姚紅響，陳根生，葉冠雄，徐勝前，吳成軍，秦勇，潘德標，曾群，陳燁，張鵬朝

·非血管介入Non-vascular intervention·

膽道支架聯合125I粒子條治療惡性梗阻性黃疸

姚紅響，陳根生，葉冠雄，徐勝前，吳成軍，秦勇，潘德標，曾群，陳燁，張鵬朝

目的探討通過膽道支架聯合125I粒子條植入腔內照射治療惡性梗阻性黃疸技術方法、安全性及臨床價值。方法對36例惡性阻塞性黃疸患者，先行PTCD引流后，二期采用125I粒子條聯合膽道支架植入腔內照射治療惡性梗阻性黃疸。結果手術過程支架及粒子條移位2例，經膽道活檢鉗復位，技術成功率100%，黃疸緩解率100%；所有患者術后隨訪1～23個月，未發(fā)生放射性泄漏、放射性腸炎等并發(fā)癥；支架內未見明顯腫瘤復發(fā)導致再次梗阻征象，但部分患者（25%）由于支架網孔處內膜增生或膽道內結石形成導致肝內膽管輕度擴張；其中位生存時間10.9個月。結論125I粒子條聯合膽道支架植入腔內照射治療惡性梗阻性黃疸手術安全可靠，療效肯定，術后能延長支架通暢時間，有望延長患者生存期。

膽道支架；125I粒子；腔內照射；惡性梗阻性黃疸

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）臨床常見，多由惡性腫瘤侵犯、閉塞膽管引起，外科切除是治療MOJ首選方法，但MOJ確診時腫瘤多已侵犯周圍組織，腫瘤的手術切除率不足20%［1］。單純膽道支架植入治療，具有快速有效緩解阻塞性黃疸的臨床癥狀，該方法對腫瘤無直接治療作用，文獻報道其開通時間一般為4～8個月［2］。我院2012年3月—2014年2月，采用膽道支架聯合125I粒子條腔內照射治療惡性梗阻性黃疸，在重新開通膽道閉塞的同時聯合125I粒子條腔內照射治療以控制腫瘤生長，在延緩阻塞性黃疸復發(fā)，提高患者生活質量上有明顯療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料本組36例患者，男21例，女15例，年齡38～75歲，平均66歲，其中，肝癌7例，胃癌9例，膽管癌11例，膽囊癌2例，胰腺癌6例，黑素瘤1例。9例胃癌患者、4例膽管癌、1例膽囊癌及黑素瘤患者有外科手術病理證實，肝癌患者均有乙型肝炎肝硬化病史，典型CT或MRI影像學表現及AFP升高，其余患者經細針穿刺或膽道活檢病理證實。所有患者臨床主要表現為鞏膜及全身皮膚黃染，伴有或不伴有皮膚瘙癢、惡心、食欲不振等；CT或MRI顯示肝內、外膽管中度以上擴張，膽道梗阻位于匯管區(qū)以下；經皮經肝膽管引流（PTCD）術前血清總膽紅素（242.3±80.7）μmol/L，以直接膽紅素升高為主。所有患者經PTCD引流術后1～2周，待患者黃疸、感染等好轉后，預計患者生存時間大于3個月患者，二期行膽道支架聯合125I粒子條植入術（圖1）。其中，11例患者行雙側膽道支架、雙粒子條植入治療（圖2）。然后，對27例患者的其他病灶采用TACE、射頻消融或經皮穿刺125I粒子植入治療等，其余患者經行內科藥物保守治療。

