進行沖洗，次數(shù)為60次，將支架瓣膜固定于壓制器上，再將輸送裝置上的球囊部分穿過支架瓣膜中央，使球囊預(yù)載支架部分與支架瓣膜準確對位，術(shù)者核對瓣膜方向無誤后，推動壓制器的操縱桿，逐步將支架瓣膜的直徑縮短，最后支架瓣膜緊貼輸送裝置上端的球囊上，支架瓣膜準備完畢，傳遞手術(shù)醫(yī)生進行瓣膜植入。

2.2.5 臨時起搏配合巡回護士檢查臨時起搏器的各項參數(shù)及調(diào)節(jié)開關(guān)反應(yīng)是否靈敏，電池電量是否充足，起搏功能是否正常。術(shù)中根據(jù)醫(yī)師指令開始或者停止起搏，起搏后密切觀察血壓、心率、心律及氧飽和度變化。快速心室起搏的目的在于使左室收縮幅度變小，跨瓣血流減少，血流速度減慢，可以避免球囊擴張釋放支架時滑動，有利于支架的精確釋放。

2.3 術(shù)后護理配合

2.3.1 傷口護理9例患者均術(shù)中留有3處穿刺傷口，左側(cè)股動脈、股靜脈在依次拔除鞘管及臨時起搏電極后，護理人員及時用無菌紗布覆蓋并按壓穿刺點10～20 min，確保穿刺部位無出血。傷口包扎完畢后密切觀察患者的下肢足背動脈搏動及血氧飽和度情況，并做好記錄。

2.3.2 麻醉復(fù)蘇

2.3.2.1 安全管理：協(xié)助醫(yī)師、工勤人員搬運患者至蘇醒室，麻醉護士協(xié)助麻醉醫(yī)生進行蘇醒，在復(fù)蘇期間：①密切觀察患者的意識、活動、呼吸、循環(huán)、皮膚色澤及下肢足背動脈搏動情況并準確記錄，注意觀察保持病人呼吸道通暢，及時清除呼吸道分必物，防止嘔吐物誤吸；②麻醉清醒前期患者常有躁動，警惕患者墜床，適當(dāng)加以約束或護欄保護，嚴防導(dǎo)管滑脫及敷料被拉扯等情況。

2.3.2.2 出室評估：由麻醉醫(yī)師對患者蘇醒程度作總的評價，蘇醒程度可根據(jù)：①清醒程度；②呼吸道通暢程度；③肢體活動程度等方面評價；凡Steward蘇醒評分≥9分，病情穩(wěn)定后護送患者回病房［4］。

3 討論

我院在國內(nèi)首次開展了運用球擴式主動脈瓣支架經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)，與傳統(tǒng)外科開胸瓣膜置換術(shù)相比，TAVI術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，感染機會小，患者恢復(fù)快，術(shù)后切口疼痛較輕，住院時間縮短［5-7］。由于經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換術(shù)在國內(nèi)處于首次開展階段，相關(guān)經(jīng)驗缺乏，如果術(shù)者能得到較好的配合可以節(jié)省手術(shù)時間，減少相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及耗材的損耗，因此介入手術(shù)室護士、心臟內(nèi)外科團隊的配合顯得十分重要。

3.1 護士良好的配合

雜交手術(shù)前充分準備是手術(shù)順利進行的重要保證，巡回護士應(yīng)非常熟練臨時起搏器的調(diào)節(jié)測試以及在放置腔內(nèi)移植物時配合醫(yī)師進行右室快速起搏，能快速達到目標血壓和恢復(fù)正常血壓，每次手術(shù)完畢，認真做好使用登記，手術(shù)中及時關(guān)注手術(shù)進展，并提供臺上所需物品。

3.2 TAVI手術(shù)團隊的配合

TAVI術(shù)是一項復(fù)雜的手術(shù)，涉及多科室和學(xué)科，需要手術(shù)團隊密切配合才能順利完成。因此整個手術(shù)過程中密切合作，分工協(xié)作，發(fā)現(xiàn)情況及時處理，才能使患者順利完成手術(shù)。

3.3 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)

本手術(shù)作為國內(nèi)一項新的技術(shù)，手術(shù)例數(shù)還不是很多，能熟練配合手術(shù)的護士也寥寥無幾，因此介入手術(shù)室配合手術(shù)的護士應(yīng)加強學(xué)習(xí)，術(shù)前充分了解手術(shù)的過程和術(shù)中需要配合的要點。做到與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心臟外科醫(yī)師、體外循環(huán)灌注師進行術(shù)前討論，做好術(shù)前評估，了解其對手術(shù)的特殊要求、特殊耗材的準備，觀看手術(shù)視頻，術(shù)后巡回護士和器械護士將本次手術(shù)過程的配合要點進行總結(jié)，初步摸索出一套介入手術(shù)的配合方法，但還需要在實踐中不斷總結(jié)與完善，不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)，為患者提供更好的介入護理。

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Nursing cooperation for patients w ith severe aortic stenosis receiving transcatheter aor tic valve replacement using balloon-expandable aortic valve stent

ZHANG Zheng，GAO Song-qin，WANG Xin， MAO Yan-jun.Department of Radiology，Affiliated Changhai Hospital，the Second Military Medical University，Shanghai200433，China

MAO Yan-jun，E-mail:maoyanjun2009dsa@163.com

ObjectiveTo discuss the nursing cooperation for patientswith severe aortic stenosiswho are receiving transcatheter aortic valve replacement using balloon-expandable aortic valve stent.M ethods Percutaneous interventional transcatheter aortic valve replacement was employed in 9 patients with severe aortic stenosis.Active preoperative preparation，sufficient psychological care，close observation of vital signs and effective surgery cooperation during the operation were carried out.The clinical results were analyzed.Results Successful operation was accomplished in all the nine patients.After the surgery，all patientswere in good condition，and no nursing-related complications occurred.Conclusion Correct understanding of the cooperation with the procedure of transcatheter aortic valve replacementusing balloon-expandable aortic valve stent，excellent preoperative psychological care and active preoperative preparation，etc.are the most important things to ensure a successful surgery.（JIntervent Radiol，2014，23：926-928）

aortic valve；stenosis；transcatheter procedure；surgery cooperation

R542.52

A

1008-794X（2014）-10-0926-04

2013-12-06）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.022

200433上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科（張崢），護理部（高嵩芹、王馨、毛燕君）

毛燕君E-mail：maoyanjun2009dsa@163.com