呂銀章，王南，徐安輝，黃艷榮，彭羚，漆劍頻

·臨床研究Clinical research·

椎體腫瘤外科手術前經導管血管栓塞術的應用

呂銀章，王南，徐安輝，黃艷榮，彭羚，漆劍頻

目的探討術前動脈栓塞對椎體腫瘤手術治療的價值。方法2011年1月—2013年12月對36例椎體腫瘤患者手術前行經導管血管栓塞術，觀察手術中的相關指標，對手術操作難度進行評分，并與對照組（同期42例術前未行經導管血管栓塞術的椎體腫瘤患者）進行對比。結果栓塞組術中出血量平均1 428.9m l、手術時間平均164.6min、術后引流量190.7ml，均明顯低于對照組。對手術操作難度評分，栓塞組3個方面的得分為:1.42、1.78、1.97，低于對照組。結論在椎體腫瘤外科手術前，常規(guī)進行動脈栓塞，能顯著減少腫瘤血供，降低術中出血量，有利于完整切除腫瘤，提高手術成功率。

經動脈血管栓塞術；椎體腫瘤；明膠海綿

椎體腫瘤因周邊解剖關系復雜、血供豐富，外科治療中易出現(xiàn)手術野不清、周圍組織分離困難、術中出血量大、手術時間延長等問題。近年來，我科與骨外科合作，采用經導管血管栓塞術（TAE）對椎體腫瘤的供血動脈進行術前栓塞，以期降低手術難度，提高治療效果。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料選取武漢同濟醫(yī)院2011年1月—2013年12月在骨外科進行椎體腫瘤切除術患者78例，男55例，女23例，年齡19～58歲。栓塞組36例，其中男28例，女8例，年齡19～51歲，術前48 h內在放射科血管介入室進行TAE治療。對照組42例，其中男27例，女15例，年齡33～58歲，手術前未進行TAE治療。所有患者均經病理明確診斷，其中轉移瘤12例（乳腺腫瘤轉移4例、甲狀腺腫瘤轉移3例、前列腺腫瘤轉移3例、腎癌轉移2例），脊索瘤12例，骨巨細胞瘤11例，血管瘤11例，骨髓瘤7例，軟骨肉瘤6例，淋巴瘤5例，骨母細胞瘤3例，動脈瘤樣骨囊腫3例，嗜酸性肉芽腫3例，惡性纖維瘤2例，單發(fā)性漿細胞瘤2例，骨肉瘤1例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤體積、腫瘤類型方面均差異無統(tǒng)計學意義。

1.1.2 設備及手術材料飛利浦FD20及東芝DC200A血管機，泰爾茂公司生產各類導管及微導管，艾力康公司生產各規(guī)格明膠海綿顆粒。

1.2 方法

1.2.1 TAE治療方案穿刺插管后，先行主動脈造影，明確腫瘤病灶供血動脈數(shù)量、起始部位、供血豐富程度，隨后逐支行超選擇插管至相關供血動脈并造影，明確其供血區(qū)域、有無脊髓動脈發(fā)出，再對靶血管進行充分栓塞，其標準為腫瘤染色消失，靶血管主干遠端及分支不顯影，栓塞后造影明確栓塞程度。靶血管分出脊髓動脈時，若其腫瘤供血區(qū)域約小于整體腫瘤的15%，且其他供血動脈已實現(xiàn)充分栓塞，則不對該動脈進行栓塞，若上述條件無法滿足，則對該動脈進行栓塞，栓塞前必須進行超選擇插管，并造影確認已避開脊髓動脈（見圖1）。

1.2.2 療效指標觀察

1.2.2.1 手術相關指標:術中出血量、手術時間總長、術后的引流量。

1.2.2.2 手術操作難度評價:參考外科醫(yī)師意見制訂手術操作難度量化表，由手術醫(yī)師于手術結束后24 h內填寫，見表1。

1.3 統(tǒng)計學處理

表1 手術操作難度量化表

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。術中出血量、手術時間總長、術后的引流量采用t檢驗。所有假設檢驗的檢驗水準定為α=0.05。

2 結果

2.1 栓塞組TAE治療結果

36例患者均穿刺、插管成功，造影檢查確定腫瘤病灶供血動脈數(shù)量、起始部位、供血豐富程度。造影可見供血動脈直徑增粗、走行扭曲、分支增多、分布雜亂，均可見明確的腫瘤染色。選擇性插管成功后采用明膠海綿顆粒進行栓塞，共栓塞血管86支。2.2實驗組和對照組TAE治療后外科手術相關指標的對比

栓塞組術中出血量平均1 428.9 m l、手術時間平均164.6 min、術后引流量190.7 ml；對照組術中出血量平均2 378.9 m l、手術時間平均263.4 min、術后引流量267.9 ml，栓塞組均明顯低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.3 栓塞組和對照組手術操作難度評價的對比

