張一軍，楊業(yè)發(fā)，申淑群，葛乃建，伍路，劉學，于曉河，石志勇，黃劍，吳孟超

·實驗研究Experimental research·

RITA-1500X型與ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器驅(qū)動Habib-EndoHPB射頻消融導管的對比研究

張一軍，楊業(yè)發(fā)，申淑群，葛乃建，伍路，劉學，于曉河，石志勇，黃劍，吳孟超

目的探討RITA-1500X型和ERBE-VIO50C型2種射頻發(fā)生器在膽道射頻消融（RFA）治療中的安全性和可靠性。方法分別用RITA-1500X型和ERBE-VIO50C型2種射頻發(fā)生器連接Habib-EndoHPB RFA導管，體外加熱5ml生理鹽水1、1.5、2min，觀察水溫變化；消融離體豬肝2min，觀察射頻消融范圍；Habib-EndoHPBRFA導管電極短路試驗，觀察射頻發(fā)生器指示狀態(tài)與導管實際工作狀態(tài)是否一致；臨床膽道介入治療觀察。結(jié)果RITA-1500X型射頻發(fā)生器射頻加熱的生理鹽水溫度升高值與加熱時間不成正比，ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器輸出功率相對恒定。RITA-1500X型與ERBE-VIO50C型RFA范圍長軸滲透長度分別為25.4（0.5）mm和28.6（1.1）mm，短軸最大長度范圍分別為9.6（0.9）mm和11.2（0.4）mm，RITA-1500X型消融范圍更接近設計范圍。短路試驗及臨床觀察結(jié)果顯示RITA-1500X型射頻發(fā)生器指示狀態(tài)與導管實際工作狀態(tài)一致。結(jié)論與ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器相比，RITA-1500X型射頻發(fā)生器驅(qū)動Habib-EndoHPBRFA導管行膽道消融治療具有更好的安全性和可靠性。

射頻發(fā)生器；射頻消融導管；安全性；可靠性

自膨式金屬支架（SEMS）于1990年取代塑料支架應用于臨床以來［1-2］，已成為腫瘤不可手術(shù)切除且平均預期壽命長于3個月的惡性膽道梗阻患者的標準治療方法［3-4］。然而腫瘤向支架內(nèi)生長、生物膜沉積、膽泥形成等因素又將SEMS平均通暢時間限制在120 d［5］。Habib-EndoHPB射頻消融（RFA）導管是膽道系統(tǒng)惡性狹窄段引入的一種雙極導管［6-7］，其潛在優(yōu)勢在于既可通過延緩腫瘤生長保持支架較長時間開放，也可對阻塞SEMS的組織進行消融再通。Habib-EndoHPB RFA導管的消融作用與射頻發(fā)生器密不可分。目前臨床上常見的射頻發(fā)生器有RITA-1500X型和ERBE-VIO50C型2種，但哪種型號更適合于膽道RFA治療，尚缺乏有力證據(jù)。本研究旨在探討應用這2種射頻發(fā)生器的安全性和可靠性。

1 材料與方法

1.1 材料

本研究實驗材料包括RITA-1500X型射頻發(fā)生器（美國RITA醫(yī)療系統(tǒng)公司）、ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器（德國ERBE電子醫(yī)療儀器公司）、Habib-EndoHPB雙極RFA導管（英國EMcision公司，系1.8 m長雙極8 F/2.6mm射頻導管，可與標準導管鞘兼容，可通過0.035 in導絲；有2個間距8 mm的不銹鋼環(huán)狀電極，其遠端距導管頭端5 mm，局部凝固性壞死長度可超過2.5 cm）、等量生理鹽水（20℃室溫下放置2 h）和成年豬體新鮮完整肝臟（宰殺后30min內(nèi)取出，加工并置于冰塊中運輸至實驗室）。

1.2 生理鹽水射頻加熱實驗

將Habib-EndoHPB雙極RFA導管分別連接2種射頻發(fā)生器，然后將導管雙電極均浸沒在裝有5 m l生理鹽水的試管中，記錄生理鹽水初始溫度。2種射頻發(fā)生器的功率均設置為10W，分別持續(xù)工作1min、1.5 min、2 min，測量并記錄射頻加熱后的生理鹽水溫度。本實驗重復3次，取溫度平均值。

