朱應(yīng)合，遠(yuǎn)博，薛忠，朱俊，柳詠，耿輝，黃海

·臨床研究Clinical research·

經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流治療急性重癥膽囊炎15例

朱應(yīng)合，遠(yuǎn)博，薛忠，朱俊，柳詠，耿輝，黃海

目的評價(jià)在DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGCD）治療老年性急性膽囊炎或合并重癥疾病患者的療效及應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析常州中醫(yī)院近3年來通過PTGCD治療的15例老年急性膽囊炎合并重癥疾病患者的臨床資料，探討其療效。結(jié)果15例患者均一次性置管成功，在1～3 d內(nèi)腹痛癥狀緩解，腹部體征減輕或消失，1～2周復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞下降至正常范圍，部分患者完全痊愈，部分患者好轉(zhuǎn)后行二期外科手術(shù)。隨訪除1例于2周拔管后出現(xiàn)膽漏癥狀外，其余均未見異常并發(fā)癥。結(jié)論對于老年或合并重癥疾病的急性膽囊炎且暫無手術(shù)條件的患者，PTGCD能明顯緩解癥狀，是一種較好的治療方案。

急性膽囊炎；膽囊穿刺術(shù)；治療

急性膽囊炎是普通外科常見急腹癥之一，因其出現(xiàn)的劇烈膽絞痛、發(fā)熱及黃疸表現(xiàn)，常需急癥手術(shù)治療，目前主要的治療方法是開腹或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)［1］。但對老年患者或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如高血壓、肺心病、糖尿病、心臟病等的重癥患者，急癥手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutanous transhepatic gallbladder cathetering drainage，PTGCD）作為一種急性期的姑息性治療方法能迅速改善患者臨床癥狀，降低急性期病死率，從而獲得擇期手術(shù)機(jī)會(huì)，對于部分非結(jié)石性急性膽囊炎患者能夠達(dá)到治愈目的［2］。本文分析和總結(jié)了我院近3年來對不宜急癥手術(shù)的急性重癥膽囊炎患者行PTGCD治療的臨床資料，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

15例急性膽囊炎患者中，男9例，女6例，年齡59～85歲，平均（71±10）歲。其臨床癥狀均為急性發(fā)作右上腹痛或劍突下脹痛不適，部分患者有發(fā)熱及黃疸。體格檢查見右上腹壓痛、反跳痛明顯，Murphy征陽性。術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲（彩超）、CT或MRCP檢查，證實(shí)有膽囊腫大，膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚，其中5例患者合并膽總管結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC計(jì)數(shù)升高者13例，最高24×109/L，肝功能檢查：AKP、γ-GT升高者10例，總膽紅素升高者5例。該組患者合并2型糖尿病10例，合并高血壓病12例，合并冠心病6例，合并慢性阻塞性肺疾病2例。5例發(fā)病已超過48 h，經(jīng)消炎、解痙治療臨床無緩解。臨床判斷患者年齡大，或者合并多種基礎(chǔ)病變，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，故采用PTGCD。

1.2 方法

所有患者均在DSA引導(dǎo)下行PTGCD。患者平臥在DSA檢查床上，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧。穿刺點(diǎn)多選擇右腋前線第8、9肋間，用利多卡因穿刺點(diǎn)局部麻醉，用尖刀切開2～3mm小口，用18號PTCD穿刺針沿著事先確定的深度和方向進(jìn)針，估計(jì)到位后，拔除針芯，緩慢退針，見膽汁流出后，用注射器抽出少部分膽汁進(jìn)一步確認(rèn)，觀察膽汁性狀。經(jīng)穿刺針注入部分對比劑（碘海醇），觀察膽囊的形狀和范圍。經(jīng)穿刺針引入導(dǎo)絲，并在膽囊內(nèi)成袢，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入豬尾巴引流管于膽囊內(nèi)，判斷位置合適后，抽緊內(nèi)固定線，最后皮膚縫合固定并包扎，留取10 ml膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，抽出大部分膽汁，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗膽囊，接引流袋?；颊叻挡》亢罄^續(xù)予以消炎、補(bǔ)液治療，定期用甲硝唑溶液（100 ml甲硝唑加入0.9%氯化鈉溶液適量）膽囊沖洗，2～3次/周，持續(xù)1～2周。并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

