吳澤濤，李煥祥，呂峰泉，劉武軍，馬彥壽，廖正銀

·臨床研究Clinical research·

可控彎針經(jīng)皮穿刺腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療上腹部癌痛18例

吳澤濤，李煥祥，呂峰泉，劉武軍，馬彥壽，廖正銀

目的評價CT引導(dǎo)下22 G直針配以25 G可控彎針經(jīng)皮穿刺腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)（NCPB）治療上腹部頑固性癌痛的療效和安全性。方法回顧性分析了18例中、晚期惡性腫瘤患者，經(jīng)三階梯鎮(zhèn)痛治療無效仍有頑固性上腹部疼痛，在CT引導(dǎo)下25 G可控彎針經(jīng)皮穿刺無水乙醇?xì)p腹腔神經(jīng)叢。觀察并隨訪術(shù)前，術(shù)后第2周，術(shù)后1、2、3、6個月對照WHO疼痛緩解程度標(biāo)準(zhǔn)對患者疼痛進行評估。結(jié)果本組18例患者行CT引導(dǎo)下穿刺成功率100%。近期療效（＜2周）的有效率為88.8%，完全緩解率為38.8%；遠(yuǎn)期療效（＞3個月）的有效率為50%，完全緩解率為20%。無一例術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)是一種簡便、安全、有效的治療頑固性上腹部癌痛的方法。

腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)；癌性疼痛；無水乙醇；計算機體層攝影

癌性疼痛，或稱晚期癌痛是造成癌癥晚期患者主要痛苦的原因之一。腹腔神經(jīng)叢阻滯（NCPB）作為一項神經(jīng)毀損性阻滯治療技術(shù)，可有效緩解中上腹內(nèi)臟疼痛［1-2］，NCPB是目前首選治療上腹部癌痛的微創(chuàng)介入方法，已廣泛用于臨床。我們自2008年8月—2014年2月，采用CT引導(dǎo)下22 G直針配以25 G可控彎針經(jīng)皮后入路穿刺方式，對18例上腹部惡性腫瘤伴頑固性腹痛患者行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料自2008年8月—2014年2月期間，臨床確診的腹腔惡性腫瘤患者18例，其中男11例，女7例，年齡34～75歲，平均63歲。本組12例患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不同程度的包繞下腔靜脈或腹主動脈。胰腺癌4例，胃癌6例，肝癌8例。臨床表現(xiàn)有明顯腹部疼痛，均因臨床三階梯鎮(zhèn)痛效果不佳，而行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)，只經(jīng)1次治療者15例，行2次治療3例，均行單針配以25 G可控彎針后入路穿刺。

1.1.2 儀器與材料采用螺旋CT機，腰穿包1個，美國Cook公司DCNHS彎曲套裝（由22 G直導(dǎo)管針及針芯配以25 G的頭端彎曲的細(xì)導(dǎo)管針及細(xì)針芯組成）。藥物為2%利多卡因、碘海醇、無水乙醇。1.2方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均行上腹部增強CT掃描、血常規(guī)、心電圖、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查，術(shù)前4～6 h禁食，術(shù)前保留靜脈通路多巴胺100 mg溶入平衡鹽灌500 m l緩慢靜脈滴注。