1.3 RFA豬肝離體實驗

實驗在豬殺死后8 h內(nèi)室溫20℃下進行。將0.035 in超硬導絲通過Habib-EndoHPB RFA導管，導絲隨導管置于豬肝中心。將RFA導管連接至2種射頻發(fā)生器，射頻功率均設定為10W，消融時間設定為2min；同樣設置分別重復5次，每次消融位置至少間隔3 cm。每次消融后即刻用病理學刀沿導管作切割，以評價消融區(qū)域。用尺子宏觀測量短軸最大長度（a）、長軸滲透長度（b）及伸展［8］。

1.4 RFA導管短路實驗

用裸露的銅絲纏繞連接Habib-EndoHPB RFA導管的兩極（圖1），使導管呈短路狀態(tài)，并用勝利VC890C+型萬用數(shù)字電表（深圳市勝利高電子科技有限公司）測試導管兩極確認短路。將短路的RFA導管插入豬肝后分別連接到2種射頻發(fā)生器上，并使用上述設置的射頻功率和時間對豬肝進行消融。記錄射頻發(fā)生器指示器工作狀態(tài)和豬肝消融效果（判定導管實際工作狀態(tài)），然后解除短路，使用同樣設置再次對豬肝進行消融，記錄射頻發(fā)生器指示器上工作狀態(tài)和豬肝消融效果。本實驗重復3次。

圖1 短路設計的Habib EndoHPB射頻消融導管

1.5 膽道介入及臨床觀察

在經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）中采用RITA-1500X型射頻發(fā)生器連接RFA導管對18例腫瘤無法手術(shù)切除的肝門部膽管癌伴阻塞性黃疸患者（男性12例，女性6例，年齡32～72歲）膽道狹窄部位進行消融再通，所有操作均由有經(jīng)驗的介入放射科醫(yī)生完成。首先在B超引導下用軟管針（EV針）穿刺進入擴張膽管內(nèi)，留置外套管。隨后在數(shù)字減影血管造影（DSA）機下行膽道造影，明確膽道狹窄部位和長度、直徑。置入Habib-EndoHPB RFA導管（設定射頻發(fā)生器功率為10 W）消融2 min，停止1 min后移動導管，再行多次消融。根據(jù)膽道狹窄長度，采取連續(xù)消融，以保證消融全部狹窄范圍而沒有明顯的重復治療區(qū)。術(shù)后隨訪顯示未發(fā)生嚴重并發(fā)癥和死亡病例。

1.6 統(tǒng)計學方法

連續(xù)變量采用兩獨立樣本的t檢驗進行分析，P＜0.05視為組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 RITA-1500X型射頻發(fā)生器加熱生理鹽水效能較優(yōu)

RITA-1500X型射頻發(fā)生器加熱20℃的5 ml生理鹽水1 min、1.5 min、2 min后，水溫分別為35.1℃、42.2℃、54.0℃；ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器加熱20℃的5ml生理鹽水1min、1.5min、2 min后，水溫分別為29.9℃、35.1℃、40.1℃（圖2）。

圖2 2種射頻發(fā)生器加熱生理鹽水的溫度變化

2.2 ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器消融范圍較大

從大體看，RFA將原始肝臟組織變成白-淡黃色區(qū)域（圖3）。射頻功率10W下作用2 min，同一Habib-EndoHPB RFA導管接通2種射頻發(fā)生器的消融區(qū)域結(jié)果見表1。ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器充分消融的短軸最大長度及長軸滲透長度均大于RITA-1500X型射頻發(fā)生器，RITA-1500X型射頻發(fā)生器的消融長軸最大長度更接近于設計的消融長軸范圍（25mm）。

2.3 RITA-1500X型射頻發(fā)生器更可靠

將短路的Habib-EndoHPB RFA導管置入豬肝后接通ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器，發(fā)生器儀表正常工作，而豬肝組織中并無能量輸出，未對組織進行消融；接通RITA 1500X型射頻發(fā)生器，發(fā)生器儀表無能量輸出，未對組織進行消融。解除短路后將導管置入豬肝，兩者均能達到前述消融效果（表2）。