圖1 膽管細胞癌伴MOJ患者，行125I粒子條聯合膽道支架植入、經皮肝穿刺125I粒子植入前后

圖2 原發(fā)性肝癌伴MOJ患者，行雙側125I粒子條聯合膽道支架植入前后及隨訪

1.1.2 器材與設備COPE套管穿刺系統(tǒng)及膽道引流管；膽道金屬支架（直徑0.6或0.8 cm，長度6～8 cm）；125I粒子（寧波君安藥業(yè)有限公司，活度0.60～0.70 mCi/粒），計算機立體治療計劃系統(tǒng)（TPS）（北京飛天兆業(yè)科技發(fā)展有限公司）；6 F長鞘、0.035英寸泥鰍導絲、加長超硬導絲（Terumo公司）、內徑0.5mm左右無菌醫(yī)用塑料管。

1.2 方法

1.2.1 支架術前準備所有患者常規(guī)行肝腎功能、凝血功能及血常規(guī)和CT或MRI等檢查，術前充分了解膽管擴張及腫瘤情況、選擇適合穿刺通道，根據膽管梗阻行單側或雙側PTCD引流術，對于可以測量腫瘤大小者，采用TPS系統(tǒng)計算粒子數量、布針、經皮穿刺125I粒子植入等；對于沿膽管壁生長，無法測量腫瘤大小者，測量膽管狹窄段長度，并根據125I粒子的數量=梗阻段長度（mm）/4.5+4準備125I粒子數。

1.2.2 膽道支架聯合125I粒子條植入過程患者平臥于DSA機下，術前肌內注射哌替啶50～100mg，造影確認PTCD引流管位于膽管內，經引流管送入導絲至十二指腸腔內，退出引流管，送入6 F長鞘，經長鞘送入泥鰍導絲及加長硬導絲各1條至十二指腸腔內，退出長鞘，并經其中1條泥鰍導絲將長鞘重新送入膽道，末端固定于膽管狹窄段下方處，并作為支架及粒子條釋放參考點。經加長硬導絲送入膽管支架，并緩慢釋放支架，將所需125I粒子連續(xù)封裝入無菌塑料導管內，制成125I粒子條，再將粒子條經6 F長鞘送入膽管狹窄段處后，用導絲固定粒子條后緩慢退出長鞘，粒子條由金屬支架支撐固定于病變膽管壁，并經膽道支架內重新置入PTCD引流管。對于需要雙側膽管支架患者，左、右膽管支架需同時釋放，后行雙側125I粒子條植入。

1.2.3 術后處理術后對所有患者，給予心電監(jiān)護、吸氧、護肝、退黃、止血、抗感染、對癥等治療，并注意觀察膽汁引流液的色、質、量等，對于膽道引流通暢、無感染、出血等征象患者，術后3～7 d根據膽汁引流量、顏色、渾濁度等情況，先予夾閉PTCD引流管，無明顯不適者，再予拔除引流管。對其他病灶則繼續(xù)采用其他介入治療。

1.2.4 術后隨訪術后間隔4～6周起復查肝功能、血常規(guī)、電解質、免疫指標、腫瘤指標以及腹部增強CT或（和）MRI等，了解膽道支架位置和腫瘤有無進展，膽道有無梗阻及相關并發(fā)癥、生存時間等情況，對存在他處病灶活動者，繼續(xù)其他介入治療。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

在膽道支架及粒子條植入過程中，2例支架及粒子條發(fā)生移位，經膽道活檢鉗調整后復位，技術成功率100%；術后1個月血清總膽紅素測定（39.4± 27.6）μmol/L、術后3個月測定（22.3±21.8）μmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），黃疸癥狀、體征緩解率100%；隨訪1～23個月，未出現放射性粒子泄漏、放射性腸炎等，CT或MRI隨訪檢查發(fā)現：膽道支架周圍1～2 cm以內所見腫瘤均有不同程度縮小，支架內未見明顯腫瘤復發(fā)導致再次梗阻征象，但支架上口超過肝內一級分支的13例患者中，7例出現肝內膽管部分分支輕度擴張，多在術后7個月以后發(fā)生，僅2例患者總膽紅素有輕度升高（＜50μmol/L）；2例生存期超過20個月患者中，在支架遠端膽管出現結石影，所屬區(qū)域部分膽管分支輕度擴張，但總膽紅素測定仍在正常范圍；18例患者死于腫瘤他處轉移、感染、肝腎功能衰竭等疾病。其中，存活時間3～12個月11例，超過12個月以上7例，目前仍在隨訪18例，其中3例患者隨訪已達20個月以上，中位生存期10.9個月。

