崔恩博，陳素明，張成龍，王勇，賈天野，鮑春梅，張鞠玲，王歡，龐君麗，曲芬，毛遠(yuǎn)麗

·論著·

2009—2013年我國16省市社區(qū)獲得性細(xì)菌性腹瀉病原菌分布及臨床耐藥分析

崔恩博，陳素明，張成龍，王勇，賈天野，鮑春梅，張鞠玲，王歡，龐君麗，曲芬，毛遠(yuǎn)麗

目的分析我國近5年社區(qū)獲得性細(xì)菌性腹瀉病原菌分布及耐藥特點。方法收集2009—2013年我國16省市分離自社區(qū)獲得性細(xì)菌性腹瀉患者新鮮大便標(biāo)本的病原菌，用沙門、志賀菌屬瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基和慶大霉素培養(yǎng)基分離培養(yǎng)，挑取疑似腹瀉病原菌的純菌落用VITEKⅡ細(xì)菌鑒定儀和微量編碼生化反應(yīng)管鑒定，再以沙門菌、志賀菌、弧菌和致瀉性大腸埃希菌血清凝集試驗進(jìn)行血清型分型；采用K-B法檢測細(xì)菌的藥物敏感性（藥敏）。結(jié)果5年間共收集到我國16個省市各類腹瀉病原菌10 881株，包括7個菌屬、22個菌種和90個血清型，其中志賀菌7632株（70.14%），弧菌1351株（12.42%），沙門菌981株（9.02%），致瀉性大腸埃希菌341株（3.13%），氣單胞菌302株（2.78%），鄰單胞菌269株（2.47%），小腸結(jié)腸耶爾森菌5株（0.05%）。志賀菌血清型以B群中的F2a、F4a和F1a為主，沙門菌血清型以腸炎沙門菌和鼠傷寒沙門菌為主。藥敏監(jiān)測顯示，志賀菌對頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢美唑、亞胺培南和磷霉素等敏感性較好，敏感率分別為89.7%、92.3%、96.7%、100%和97.7%；沙門菌對頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南和磷霉素等敏感率分別為94.0%、97.9%、94.4%、100%和96.4%；氣單胞菌對頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南和磷霉素等敏感率分別為80.9%、80.0%、92.6%和84.0%；致泄性大腸埃希菌對抗生素的敏感率普遍較差；弧菌對所測抗生素敏感性（氨芐西林除外）均較好。結(jié)論我國社區(qū)獲得性細(xì)菌性腹瀉病原菌以志賀菌屬、弧菌屬和沙門菌屬為主，經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)該覆蓋這些病原，靶向治療應(yīng)該考慮藥敏試驗結(jié)果。

腹瀉；大腸桿菌；沙門菌屬；志賀菌屬；藥物耐受性；抗菌藥

感染性腹瀉是全球性的公共衛(wèi)生問題，WHO預(yù)計每年全球腹瀉發(fā)病達(dá)30億～50億人次，每年死于腹瀉的患者達(dá)500萬[1-2]。不同國家腹瀉病原菌的構(gòu)成存在差異，本文對我國2009—2013年社區(qū)獲得性細(xì)菌性腹瀉病原菌的組成和耐藥特點進(jìn)行分析，以期對腹瀉的早期診斷、治療及疫情控制提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源本研究按照軍隊“十二五”重點課題“腹瀉病原監(jiān)測、快速診斷及治療研究”的設(shè)計方案，由解放軍第三○二醫(yī)院及軍隊疾病預(yù)防控制中心組織實施。收集2009—2013年我國包括沿海和內(nèi)陸地區(qū)16省市的分離自門診和住院腹瀉患者的腹瀉病原菌，新鮮大便標(biāo)本接種沙門、志賀菌屬（SS）瓊脂培養(yǎng)基、慶大霉素培養(yǎng)基和麥康凱培養(yǎng)基篩選腹瀉病原菌，統(tǒng)一進(jìn)行藥物敏感性（藥敏）試驗。

1.2 儀器與試劑SS瓊脂培養(yǎng)基、克氏雙糖鐵培養(yǎng)基、慶大霉素培養(yǎng)基和山梨醇麥康凱培養(yǎng)基購自北京天壇生物技術(shù)公司和杭州天和生物制品有限公司，微量生化編碼管和氧化酶紙片購自杭州天和生物制品有限公司和天津金章醫(yī)用新技術(shù)研究所，MH瓊脂和藥敏紙片購自英國Oxoid公司和北京天壇生物技術(shù)公司，VITEK濁度儀和VITEK全自動生化鑒定儀購自法國bioMerieux公司，沙門菌、志賀菌、致瀉性大腸埃希菌和霍亂弧菌診斷血清購自蘭州生物研究所、寧波天潤生物藥業(yè)有限公司和丹麥SSI公司。