圖3 2種射頻發(fā)生器對豬肝消融的結(jié)果

表1 2種射頻發(fā)生器在豬肝內(nèi)消融范圍

表2 短路設計下2種射頻發(fā)生器的可靠性

2.4 RITA-1500X型射頻發(fā)生器臨床應用更安全可靠

在SEMS再通手術(shù)中同時應用2種射頻發(fā)生器。ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器設置消融時間為2 min，2 min內(nèi)標示持續(xù)提示消融正常，2 min后提示停止消融，此過程中未提示提前停止工作。盡管RITA-1500X型射頻發(fā)生器設置的消融時間為2min，但常在2 min內(nèi)即提示RFA導管停止工作，提前停止工作僅發(fā)生在SEMS再通術(shù)或針對膽道內(nèi)癌栓消融的過程中，單純消融肝門部實體瘤時并未發(fā)生此情況。此時，保持Habib-EndoHPB RFA導管在支架內(nèi)位置不變，改接ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器則提示導管消融正常，再次改接RITA-1500X型射頻發(fā)生器仍舊提示停止消融。退出消融導管，注入造影劑，SEMS內(nèi)狹窄已疏通，必要情況下可使用球囊擴張。

3 討論

SEMS置入是對腫瘤不可手術(shù)切除且平均預期壽命長于3個月的惡性膽道梗阻患者的標準治療。多達50%患者的SEMS在6個月內(nèi)會發(fā)生閉塞。Habib-EndoHPB RFA導管通過圓柱形范圍的加熱形式，沿著2個電極擴展，保證能量較單電極覆蓋范圍大，引起局灶性凝固性壞死［9-12］，從而在延緩腫瘤生長的同時保持SEMS較長時間開放；也可對阻塞SEMS的組織進行消融，解除SEMS閉塞。

Habib-EndoHPB RFA導管的消融效果與射頻發(fā)生器及其設置是密不可分的。前期研究表明，以10W功率消融2 min是膽道RFA的最佳設置［5］，既可解除狹窄膽道的梗阻，也能盡可能少地損傷鄰近的正常膽道［13-15］。目前臨床上常用的射頻發(fā)生器有RITA-1500X型和ERBE-VIO50C型2種，哪種射頻發(fā)生器用于膽道消融更加安全可靠，尚缺乏有力依據(jù)。

我們在生理鹽水加熱實驗研究中發(fā)現(xiàn)RITA-1500X型射頻發(fā)生器加熱生理鹽水的溫度升高值并不與時間成正比。蔡華［16］對肝臟組織電阻率-溫度特性及電阻抗成像監(jiān)測的研究表明，電阻抗隨著生理鹽水溫度的升高會降低。RRITA-1500X型射頻發(fā)生器回饋系統(tǒng)會讓發(fā)生器效能隨著介質(zhì)阻抗的減低而增加，效能輸出與阻抗反向調(diào)節(jié)，以保證能更均勻地產(chǎn)熱，換言之生理鹽水加熱后的阻抗變小，其實際輸出功率可能大于設定功率，因此加熱生理鹽水效能更顯著，而ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器則幾乎是以恒定持續(xù)的設定功率工作。RITA-1500X型射頻發(fā)生器并不是隨著阻抗的增加持續(xù)減低射頻功率，當射頻介質(zhì)阻抗大于200Ω（系統(tǒng)默認完全凝固壞死的組織阻抗為200Ω）時不再加熱，以避免損傷鄰近的正常組織，減少并發(fā)癥發(fā)生。可見，RITA-1500X型射頻發(fā)生器臨床應用中可能更安全。為此，我們進一步展開豬肝離體實驗和臨床觀察。

我們的豬肝離體實驗研究發(fā)現(xiàn)，同等條件下ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器消融范圍大于RITA-1500X型射頻發(fā)生器，間接說明ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器在豬肝組織中的效能優(yōu)于RITA-1500X型射頻發(fā)生器。但是臨床應用中并非所有治療射頻的效能越高越好。RITA-1500X型射頻發(fā)生器消融的長軸滲透長度更接近于設計的長軸滲透長度（25 mm），提示能量空間變異更小，因而在臨床應用中更能準確控制重復治療區(qū)，減少膽道穿孔、出血、局部纖維化等并發(fā)癥的發(fā)生。RITA-1500X型射頻發(fā)生器在惡性膽道梗阻治療中可能具有較好的安全性。