2 結(jié)果

該組患者均一次穿刺成功，并置入膽道外引流管，術(shù)后保持引流通暢，引流膽汁從墨綠色或渾濁開始逐漸清亮。2周后11例行引流管造影顯示膽囊明顯縮小，膽囊管通暢，肝內(nèi)膽管及膽總管顯影，4例因未行造影復(fù)查。所有患者在穿刺1～3 d內(nèi)腹痛緩解，術(shù)后2周經(jīng)復(fù)查血常規(guī)顯示恢復(fù)正常，復(fù)查腹部彩超或CT顯示膽囊大小恢復(fù)正常。膽汁細(xì)菌培養(yǎng)6例顯示有大腸埃希菌生長，9例未見細(xì)菌生長。術(shù)后常規(guī)3～4周拔除引流管。1例于引流2周拔管后出現(xiàn)右上腹壓痛反跳痛等腹膜刺激癥狀，CT檢查顯示膽囊周圍包裹性積液，考慮為膽汁漏引起，遂行CT定位下經(jīng)皮穿刺腹腔引流術(shù)，2周后痊愈。余未見不良反應(yīng)。隨訪中該組5例合并膽總管結(jié)石的患者中，有2例在PTGCD治療后4周再次返院行“膽囊切除、膽總管切開探查取石和T管引流術(shù)”，3例行“ERCP檢查并乳頭切開取石”治療。3例合并膽囊較大結(jié)石患者出院后行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。全部電話隨訪，其余病例引流后造影顯示膽囊管變通暢，膽囊內(nèi)無結(jié)石影，或未再有膽囊炎癥狀復(fù)發(fā)。

3 討論

急性膽囊炎是老年患者急腹癥的常見疾病，約80%由膽囊結(jié)石的梗阻引起，開腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是目前主要治療方法［1］。但老年患者或合并其他基礎(chǔ)疾病的重癥患者，急癥手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高［2］。然而一旦膽囊梗阻解除，膽囊內(nèi)容物得以排出，膽囊內(nèi)壓力降低，膽囊的急性炎性反應(yīng)便會(huì)好轉(zhuǎn)，而PTGCD是一種以微創(chuàng)的方式使膽囊內(nèi)容物排出的方法，可迅速降低膽囊壓力，有效控制病情。

PTGCD有以下優(yōu)點(diǎn)：①解除膽囊梗阻，緩解膽囊炎性反應(yīng)。穿刺置管后，感染膽汁引流出體外，中毒癥狀和疼痛隨即緩解，可防止膽囊壞疽、穿孔。②只需局麻，操作方便，創(chuàng)傷小，其并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后病死率低。③使急性重癥膽囊炎患者獲得擇期手術(shù)的機(jī)會(huì)，部分患者引流后可獲得治愈。④引流出膽汁作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，可針對性應(yīng)用敏感抗菌藥物。本組15例均在PTGCD術(shù)后右上腹痛癥狀緩解，體溫降至正常，血常規(guī)恢復(fù)至正常范圍，表明該療法效果確切，安全性高，適用于老年急性膽囊炎和伴有其他疾病的重癥膽囊炎患者的治療。

