楊業(yè)發(fā)，伍路，申淑群，葛乃建，梁軍，張一軍，于曉河，朱俊軍，吳孟超

·非血管介入Non-vascular intervention·

膽管冷卻技術(shù)在中央膽管旁肝癌微波消融術(shù)中的應(yīng)用

楊業(yè)發(fā)，伍路，申淑群，葛乃建，梁軍，張一軍，于曉河，朱俊軍，吳孟超

目的中央膽管旁肝癌被認為是熱消融療法的禁忌證，現(xiàn)報道一種全新的膽管冷卻保護技術(shù)。方法14例中央膽管旁肝癌患者接受了肝膽管冷卻保護技術(shù)輔助下的經(jīng)皮肝穿刺肝腫瘤微波消融術(shù)（PMWA）。結(jié)合文獻報道及臨床實踐，探討合理的標準手術(shù)流程并分析臨床結(jié)果。結(jié)果初始的14例患者順利獲得完全的微波消融，肝臟增強MRI顯示均獲得歐洲肝病研究學會（EASL）標準的完全緩解，未出現(xiàn)膽道并發(fā)癥。結(jié)論膽管冷卻保護技術(shù)能夠保護肝內(nèi)膽管免受微波熱能量損害，擴大了肝癌患者接受微波消融療法的適應(yīng)證范圍，且可在肝癌微波消融術(shù)中重復使用。

微波消融；肝癌；膽道并發(fā)癥；膽道冷卻技術(shù)

經(jīng)皮肝穿刺肝腫瘤微波消融術(shù)（PMWA）在肝癌根治性治療中占有十分重要的地位［1-2］，近年來得到廣泛應(yīng)用［3-4］。距離主要膽管15 mm內(nèi)的肝臟腫瘤仍然被認為是熱消融療法的禁忌證［5］，原因在于主要膽管旁腫瘤經(jīng)熱消融術(shù)后極有可能引起膽道損傷等并發(fā)癥。為突破肝臟腫瘤微波消融操作的禁區(qū)，我中心開創(chuàng)性地采取經(jīng)皮肝穿刺膽道灌注冷卻技術(shù)結(jié)合微波消融術(shù)，成功治療14例中央膽管旁肝癌患者?，F(xiàn)將治療結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料根據(jù)歐洲肝病研究學會（EASL）診斷標準［6］及2009年版《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識》［7］，本組14例中央膽管旁肝癌患者的臨床表現(xiàn)、體征、影像學檢查及實驗室檢查結(jié)果均符合原發(fā)性肝癌的診斷（見表1）。其中，1例腫瘤為3.9 cm×3.0 cm，位于肝臟Ⅳ段，有肝炎病史，Child-Pugh肝功能A級；由于腫瘤毗鄰右肝管，該患者被認為不具備射頻或微波消融指征，曾接受3次TACE，但末次TACE術(shù)后2個月復查肝臟增強CT仍可見腫瘤局部活性，故此次在膽道灌注冷卻技術(shù)輔助下施行PMWA術(shù)，以期獲得更好的療效。1例腫瘤4.2 cm×3.7 cm，位于肝臟Ⅷ段，有肝炎病史，Child-Pugh肝功能A級，此次為初始治療（圖1）。1例腫瘤1.5 cm×1.8 cm，位于肝臟Ⅷ段，有肝炎病史，Child-Pugh肝功能A級，為肝癌術(shù)后復發(fā)。

表1 14例中央膽管旁肝癌患者一般資料

圖1 PMWA術(shù)前肝臟增強MRI

1.1.2 主要儀器和設(shè)備手術(shù)中使用的主要儀器和設(shè)備包括Angiotech穿刺導入系統(tǒng)（丹麥PBN醫(yī)療公司）、軟導絲（日本Terumo公司）、6 Fr膽道引流導管（丹麥William Cook公司，實現(xiàn)膽道系統(tǒng)穿刺置管）以及KY-2000型微波冷循環(huán)輻射器（南京康友微波能應(yīng)用研究所，發(fā)射頻率為2 450MHz，最大輸出功率150W，有2支輸出電極，連續(xù)可調(diào)；穿刺部分長18 cm、直徑0.19 cm，輻射部分長1.5 cm，為單泄漏孔式，可直接穿刺使用；傳輸功率80 W，最大可承受功率100W）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法術(shù)前所有患者均接受血常規(guī)、凝血酶原時間（PT）及活動度、肝腎功能、血生化、心肺功能等檢查。術(shù)前超聲檢查明確瘤體的部位、大小、與瘤周臟器組織的解剖關(guān)系、穿刺部位及途徑。術(shù)前禁食、禁水8 h，酌情予以腸道準備。術(shù)前30 min均給予肌內(nèi)注射阿托品或山莨宕堿、血凝酶，并給予托烷司瓊、哌替啶。