由于導管消融治療缺乏直觀性，真實、準確反映導管的工作狀態(tài)對于臨床治療尤為重要。導管消融狀態(tài)異常主要發(fā)生在導管電極短路和導管電極脫離組織層不能形成回路的情況下。導管短路是支架閉塞后消融治療的常見問題。短路發(fā)生的條件是2個導管電極均與支架裸露表面接觸。有研究認為，ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器較少發(fā)生短路，更能有效完成射頻消融治療。然而我們的模擬實驗表明，導管電極發(fā)生短路時RITA-1500X型射頻發(fā)生器會自動停止工作，以避免支架過熱而損傷支架外部組織；ERBE-VIO50C型射頻發(fā)生器盡管也停止工作，但其標示卻顯示消融仍在進行，容易誤導治療。臨床上一旦導管電極不能形成有效回路，RITA-1500X型射頻發(fā)生器會標示消融停止，而ERBEVIO50C型射頻發(fā)生器不能及時準確地反映導管工作狀態(tài)。我們觀察發(fā)現(xiàn)，在膽管癌栓RFA和SEMS堵塞再通治療中，RITA-1500X型射頻發(fā)生器通常在工作0.6～1.2min后停止，此時癌栓組織可能已凝固壞死并向周邊攣縮，組織電阻高于200Ω，或者由于導管電極周圍被腫瘤煙霧包繞［17-18］，接觸SEMS而停止工作，造影提示狹窄已再通，而ERBEVIO50C型射頻發(fā)生器依然會持續(xù)工作，因此RITA-1500X型射頻發(fā)生器可能具有較好的臨床可靠性。

綜上所述，RITA-1500X型射頻發(fā)生器在RFA中能精確控制能量釋放，避免并發(fā)癥發(fā)生，同時能準確標示電極導管的消融狀態(tài)并準確指導治療，因而更適合用于惡性膽道梗阻的RFA治療。

本研究僅以實驗模型簡單評價2種射頻發(fā)生器的可靠性和安全性，存在一定的局限性。要作出準確評價，還需要進一步開展大樣本臨床研究，明確RFA后組織病理改變、療效評估、并發(fā)癥發(fā)生率、支架通暢時間等。

［1］Davids PH，Groen AK，Rauws EA，et al.Randomised trial of self-expandingmetal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction［J］.Lancet，1992，340:1488-1492.

［2］Knyrim K，Wagner HJ，Pausch J，et al.A prospective，randomized，controlled trial of metal stents for malignant obstruction of the common bile duct［J］.Endoscopy，1993，25: 207-212.

［3］Andersen JR，S?rensen SM，Kruse A，etal.Randomised trial of endoscopic endoprosthesis versus operative bypass in malignant obstructive jaundice［J］.Gut，1989，30:1132-1135.

［4］Shepherd HA，Royle G，Ross AP，et al.Endoscopic biliary endoprosthesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct:a randomized trial［J］.Br J Surg，1988，75:1166-1168.

［5］Steel AW，Postgate AJ，Khorsandi S，et al.Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction［J］.Gastrointest Endosc，2011，73:149-153.

［6］夏寧，程永德，王忠敏.膽道支架再狹窄的介入治療進展［J］.介入放射學雜志，2014，23:82-85.

［7］張凱，任建莊，段旭華.雙介入治療惡性梗阻性黃疸發(fā)展及現(xiàn)狀［J］.介入放射學雜志，2014，23:360-364.

［8］Itoi T，Isayama H，Sofuni A，et al.Evaluation of effects of a novel endoscopically applied radiofrequency ablation biliary catheter using an ex-vivo pig liver［J］.JHepatobiliary Pancreat Sci，2012，19:543-547.

［9］Cho YK，Kim JK，Kim MY，et al.Systematic review of randomized trials for hepatocellular carcinoma treated with percutaneousablation therapies［J］.Hepatology，2009，49:453-459.

［10］Lau WY，Lai EC.The current role of radiofrequency ablation in themanagement of hepatocellular carcinoma:a systematic review［J］.Ann Surg，2009，249:20-25.