外科切除手術完成后，由手術主刀者從上述三方面對手術操作難度進行評分。栓塞組手術野暴露的充分清晰程度分別為1分24例、2分9例、3分3例，平均得分1.42分，術中出血對手術操作難度的影響程度分別為1分16例、2分12例、3分8例，平均得分1.78分；腫瘤與周圍結構的易剝離程度分別為1分12例、2分13例、3分11例，平均得分1.97分。栓塞組3個方面的平均得分均低于對照組。見表2。

表2 栓塞組和對照組的手術操作難度評價的對比

3 討論

圖1 腰3椎體轉移瘤治療過程

隨著近年來醫(yī)療用血的日益緊張，脊柱腫瘤手術中偏高的出血量讓越來越多的臨床醫(yī)師與患者難以承受［1］，脊柱腫瘤栓塞治療的臨床意義在此時凸顯出來。也有研究采用外科手術中腹主動脈球囊阻斷血流的方法來減少出血量［2］，或者將球囊阻斷術與血管栓塞術聯(lián)合使用［3］。本研究中，脊柱腫瘤術前栓塞組患者的術中出血量明顯少于對照組患者的術中出血量，兩者間差異有統(tǒng)計學意義，充分表明脊柱腫瘤術前栓塞能夠有效降低患者術中出血量。同時，在對手術醫(yī)師進行的有關手術操作難度的量化表格調查中，栓塞組的手術難度分值低于對照組。提示良好的術前栓塞治療能夠降低脊柱腫瘤術中的操作難度。上述結果與以往的研究互相印證［4-6］，表明進行術前栓塞對于脊柱腫瘤手術治療的順利施行有重要意義。

與此同時，本次研究中，進行徹底栓塞后，患者出血量均值約1 500 ml，低于以往研究的2 000 ml。通過比較研究方案，最大的區(qū)別在于本研究使用的栓塞物為明膠海綿顆粒，而其他研究多使用PVA（聚乙烯醇）顆粒［7］。明膠海綿栓塞的靶血管是供血動脈主干，可以涵蓋供血動脈主干發(fā)出的大部分分支，栓塞的范圍更為廣泛，PVA顆粒栓塞的靶血管則是供血動脈末梢及小血管網，在栓塞的范圍上要小于前者。因此，使用PVA顆粒栓塞的患者術中出血量多于使用明膠海綿顆粒栓塞的患者。明膠海綿顆粒的直徑已逐漸接近PVA顆粒，從而實現(xiàn)供血動脈主干、末梢、小血管網的同時栓塞，進一步提高栓塞的充分性，而明膠海綿顆粒的可吸收性與其后的血管再通也更有利于手術部位的術后恢復。因此，對于脊柱腫瘤術前栓塞中栓塞物的選擇而言，我們認為明膠海綿顆粒應該是今后一段時間內的首選。栓塞治療和外科手術之間間隔的時間應該在48 h內，最好在24 h內，不能超過72 h，因為栓塞后72 h動脈血管有可能再通、擴張，甚至可以伴有側支循環(huán)的開放，導致術中出血量的增加［8-9］。而手術方法的改進、術者個人技術熟練程度都有可能造成出血量的不同。

以往研究中，脊柱腫瘤栓塞所用顆粒直徑與栓塞效果間并未發(fā)現(xiàn)明確相關性，但多推薦使用球徑500μm的栓塞顆粒［10］，而除了封閉動靜脈瘺等特殊需求，多不使用更大直徑的栓塞顆粒。

本研究借助量化分級與調查問卷的方式進行研究，結果表明，臨床醫(yī)師對栓塞后手術操作難度評分的均分為1.78，單純手術組的均分為2.12，以往的研究中也曾提到這一點，但均無具體量化指標與結果。同時，本研究主要是針對臨床醫(yī)師的主觀體驗進行量化分級，由于參與問卷調查的醫(yī)師數(shù)量較少，而引入的客觀指標不足，因此我們將該部分研究結果視為一種指向性結論，有助于確定后期研究方向，但目前并不適宜進行統(tǒng)計學分析。

目前對栓塞程度的評判尚無客觀標準，部分栓塞程度與出血量的關系也難以明確。椎體腫瘤多為多支動脈供血［11］，部分供血動脈與脊髓供血動脈共干，要實現(xiàn)安全栓塞必須進行超選擇插管。血管開口位置不理想、脊髓動脈分支開口較遠及腫瘤供血動脈走行迂曲等情況，均會不同程度增加超選擇插管的操作難度。在對其他供血動脈進行栓塞后，上述血管是否必須進行栓塞，即對椎體腫瘤血供進行部分栓塞是介入醫(yī)師需要慎重考慮的問題。Wilson等［7］認為部分栓塞難以減少術中出血，甚或導致術中大量出血，而Jackson［12］則認為部分栓塞仍可有效減少術中出血，但效果要遜于完全栓塞。本研究中，發(fā)出脊髓動脈的血管參與腫瘤供血時，若其腫瘤供血區(qū)域小于整體的15%，且其他供血動脈已實現(xiàn)充分栓塞，則放棄對該動脈進行栓塞，若上述條件無法滿足，則必須栓塞該動脈。合理的部分栓塞，有助于減少栓塞并發(fā)癥，有利于降低操作難度，減少醫(yī)師與患者的曝光劑量，也有利于降低醫(yī)療成本。