手術(shù)在利多卡因局部麻醉下進行，首先經(jīng)皮膽囊穿刺，注入稀釋的造影劑，使肝內(nèi)膽管被動擴張或顯影（圖2），而后在B型超聲或DSA機透視引導下經(jīng)皮肝穿刺左、右肝管或肝總管，置入6 F經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）導管鞘及引流管（圖3），完成膽管冷卻技術(shù)準備工作。完成微波消融準備工作后，在經(jīng)引流管快速灌注0.9%氯化鈉溶液、乳酸林格液或5%葡萄糖液（4℃）的同時，對主肝管旁肝癌進行微波消融治療。

術(shù)中操作均達到規(guī)范要求，在超聲引導下選取最佳穿刺點及路徑進行經(jīng)皮肝穿刺插入肝腫瘤體中心，微波輸出功率均設(shè)置80W，采用單次或多次進針、單點或多點消融，力求凝固范圍完全覆蓋瘤體。治療結(jié)束時拔除微波穿刺針，超聲查看有無針道出血或腹腔出血。腹帶加壓包扎。術(shù)中全程心電監(jiān)護、持續(xù)吸氧。術(shù)后第2～3天復查肝臟增強MRI，證實腫瘤完全消融時視為完成PMWA術(shù)。否則，在超聲引導下再次對腫瘤殘留活性區(qū)進行消融治療，直至肝臟增強MRI證實腫瘤完全消融為止。證實腫瘤完全消融后1周時拔除PTCD管。

圖2 DSA下經(jīng)皮膽囊穿刺

圖3 PTCD膽道置管

術(shù)后患者臥床并禁食、禁水6 h。嚴密監(jiān)測生命體征及腹部體征變化，常規(guī)給予保肝、抑酸、止血、預防感染等對癥支持治療。對伴有高血壓、糖尿病等病史患者，監(jiān)測血壓、血糖等指標，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整降壓、降糖等對癥治療。

1.2.2 隨訪所有患者均獲6個月隨訪。術(shù)后1 d復查肝功能、血生化、血常規(guī)，30～60 d后復查肝臟MRI或CT、血清腫瘤指標。其后再按每60～90 d定期隨訪，了解與微波消融治療相關(guān)的近、遠期并發(fā)癥的發(fā)生與預后。

2 結(jié)果

所有患者均經(jīng)6個月規(guī)范隨訪，超聲、CT或MRI檢查均未觀察到微波消融相關(guān)的膽道損傷征象（圖4），未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。增強MRI提示14例患者均獲得EASL標準之完全緩解，未見腫瘤復發(fā)。

3 討論

圖4 PMWA術(shù)后肝臟增強MRI

隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮影像引導下局部消融技術(shù)作為一種腫瘤微創(chuàng)治療方法，在肝癌、肺癌、腎癌、子宮肌瘤、胰腺癌、前列腺癌、骨腫瘤、甲狀腺癌、乳腺癌等實體腫瘤的治療中得到廣泛應(yīng)用，并顯現(xiàn)出良好的治療效果。尤其突出的是，近年來射頻、微波消融治療肝臟腫瘤的技術(shù)在國內(nèi)外發(fā)展迅速。目前臨床上對因心、肺、肝功能不全，腫瘤解剖部位及患者主觀愿望等原因不能實施手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、復發(fā)性肝癌，越來越廣泛地采用微創(chuàng)介入消融技術(shù)進行治療。然而，對某些特殊部位肝腫瘤的消融治療仍存在困難，毗鄰肝內(nèi)主要管道的肝臟腫瘤是微波消融療法的相對禁忌證。目前國內(nèi)外共識認為，對中央型肝癌的介入消融應(yīng)距主要肝膽管1.5～2.0 cm以上，否則易造成膽管狹窄、閉塞、破裂，甚或死亡等嚴重并發(fā)癥，0.5 cm內(nèi)嚴禁消融治療。

有學者為克服消融療法帶來的膽道熱損傷，曾探索不同的膽道冷卻方法。Elias等［8］報道開腹術(shù)中切開總膽管置管入中央肝管，或切除膽囊后經(jīng)膽囊管置管，在快速灌注冷生理鹽水下進行禁區(qū)內(nèi)肝癌的射頻消融治療，結(jié)果顯示該法可有效保護肝膽管免受熱損傷，同時腫瘤可獲完全消融。Ohnishi等［9］報道采用內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）進行膽道冷卻保護研究，結(jié)果不盡如人意，主要癥結(jié)在于:①ENBD鼻膽管的內(nèi)徑一般較細，單位時間內(nèi)很難灌注足夠的冷卻液；②ENBD管過長，冷卻效果衰減；③ENBD管卡在膽總管下端Oddi括約肌處，灌注液無法順利排出，術(shù)中患者脹痛難忍；④部分患者對ENBD管不能耐受，依從性差；⑤ERCP術(shù)后易發(fā)生胰腺炎和膽道感染等并發(fā)癥，影響腫瘤消融治療；⑥肝癌伴肝硬化、門靜脈高壓患者不宜接受ENBD置管，以免誘發(fā)上消化道出血?？梢?，Elias法膽道保護作用雖理想，但需開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，無法在微創(chuàng)條件下進行；Ohnishi法膽道保護作用弱，并發(fā)癥多。這些嚴重缺陷均限制了它們在肝癌介入消融中的應(yīng)用與推廣。