［11］Mulier S，Ruers T，Jamart J，et al.Radiofrequency ablation versus resection for resectable colorectal liver metastases:time for a randomized trial？An update［J］.Dig Surg，2008，25:445-460.

［12］Sutherland LM，Williams JA，Padbury RT，et al.Radiofrequency ablation of liver tumors:a systematic review［J］.Arch Surg， 2006，141:181-190.

［13］魯東，呂維富，肖景坤，等.經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合支架植入治療惡性梗阻性黃疸（附2例報告）［J］.介入放射學雜志，2014，07:593-596.

［14］崔寧，李曉群.經(jīng)皮經(jīng)肝雙極射頻消融導管惡性梗阻性黃疸20例［J］.介入放射學雜志，2014，23:693-697.

［15］楊超，盧偉.經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融處理惡性膽道梗阻的應用［J］.介入放射學雜志，2014，23:831-834.

［16］蔡華.肝臟組織的電阻率-溫度特性及電阻抗成像監(jiān)測的研究［D］.2011:1-73.

［17］Kotoh K，Enjoji M，Arimura E，et al.Scattered and rapid intrahepatic recurrences after Radio frequency ablation for hepatocellular carcinoma［J］.World JGastroenterol，2005，11: 6828-6832.

［18］Angonese C，Baldan A，Cillo U，et al.Complications of radiofrequency thermal ablation in hepatocellular carcinoma: whatabout“explosive”spread？［J］.Gut，2006，55:435-436.

RITA-1500X and ERBE-VIO50C RF generator drive Habib EndoHPB radiofrequency catheter ablation:a comparison study

ZHANG Yi-jun，YANG Ye-fa，SHEN Shu-qun，GE Nai-jian，WU Lu， LIU Xue，YU Xiao-he，SHIZhi-yong，HUANG Jian，WU Meng-chao.Mini-invasive Intervention Center，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital，Second Military Medical University，Shanghai200438，China

YANG Ye-fa，E-mail:yangyefabb@163.com

ObjectiveTo investigate the safety and reliability of RITA-1500X and ERBE-VIO50C radiofrequency generator in perform ing biliary radiofrequency ablation.MethodsRITA-1500X and ERBEVIO50C radiofrequency generator were separately connected to the Habib-EndoHPB radiofrequency ablation catheter.Radiofrequency ablation catheter was used to heat 5 m l physiological saline in vitro，the temperature of the saline were determined at 1，1.5 and 2 minutes；then a piece of pig liver was ablated in vitro for 2 minutes，and the ablation extent was estimated.The catheter electrode short-circuit test was used to assess the concordance of the status indicated by the radiofrequency generator and the actual working status of the catheter.The clinical interventional biliary ablation results produced by RITA-1500X or ERBE-VIO50C radiofrequency generator were evaluated.ResultsThe increased degree of saline temperature by RITA-1500X radiofrequency generator was not proportional to the time of heating，and the output power of ERBEVIO50C radiofrequency generator was relatively constant.The long axis infiltration length of ablated extent created by RITA-1500X and ERBE-VIO50C radiofrequency generator was 25.4（0.5）mm and 28.6（1.1）mm respectively，and the short axis diameter of ablated extentwas 9.6（0.9）mm and 11.2（0.4）mm respectively.The ablated extent produced by RITA-1500X radiofrequency generator was more close to the designed scope.The catheter electrode short-circuit test and the clinical observation indicated that the status indicated by RITA-1500X radiofrequency generator was very consistentwith the actual working status of the catheter.ConclusionCompared with RITA-1500X radiofrequency generator，RITA-1500X radiofrequency generator drive Habib EndoHPB radiofrequency catheter ablation ismore safe and reliable in performing biliary ablation procedure.（JIntervent Radiol，2014，23:1064-1068）

radiofrequency generator；radiofrequency ablation catheter；safety；reliability

R735.8

A

1008-794X（2014）-12-1064-05

2014-09-04）

（本文編輯:邊佶）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.011

2014年上海市科委醫(yī)學引導項目（14411967500）；2014年上海市級醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項目（SHDC12014112）

200438第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院微創(chuàng)介入中心

楊業(yè)發(fā)E-mail:yangyefabb@163.com