3 討論

惡性腫瘤患者臨床上發(fā)生MOJ大部分失去手術治療機會，膽道支架植入重新開放閉塞膽管是目前主要治療手段，但是由于腫瘤進展以及支架內膜增生是導致患者黃疸復發(fā)或病情惡化的主要原因。因此，控制腫瘤生長，延緩膽管內膜增生，是防止支架堵塞、延長患者生存期的關鍵。膽道支架聯合125I粒子條植入腔內照射治療MOJ，文獻已有報道［3-4］。

在單純膽道金屬支架植入，膽道支架移位發(fā)生率約3%［5］。與單純膽道支架植入比較，膽道支架聯合125I粒子條植入更容易發(fā)生移位，因光滑粒子條影響了支架與膽道的貼壁性。本組2例患者病灶均發(fā)生在膽總管下端累及十二指腸乳頭，在125I粒子條聯合膽道支架植入術后，由于操作失當導致粒子條及支架移位，發(fā)生率約5.6%。分析主要原因：1例患者將PTCD引流管經支架內重新送入過程中，導絲進入支架網孔，在推送引流管過程，將支架及粒子條向下推移；另1例患者，在退出支架推送器過程，支架下口尚未完全擴張，推送器前端錐形頭使支架及粒子條向上移位，2例患者均經6 F鞘送入膽道活檢鉗，通過牽拉等手段、將支架及粒子條復位。為避免上述并發(fā)癥，我們總結以下經驗：①避免導絲進入支架網孔，將導絲采用U形通過支架或采用豬尾巴導管等引導；②對于十二指腸乳頭處狹窄患者，支架最好超出十二指腸乳頭1～1.5 cm，尤其對于狹窄處不易擴開患者，必要時，先予球囊擴張。對于支架釋放后，支架呈V型者，不要急于退出推送器，等待支架隨體溫進一步擴張，并采用長鞘抵住支架遠端，緩慢退出推送器。③粒子條兩端應避免超出支架兩端。對于支架發(fā)生移位者，經6 F鞘送入膽道活檢鉗進行復位，是不錯的方法。

125I粒子是一種釋放γ射線的低劑量率微型放射源，大小0.8 mm×4.5 mm，半衰期60.2 d，125I粒子持續(xù)低劑量輻射，有效期限長達3.5個半衰期，持續(xù)無間歇照射作用于腫瘤細胞有絲分裂各期，可導致腫瘤細胞凋亡。近年來，采用直接穿刺組織間植入125I放射性粒子被廣泛應用于多種實體腫瘤的治療，均已取到良好療效，對于腫瘤沿膽管壁浸潤性生長的阻塞性黃疸，通常難以采用常規(guī)直接穿刺進行125I粒子組織間植入治療。對于空腔臟器粒子植入治療部分學者持懷疑態(tài)度。陳旭等［6］對犬膽管內植入125I粒子及金屬支架實驗觀察中，125I粒子僅造成膽管壁輕微損傷，并可自行修復。人體正常膽總管、一級膽管分支直徑約為0.4～0.8 cm，而125I粒子組織半價層為1.7 cm，將125I粒子制成連續(xù)排列條狀分布，利用支架支撐作用固定于受腫瘤侵犯膽管壁，有效地解決粒子植入困難的問題，植入術后未出現支架及粒子條移位。本組所有患者隨訪期內，膽道支架周圍1～2 cm以內所見腫瘤均有不同程度縮小，支架內未見明顯腫瘤復發(fā)導致再次梗阻征象，說明125I粒子條對膽管壁腫瘤同樣起到良好治療作用。文獻報道結合本研究結果，即使采用雙膽道支架、雙粒子條聯合植入患者，也未出現明顯放射性損傷病例［7］。因此，125I粒子制成條狀應用于膽管惡性腫瘤的治療安全、有效。