1.2.2 穿刺技術(shù)患者取俯臥位于CT床上，對T12～L1層面以5mm層厚間距進行掃描，選擇最佳穿刺點，進針層面一般選擇在腹腔動脈干開口的頭側(cè)或膈肌腳水平，穿刺點通常在第12肋后下緣正中旁3～7 cm處，同時擬定出進針角度和深度，常規(guī)消毒，鋪巾后用2%利多卡因5 ml進行皮下及淺肌層局部麻醉，取Cook公司22 G直穿刺針（22 G直穿刺針及針芯硬度較好），按擬定的進針路徑進行穿刺，最后以針尖位于腹腔動脈干開口以下，膈肌角以前、腹主動脈旁為宜，因腹膜后有血管、神經(jīng)或椎體的阻擋，或腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大包繞腹主動脈（本組有12例）時，22 G直穿刺針尖無法到達預(yù)定位置時，拔出22 G直針針芯，再經(jīng)22 G直針內(nèi)插入25 G可控彎曲針進行穿刺，穿刺到位后拔出25 G彎曲針針芯，回抽無血液，注入利多卡因5 m l混合碘海醇2 m l，經(jīng)CT掃描證實針尖位置正確，觀察患者疼痛程度的變化及對比劑的彌散狀況，如見對比劑沿腹主動脈前壁向兩側(cè)及腹腔動脈開口周圍彌散（圖1），且患者上腹部及后背部疼痛明顯緩解，說明穿刺已到位，然后經(jīng)針芯緩慢注入無水乙醇10～15 m l混合液，整個注射過程在CT嚴(yán)密監(jiān)視下進行，注射完畢，以2%利多卡因2m l沖洗穿刺針，局部無菌包扎，最后對T11～L2范圍進行CT掃描，觀察對比劑分布情況，術(shù)后平臥半小時，適當(dāng)補液，無異常反應(yīng)返回病房。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后臥12 h，常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、止血等對癥治療，監(jiān)測生命體征，必要時補液1 000～1 500 ml，術(shù)后3～7 d復(fù)查血常規(guī)。

圖1 經(jīng)皮穿刺NCPB過程圖像

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率

采用CT引導(dǎo)下22 G直針及25 G可控彎曲針穿刺的成功率為100%。所有患者藥物彌散程度圍繞腹主動脈的大部或全部。本組所有患者術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)

本組18例術(shù)前有疼痛的患者，術(shù)后進行療效評價。對照WHO疼痛緩解程度標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）7例，部分緩解（PR）9例，輕度緩解（MR）2例和無效（NR）0例。3例術(shù)后4 h內(nèi)發(fā)生輕、中度低血壓，3例出現(xiàn)輕度腹瀉，對癥治療后5 d內(nèi)全部緩解，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，在24 h內(nèi)癥狀自行消失。隨訪期間死亡11例，3例死于術(shù)后2個月，4例死于術(shù)后3個月，3例死于術(shù)后4個月，1例死于術(shù)后5個月。3例術(shù)后第2周時再發(fā)疼痛，予以第2次阻滯后好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個月就隨訪10例，其中CR 2例，PR 3例，MR 5例。

3 討論

惡性腫瘤晚期患者的癌性疼痛主要表現(xiàn)為上腹部及后背部脹痛不適，其原因為腹腔臟器的神經(jīng)反射，在腹腔神經(jīng)叢水平阻斷受累的神經(jīng)沖動，就可以有效地控制來自腹腔臟器的疼痛。行腹腔神經(jīng)叢毀損時，前入路穿刺風(fēng)險較大，路徑較長，有損傷肝臟、胃腸道、胰腺及腸系膜血管的可能，故采用后入路較為安全。但因后入路時穿刺路徑有重要血管、神經(jīng)、椎體等的阻擋直針無法穿刺到位，這時只要將直針穿到病灶邊緣，換插25 G可控彎曲細(xì)針，根據(jù)針尾指示調(diào)整針尖位置，可順利插入到任何指定部位。我們經(jīng)過反復(fù)實踐摸索發(fā)現(xiàn)在以下情況均可使用25 G可控彎曲穿刺針：①因后入路穿刺途徑中有血管、神經(jīng)、臟器及椎體等阻擋直針無法到達預(yù)定部位；②惡性腫瘤晚期多數(shù)患者腹膜后轉(zhuǎn)移病灶較大，需多點注射藥物，使用可控彎曲穿刺針一次穿刺，就可任意調(diào)整針尖的位置，進行多點注射行化學(xué)消融治療。采用25 G可控彎曲細(xì)針進行穿刺治療，既可縮短手術(shù)操作時間，又有利于減少并發(fā)癥。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)關(guān)鍵在于穿刺能否成功，這是保證治療順利進行的前提，也是介入治療技術(shù)的難點。CT引導(dǎo)下穿刺具有以下優(yōu)點［3］：①可預(yù)先在CT顯示屏上設(shè)計最佳穿刺路徑、角度及深度。②CT系薄層橫斷面成像，CT密度分辨力高，使圖像更清晰，在整個穿刺過程中，可準(zhǔn)確顯示針尖的位置，避免損傷重要臟器，確保療效。③CT掃描可清楚顯示無水乙醇的彌散范圍。本組患者穿刺針的針尖均位于腹主動脈前壁前方腹腔動脈開口的頭側(cè)或膈肌腳水平，本組18例患者穿刺均獲成功。