1.3 菌株的生化鑒定和血清分型從SS平板、山梨醇麥康凱平板或慶大霉素平板上直接挑取2～3個可疑菌落，接種在克氏雙糖鐵瓊脂和尿素酶半固體培養(yǎng)基上，（36±1）℃培養(yǎng)過夜。用微量生化編碼管或VITEK全自動生化分析儀進(jìn)行鑒定，如果細(xì)菌為沙門菌、志賀菌、致瀉性大腸埃希菌或霍亂弧菌，則用相應(yīng)的診斷血清進(jìn)行分型，同時用0.9%氯化鈉溶液作為陰性質(zhì)控，從而確定菌株血清型別。

1.4 藥敏試驗選用美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI）推薦的K-B法，選擇氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、氯霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、磷霉素、頭孢吡肟和頭孢美唑這13種抗生素進(jìn)行藥敏試驗，操作及結(jié)果判讀參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[3]。以大腸埃希菌（ATCC-25922）和銅綠假單胞菌（ATCC27853）作為質(zhì)控菌。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用WHONET 5.3軟件進(jìn)行耐藥性分析。

2 結(jié)果

2.1 腹瀉病原菌地區(qū)分布本研究收集到的腹瀉病原菌分布于我國的16個省市，按地區(qū)特點分為內(nèi)陸地區(qū)（北京市、河北省、河南省、湖北省、廣西壯族自治區(qū)、云南省、四川省、甘肅省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)）和沿海地區(qū)（遼寧省、山東省、江蘇省、上海市、浙江省、廣東?。?。在10 881株腹瀉病原菌中，分離自沿海地區(qū)的為1640株，以弧菌、氣單胞菌和致瀉性大腸埃希菌為主，所占比例分別為45.10%、14.20%和13.00%，其次是志賀菌、沙門菌和鄰單胞菌，所占比例分別為10.50%、9.20%和8.00%。分離自內(nèi)陸地區(qū)的為9241株，主要是志賀菌、沙門菌和弧菌，所占比例分別為80.70%、9.00%和6.60%，其次是鄰單胞菌、致瀉性大腸埃希菌、氣單胞菌和小腸結(jié)腸耶爾森菌，所占比例分別為1.50%、1.40%、0.75%和0.05%。

2.2 主要腹瀉病原菌屬的構(gòu)成5年間收集到的10 881株腹瀉病原菌包括7個菌屬、22個菌種和90個血清型。其中志賀菌7632株（70.14%），弧菌1351株（12.42%），沙門菌981株（9.02%），致瀉性大腸埃希菌341株（3.13%），氣單胞菌302株（2.78%），鄰單胞菌269株（2.47%），小腸結(jié)腸耶爾森菌5株（0.05%）。

2.2.1 志賀菌菌群及血清型構(gòu)成7632株志賀菌分屬于4個群27個血清型。其中A群有305株（4.00%），血清型為D1～D8型；B群有5984株（78.41%），血清型為F1a～F4a、F1b～F4b、F4c、F5、F6、Fx和Fy型；C群有229株（3.00%），血清型為B1、B2、B5、B15和B17型；D群有1114株（14.60%），只有1個血清型2個相，即S1和S2。各群及血清型具體分布見表1。

表1 志賀菌血清型分布Table 1 Distribution of Shigella serotype

2.2.2 沙門菌菌群及血清型構(gòu)成981株沙門菌包括7個群、6個亞群和61個血清型。其中A群11株（1.12%），B群333株（33.94%），C群96株（9.79%），D群492株（50.15%），E群30株（3.06%），I群2株（0.20%），F(xiàn)群6株（0.61%），未分群11株（1.12%）。各群及血清型具體分布見表2。

表2 沙門菌血清型分布Table 2 Distribution of Salmonella serotype

續(xù)表2

2.2.3 弧菌屬各菌種構(gòu)成弧菌屬的1352株包括10個種，其中副溶血弧菌1065株（78.77%），霍亂弧菌（O1群12株、O139群5株、非O1非O139群193株）210株（15.53%），溶藻弧菌17株（1.26%），鯊魚弧菌16株（1.18%），辛辛那提弧菌14株（1.04%），麥奇尼科夫弧菌12株（0.89%），河弧菌10株（0.74%），霍氏弧菌4株（0.30%），擬態(tài)弧菌2株（0.15%），嗜鹽弧菌2株（0.15%）。