綜上所述，我們認為對椎體腫瘤進行術前栓塞能夠顯著減少術中出血量，降低手術難度，充分切合了當前醫(yī)療用血緊張所引發(fā)的實際需求，臨床應用前景較好。與此同時，如何進行合理的部分栓塞、如何選擇合適的栓塞物仍是有待進一步研究的問題。

［1］Sciubba DM，Petteys RJ，Dekutoski MB，et al.Diagnosis and management of metastatic spine disease.A review［J］.J Neurosurg Spine，2010，13:94-108.

［2］徐國斌，劉駿方，熊斌，等.腹主動脈球囊阻斷在骶骨腫瘤手術治療中的應用［J］.介入放射學雜志，2008，17:787-789.

［3］陳文華，王祁，何忠明，等.術前腫瘤動脈栓塞聯(lián)合術中腹主動脈球囊阻斷在骶骨腫瘤切除術中的應用［J］.介入放射學雜志，2012，21:212-215.

［4］Thiex R，Harris MB，Sides C，et al.The role of preoperative transarterial embolization in spinal tumors.A large single-center experience［J］.Spine J，2013，13:141-149.

［5］Ozkan E，Gupta S.Embolization of spinal tumors:vascular anatomy，indications，and technique［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2011，14:129-140.

［6］蘇國強，田建明，王永春.腰骶椎腫瘤的選擇性動脈造影及栓塞治療［J］.介入放射學雜志，2000，9:85-87.

［7］W ilson MA，Cooke DL，Ghodke B，et al.Retrospective analysis of preoperative embolization of spinal tumors［J］.AJNR，2010，31:656-660.

［8］Truumees E，Dodwad SN，Kazmierczak CD.Preoperative embolization in the treatment of spinalmetastasis［J］.JAm Acad Orthop Surg，2010，18:449-453.

［9］Yang HL，Chen KW，Wang GL，et al.Pre-operative transarterial embolization for treatment of primary sacral tumors［J］.JClin Neurosci，2010，17:1280-1285.

［10］Kobayashi K，Ozkan E，Tam A，etal.Preoperative embolization of spinal tumors:variables affecting intraoperative blood loss afterembolization［J］.Acta Radiol，2012，53:935-942.

［11］趙瑋，王偉中，陳瑩.骶骨腫瘤27例供血動脈的血管造影研究［J］.介入放射學雜志，2014，23:716-718.

［12］Jackson RJ，Loh SC，Gokaslan ZL.Metastatic renal cell carcinoma of the spine:surgical treatment and results［J］.J Neurosurg，2001，94:18-24.

App lication of preoperative transcatheter arterial embolization in treating vertebral tumors before surgical resection

LV Yin-zhang，WANG Nan，XU An-hui，HUANG Yan-rong，PENG Ling，QI Jian- pin.Department of Radiology，Affiliated Tongji Hospital，TongjiMedical College，Huazhong University of Sciences and Technology，Wuhan，Hubei Province 430030，China

WANG Nan，E-mail:southernwang@sina.com

ObjectiveTo discuss the application of preoperative arterial embolization in treating vertebral tumor before surgical resection.MethodsDuring the period from January 2011 to December 2013 at authors’hospital，preoperative transcatheter arterial embolization was carried out in a total of 36 patients（study group）with vertebral tumorswhich were planed to be treated with surgical resection.Other 42 patients with vertebral tumors，who

surgery only，were collected and used as control group.The clinical data were analyzed.The degree of surgical difficulty was evaluated by scoring.The resultswere compared between the two groups.ResultsIn the study group the average volume of blood losswas 1 428.9m l，the operation time was 164.6 min，and the postoperative drainage volume was 190.7 ml，all of which were significantly lower than those in the control group.The surgical difficulty scores concerning three respects（surgical field，bleeding and stripping difficulty）in the study group were 1.42，1.78 and 1.97 respectively，which were also lower than those in the control group.ConclusionTranscatheter arterial embolization of vertebral tumors performed before surgical resection can significantly decrease the blood supply to the tumor，so that inoperation blood loss can be effectively reduced，which helps ensure a successful and complete resection of the tumor.（J Intervent Radiol，2014，23:1073-1076）

transcatheter arterial embolization；vertebral tumor；gelfoam particle

R736.1

B

1008-794X（2014）-12-1073-04

2014-08-01）

（本文編輯:李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.013

430030武漢華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院放射科

王南E-mail:southernwang@sina.com