神經(jīng)叢毀損術(shù)療效取決于對腹腔神經(jīng)叢的有效破壞，但能否有效破壞腹腔神經(jīng)叢除了與穿刺針尖的位置正確與否有關(guān)外，另外還與注入無水乙醇量的多少、無水乙醇的彌散狀況有關(guān)。穿刺針的針尖位于腹主動脈前壁前方腹腔動脈開口的頭側(cè)或膈肌腳水平，無水乙醇的彌散狀況最好。在腹腔神經(jīng)節(jié)（或）內(nèi)臟神經(jīng)均已完全被腫大淋巴結(jié)所包裹，融合成大的腫塊時，阻滯藥物無法直接經(jīng)淋巴結(jié)周邊對腹腔神經(jīng)起作用，穿刺針一定要穿至淋巴結(jié)內(nèi)，可以行多點給藥的方式，使藥物在淋巴結(jié)內(nèi)均勻分布，更徹底損毀神經(jīng)叢，取得較好的臨床效果［4］。資料顯示，李昌熙等［5］比較不同的阻滯藥物濃度、用量后發(fā)現(xiàn)，NCPB的療效與乙醇用量呈正相關(guān)，且無水乙醇15m l組療效更理想。本組患者經(jīng)CT引導(dǎo)下22 G直針配以25 G可控彎曲針穿刺成功率100%均到達腹主動脈周圍，單次注入無水乙醇量最多不超過15m l。

本組18例患者在CT的引導(dǎo)下，12例采用經(jīng)后入路22 G直針配以25 G可控彎針穿刺技術(shù)，穿刺針尖均能置于腹主動脈前壁前方腹腔動脈開口的頭側(cè)或膈肌腳水平；注入無水乙醇后觀察療效，本組患者短期的完全緩解率為38.8%，有效率為88.8%，行2次治療后有效率為90.5%，而長期的完全緩解率則降至20%，有效率降至50%，說明NCPB治療上腹部癌性疼痛有效。術(shù)后經(jīng)3個月隨訪，患者疼痛程度隨時間的增加而增加，提示疼痛有復(fù)發(fā)趨勢。分析原因如下：①病情進展使腫瘤進一步侵犯機體內(nèi)臟及神經(jīng)組織或軀體性疼痛；②經(jīng)乙醇?xì)p的神經(jīng)元結(jié)構(gòu)仍有自動修復(fù)的可能［5］；③隨著病情的發(fā)展，患者的精神壓力逐步增加而導(dǎo)致疼痛易化等。本研究對患者治療前后的嗎啡或奧施康定攝入量進行觀察，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毀損術(shù)后第2周～6個月內(nèi)患者的嗎啡或奧施康定攝入量均顯著低于術(shù)前，且在2周時最低，然后逐漸增加，這一結(jié)果與李昌熙等［5］觀察結(jié)果相接近。

NCPB常見的并發(fā)癥有局部疼痛、腹瀉和血壓下降。并發(fā)血壓下降，可能與乙醇刺激腹腔大血管壁上的壓力感受器和化學(xué)感受器有關(guān)［6］。術(shù)中嚴(yán)密觀察血壓變化，個別患者反應(yīng)特別嚴(yán)重的，可以進行增加有效血容量的處理。腹瀉也是并發(fā)癥之一，與腸道的植物神經(jīng)受到刺激有關(guān)，一般不需特殊處理就會緩解，特別嚴(yán)重的腹瀉可給予收斂劑止瀉。本組無一例術(shù)后出現(xiàn)上腹部及后背疼痛加重，有3例輕度腹瀉，均呈一過性，4 d左右自行緩解；有3例血壓下降，下降幅度為10～20 mmHg，患者訴頭暈，給予靜脈補液500m l伍入多巴胺100 mg后緩解。本組病例均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。通過本組治療，我們總結(jié)下述措施可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生：①采用22 G直針配以25 G可控彎針穿刺針，使針尖準(zhǔn)確到達腹腔神經(jīng)叢；②熟悉CT解剖結(jié)構(gòu)，最大可能的避免損傷穿刺部位鄰近的神經(jīng)、血管；③根據(jù)疼痛性質(zhì)、腫塊大小，嚴(yán)格控制乙醇的劑量。