膽囊穿刺有經(jīng)腹和經(jīng)肝2種途徑，由于膽囊擴(kuò)張和收縮度大，且不易與腹壁間形成竇道，拔管后易引起膽汁外漏性腹膜炎，故膽囊穿刺通常采用經(jīng)皮經(jīng)肝途徑，穿刺路徑多需通過膽囊與肝面附著區(qū)，以防膽漏的發(fā)生。PTGCD可在超聲、CT或DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，早期報(bào)道經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)多在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，近年來在CT及DSA引導(dǎo)下進(jìn)行此項(xiàng)技術(shù)的報(bào)道逐漸增多［3-7］。以DSA引導(dǎo)下穿刺更具優(yōu)勢，DSA引導(dǎo)具有操作簡單、實(shí)時(shí)引導(dǎo)且能進(jìn)行膽囊造影觀察，使置管操作過程一目了然，避免了盲目操作引起的并發(fā)癥，還可較方便的調(diào)整引流管位置，有效防止膽漏和脫管。DSA下操作時(shí)選擇腋前線第8、9肋間隙穿刺膽囊較容易，且不經(jīng)過肝內(nèi)血管系統(tǒng)，穿刺針尖指向T12椎體或T12～L1椎間隙，穿刺目標(biāo)為膽囊體上部或膽囊頸部。術(shù)后定期沖洗是治療和預(yù)防導(dǎo)管堵塞的重要方法，引流管建議放置4～6周后再拔管。

PTGBD術(shù)不僅能夠有效控制炎性反應(yīng)、改善癥狀，部分患者如單純性膽囊炎或合并較小和泥沙樣結(jié)石患者大多可以通過沖洗引流而得到痊愈，而部分患者并不能達(dá)到根治的目的，如合并膽總管結(jié)石或較大膽囊結(jié)石并不能通過引流排出，仍需要二期手術(shù)或其他治療［6-7］。本組中5例合并膽總管結(jié)石者在癥狀好轉(zhuǎn)后選擇再次手術(shù)治療或內(nèi)鏡下取石術(shù)，3例合并較大膽囊結(jié)石患者，出院后仍擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。而7例單純性膽囊炎或合并較小和泥沙樣結(jié)石者通過引流后痊愈，癥狀未再復(fù)發(fā)。

綜上所述，PTGBD對于老年患者或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者是一項(xiàng)比較實(shí)用的技術(shù)，能夠迅速改善患者的臨床癥狀，降低病死率，同時(shí)為二期外科手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，值得臨床推廣。

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Percutaneous transhepatic gallbladder catheter drainage for the treatment of acute severe cholecystitis：initial experience in 15 patients

ZHU Ying-he，YUAN Bo，XUE Zhong，ZHU Jun，LIU Yong，GENG Hui，HUANG Hai.Department of Tumor Intervention，Affiliated Changzhou Hospital，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine and Pharmacology，Changzhou，Jiangsu Province 213000，China

XUEZhong，E-mail:xuezhong797@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of DSA-guided percutaneous transhepatic gallbladder catheter drainage（PTGCD）in treating aged patientswith acute cholecystitis complicated by severe diseases.M ethods The clinical data of 15 aged patients with acute cholecystitis or complicated by severe diseases，who were encountered at authors’hospital in the past three years and were treated with PTGCD，were retrospectively analyzed.The clinical resultswere discussed.Results PTGCD was successfully accomplished with single procedure in all 15 patients.Abdom inal pain was relieved within one to three days，and the abdominal symptoms and signs subsided or disappeared.Reexamination of routine blood test showed that the white blood cell count decreased to normal range in 1-2 weeks，and complete cure was achieved in some patients.Secondary surgery was carried out in some patients after the clinical condition was improved.During the follow-up period no complications occurred in all patients except one who developed biliary leakage after the catheter was retrieved two weeks after the treatment.Conclusion For the treatment of complicated acute cholecystitis in aged patientswho are not suitable to receive surgery，DSA-guided percutaneous transhepatic gallbladder catheter drainage is an ideal therapeutic means as it can significantly relieve clinical symptoms（J Intervent Radiol，2014，23：919-922）

acute cholecystitis；gallbladder puncture；therapy

R657.41

B

1008-794X（2014）-10-0919-04

2014-01-18）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.020

213003江蘇常州南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州中醫(yī)院腫瘤介入科（朱應(yīng)合、薛忠、朱?。?，肝膽外科（遠(yuǎn)博、柳詠、耿輝、黃海）

薛忠E-mail：xuezhong797@126.com