腔道金屬支架植入術后腔道內肉芽組織增生也是造成支架再狹窄的重要因素，李說等［8］采用125I粒子條植入兔門靜脈內進行4個月觀察，125I粒子條旁血管腔內未見明顯內膜增生，考慮125I粒子低劑量輻射作用抑制金屬支架對管壁刺激所造成的肉芽組織增生有關。有作者認為125I膽道腔內植入可以抑制膽管內皮的增生，預防狹窄，可用于治療良性膽道狹窄或治療惡性腫瘤性病變［9］。結合本研究結果，對于惡性病變我們支持上述觀點，對于良性病變則值得商榷。本組7例患者在術后9個月起，出現支架網孔處肝內膽管部分分支輕度擴張伴開口處狹窄，可能與125I粒子失效后內膜增生有關。為減少125I粒子失效后出現膽管內膜增生造成膽管狹窄，能否采用生物可降解支架［10］替代膽道內金屬支架，對于內膜增生造成膽管狹窄的患者，能否采用膽道射頻消融治療，有待于進一步研究。

本組患者中位生存時間稍長于文獻報道［11］，可能與本研究僅選擇預計患者生存時間超過3個月的患者進行膽道支架聯合125I粒子條治療，以及對原發(fā)和轉移性病灶進行積極干預有關［12］。總之，膽道支架聯合125I粒子條植入腔內照射治療惡性梗阻性黃疸手術安全可靠，療效肯定，能延長支架通暢時間，有望延長患者生存期。雖然在手術過程可能出現某些并發(fā)癥，但可以通過注意手術操作細節(jié)、積累經驗等加以避免。

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Biliary stenting com bined w ith125I seed im p lantation intracavitary irrad iation for the treatment of malignant obstructive jaundice

YAO Hong-xiang，CHEN Gen-sheng，YE Guan-xiong，XU Sheng-qian， WU Cheng-jun，QIN Yong，PAN De-biao，ZENG Qun，CHEN Ye，ZHANG Peng-zhao.Department of Interventional Radiology，LishuiMunicipal People’s Hospital，Lishui，Zhejiang Province 323000，China

YAOHong-xiang，E-mail：lsyhx2004@163.com

ObjectiveTo discuss themethod，safety and clinical value of biliary stenting combined with125I seed implantation intracavitary irradiation in treatingmalignant obstructive jaundice.M ethods A total of 36 patients with malignant obstructive jaundice were enrolled in this study.PTCD was carried out in all patients，which was followed by biliary stenting combined with125I seed implantation intracavitary irradiation treatment.The results were analyzed.Results During the interventional management，displacement of the stent and125I seeds were observed in two cases，and the displaced stent and125I seeds were replaced to the right position with the help of biliary biopsy forceps.The technical success rate was 100%，and the remission rate of the jaundice was 100%.All the patientswere followed up for 1-23months.No radioactive particles leaking or complications such as radiation enteritis occurred.No in-stent obstruction due to tumor recurrence was observed although slight dilatation of intrahepatic bile ductwas detected in 25% of patients，which was resulted from intimal hyperplasia at the stentmesh and/or biliary stone formation.The median survival time was 10.9 months.Conclusion For the treatment of malignant obstructive jaundice，biliary stenting combined with125I seed imp lantation intracavitary irradiation is safe，reliable and effective.This technique can prolong stent patency time as well as the patient’s survival time.（J Intervent Radiol，2014，23：893-896）

biliary stent；125Iseed；intracavitary irradiation；malignant obstructive jaundice

R735.7

A

1008-794X（2014）-10-0893-04

2014-02-17）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.014

淅江省麗水市科技局科研項目（編號：2012ZC039）

323000浙江麗水麗水市人民醫(yī)院介入科

姚紅響E-mail：lsyhx2004@163.com