晚期癌癥引起的疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是臨床上非常棘手的問題。目前常采用三階梯止痛法，雖然取得了較好的臨床療效，但是對于腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵及腹腔叢神經(jīng)引起的腹痛，隨著治療時間的延長，效果卻越來越差［7］。采用CT引導(dǎo)下22 G直針穿刺，25 G可控彎針多點注射藥物的腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)，具有微創(chuàng)、操作簡單、并發(fā)癥少、費用低、可進行重復(fù)性治療、穿刺成功率高等優(yōu)點，無嚴(yán)重并發(fā)癥，能有效緩解中晚期惡性腫瘤引起的上腹部及后背癌性疼痛。在臨床上具有很好的實用價值，值得推廣應(yīng)用。

［1］崔健君，姚鵬，王彬，等.CT導(dǎo)引下經(jīng)膈腳后入路行腹腔神經(jīng)叢阻滯［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2004，10：10-11.

［2］倪家驤，郭玉娜，任玉娥，等.CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療慢性頑固性腹部癌痛［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2004，10：198-199，202.

［3］席芊，王培軍，尚鳴異，等.CT引導(dǎo)下穿入淋巴結(jié)內(nèi)無水乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療頑固性癌性腹痛［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，5：386-388.

［4］程永德，程英升，顏志平.常見惡性腫瘤介入治療指南［M］.北京：科學(xué)出版社，2013：287.

［5］李昌熙，方華，嚴(yán)相默，等.不同濃度乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯治療上腹部癌痛的臨床觀察［J］.四川醫(yī)學(xué)，2006，6：612-614.

［6］趙鐵軍，杜軍武，黃竹，等.腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療晚期胰頭癌疼痛［J］.腹部外科，2010，23：213-215.

［7］周軍，念丁芳，黃祥龍，等.CT引導(dǎo)下阻滯腹腔神經(jīng)叢治療頑固性癌痛［J］.介入放射學(xué)雜志，2004，13：64-65.

Percutaneous celiac plexus block using controllable curved needle for refractory carcinomatous upper abdom inal pain：report of 18 cases

WU Ze-tao，LIHuan-xiang，LV Feng-quan，LIUWu-jun，MA Yan- shou，LIAO Zheng-yin.Department of Interventional Radiology，Qinghai Provincial People’s Hospital，Xining，Qinghai Province 610041 China

LIAOZheng-yin，E-mail:zhengyinliao@sina.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of CT-guided percutaneous celiac plexus block（NCPB）using 25 G controllable curved needle togetherwith 22 G straightneedle in treating refractory carcinomatous upper abdominal pain.M ethods A total of 18 patients with advanced refractory carcinomatous upper abdominal pain were enrolled in this study.The carcinomatous upper abdominal pain failed to the three-step analgesic therapy.Guided by CT scan，percutaneous injection of ethanol with a 25 G controllable curved needle to destroy celiac plexus was carried out in all patients.According to WHO pain relief standards，the relieving degree of pain was evaluated before NCPB and 2 weeks，one，2，3 and 6 months after NCPB.The results were analyzed.Results The technical success rate was 100%.The shortterm（within 2 weeks）efficacy rate was 88.8% and the complete remission rate was 38.8%.The long-term（over 3 months）efficacy rate was 50%and the complete remission rate was 20%.No severe complications occurred.ConclusionFor refractory carcinomatous upper abdominal pain，CT-guided percutaneous celiac plexus block is a simple，safe and effective treatment.（J Intervent Radiol，2014，23：916-919）

celiac plexus block；carcinomatous pain；ethanol；CT

R735

B

1008-794X（2014）-10-0916-04

2014-04-22）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.019

610041西寧青海省人民醫(yī)院介入科（吳澤濤、李煥祥、呂峰泉、劉武軍、馬彥壽）；四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤科（廖正銀）

廖正銀E-mail：zhengyinliao@sina.com