我們所采用的PTCD膽管冷卻技術(shù)克服了Elias法和Ohnishi法的缺點。PTCD膽管冷卻技術(shù)與開腹術(shù)中膽管冷卻技術(shù)相比，具有若干優(yōu)勢:①創(chuàng)傷更小；②如一次微波消融不徹底，可重復進行消融；③可以在透視下精確插管。與ENBD膽管冷卻技術(shù)相比，亦具有若干優(yōu)勢:①PTCD管冷凍鹽水灌注速度快，冷卻效果好，而ENBD管冷凍鹽水灌注速度慢，冷卻效果差。②不少患者可能無法忍受鼻膽管的不適感而撤除ENBD管，PTCD管耐受性則較好。③為減少不適，ENBD管直徑通常小于5 Fr，導致灌注速度較慢，膽道冷卻的效果受到影響。④據(jù)報道［5］，一組使用ENBD管進行膽道冷卻的肝癌患者中ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)病率為21.4%，原因可能在于ENBD管堵塞了胰管；當需要重復進行微波消融術(shù)時，可能需要較長時間留置ENBD管，這種情況下胰腺炎發(fā)病率更高。⑤當存在解剖變異、炎癥、乳頭腺瘤及胃次全切除術(shù)后等情況時，施行ENBD難度增大或伴隨難以避免的風險。

此項微創(chuàng)肝膽管冷卻保護新技術(shù)目前主要應(yīng)用于直徑在5 cm以內(nèi)、毗鄰肝臟主要膽管距離15 mm以內(nèi)的肝臟腫瘤。短期療效確切，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，長期生存結(jié)果有待進一步隨訪觀察。本研究仍存在一定局限性，目前應(yīng)用病例數(shù)仍較少，需要進一步開展前瞻性隨機對照試驗（RCT）研究，以獲得高級別循證醫(yī)學證據(jù)。

總之，本研究中首次報道一種新的微創(chuàng)膽道冷卻保護技術(shù)。近期隨訪數(shù)據(jù)顯示，使用該技術(shù)可以對中央膽管旁肝癌進行徹底的微波消融而不損傷膽道。該技術(shù)簡便易行、安全有效，具有較大的研究推廣價值。

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Application of intraductal cooling technique in percutaneous m icrowave ablation for hepatocellu lar carcinomas ad jacent to cen tral bile duct

YANG Ye-fa，WU Lu，SHEN Shu-qun，GE Nai-jian，LIANG Jun，ZHANG Yi-jun，YU Xiao-he，ZHU Jun-jun，WU Meng-chao.Mini-invasive Intervention Center，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital，Second Military Medical University，Shanghai200438，China

YANG Ye-fa，E-mail:electchina@163.com

ObjectiveHepatocellular carcinomas located adjacent to central bile duct have been considered to be the contraindication of thermal ablation therapies.This article aims to report a new bile duct cooling protection technique which can effectively prevent biliary complications caused by percutaneous microwave ablation for hepatocellular carcinoma（HCC）located adjacent to central bile duct.MethodsFourteen patients with HCCs which were located adjacent tomain bile ductswere treated with percutaneous microwave ablation，and bile duct cooling protection technique was employed at the same time.Combined with the medical reports and the practical experience，the reasonable standard operation procedure was discussed and the clinical results were analyzed.ResultsSuccessful percutaneousmicrowave ablation was accomplished in all 14 patients.Contrast-enhanced MRI showed that complete remission of the tumor，according to the criteria formulated by European Association for the Study of the Liver（EASL），was achieved in all patients.No biliary complications occurred.ConclusionThe use of this new bile duct cooling protection technique can effectively protect intrahepatic biliary ducts from the thermal damage caused by microwave heat，thus in clinical practice the indication scope of percutaneousmicrowave ablation is greatly expanded，moreover，this technique can be repeatedly employed in percutaneous microwave ablation for HCC.（JIntervent Radiol，2014，23:1048-1051）

microwave ablation；hepatocellular carcinoma；biliary complication；bile duct cooling technique

R735.7

A

1008-794X（2014）-12-1048-04

2014-06-20）

（本文編輯:邊佶）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.007

申康集團“上海市市級醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項目”（SHDC12014112）

200438上海市，第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院微創(chuàng)介入中心（楊業(yè)發(fā)、伍路、申淑群、葛乃建、梁軍、張一軍、于曉河、朱俊軍）；肝外一科（吳孟超）

楊業(yè)發(fā)E-mail:electchina@163.com