2.2.4 氣單胞菌屬各菌種構(gòu)成氣單胞菌屬的302株包括嗜水氣單胞菌143株（47.35%），溫和氣單胞菌80株（26.49%），豚鼠氣單胞菌64株（21.19%），維隆氣單胞菌10株（3.31%），舒伯特氣單胞菌5株（1.66%）。

2.2.5 致瀉性大腸埃希菌各菌種構(gòu)成致瀉性大腸埃希菌156株，包括侵襲性大腸埃希菌71株（45.51%），致病大腸埃希菌68株（43.59%），腸毒素型大腸埃希菌17株（10.90%）。

2.3 腹瀉病原菌各菌屬對不同抗生素的敏感性不同菌屬對抗生素的敏感性有所不同。弧菌的敏感性普遍高于其他菌屬，特別是對復(fù)方磺胺甲噁唑和氯霉素的敏感性明顯高于其他菌屬；致瀉性大腸埃希菌對抗生素的敏感性較差；志賀菌和沙門菌對抗生素的敏感性比較一致，除對氨芐西林、哌拉西林和復(fù)方磺胺甲噁唑外，對其他抗生素的敏感性普遍較高（表3）。

3 討論

感染性腹瀉是一組由多病原體、多因素引起的腸道傳染病，與食品安全、突發(fā)公共衛(wèi)生事件密切相關(guān)，隨著旅游業(yè)、國際商貿(mào)的發(fā)展，腹瀉病原菌的遠(yuǎn)距離傳播和暴發(fā)流行難以避免[4]，對人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。我國是腹瀉大國，痢疾發(fā)病數(shù)持續(xù)居乙類法定傳染病的前4位，其他感染性腹瀉的發(fā)病數(shù)居丙類法定傳染病的第2位，因此，明確我國腹瀉病原菌菌譜分布對經(jīng)驗性治療以及疫苗的開發(fā)和研制具有重要意義。

表3 腹瀉病原菌對常用抗生素的敏感性(%)Table 3 Sensitivity of the diarrhea pathogens to commonly-used antibiotics(%)

本研究首次對5年收集的超過萬余株遍及我國16個省市的腹瀉病原菌菌譜進(jìn)行分析，涉及7個菌屬、22個菌種和90個血清型，證明我國引起腹瀉的細(xì)菌性病原菌種類繁多，本研究代表性較好。本研究結(jié)果表明，我國腹瀉病原菌中以志賀菌占絕對優(yōu)勢，其次是弧菌和沙門菌，也存在致瀉性大腸埃希菌、氣單胞菌、鄰單胞菌及小腸結(jié)腸耶爾森菌等，而美國和新西蘭的腹瀉病原菌以彎曲菌屬為最多，其次是非傷寒沙門菌、志賀菌和產(chǎn)毒素大腸埃希菌[1，5]，歐洲的腹瀉病原菌以沙門菌為最多，其次是志賀菌屬和致瀉性大腸埃希菌[6]；同時，我國沿海和內(nèi)陸地區(qū)的病原菌菌譜有明顯差異。

此外，研究表明，我國的志賀菌群及血清型構(gòu)成特點鮮明，共檢出4個群和27個血清型。B群占絕對優(yōu)勢，B群中以F2a、F4a和F1a血清型占絕大多數(shù)；其次是D群，A群和C群極少。而歐洲以及美國、伊朗、澳大利亞等國家以D群為主，其他依次為B群、C群和A群（3%）[7-11]，這可能與氣候、地域、經(jīng)濟(jì)狀況、環(huán)境特點和飲食習(xí)慣等有關(guān)。同時，也要注意到我國志賀菌群的變化趨勢，即B群志賀菌正逐年減少，而D群志賀菌正逐年增多[12-13]，這可能與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速、生活條件逐漸改善及D群志賀菌在外界環(huán)境中的抵抗能力較強(qiáng)[14]有關(guān)，這將直接關(guān)系到疫苗的開發(fā)和研制。

我國腹瀉患者沙門菌的群、亞群和血清型種類繁多，本研究的7群、6個亞群和61個血清型是目前報道最多的，體現(xiàn)了我國沙門菌種類分布的廣泛性，也與長期細(xì)致的監(jiān)測有關(guān)。其中沙門菌新的血清型弗吉尼亞沙門菌（Salmonella virginia）、人感染布雷登尼沙門菌（Salmonella bredeney）、吉偉沙門菌（Salmonella give）、埃班道夫沙門菌（Salmonella eppendorf）和維爾伏爾德沙門菌（Salmonella vilvoorde）均為我們首次報道。我國沙門菌血清型分布以腸炎沙門菌和鼠傷寒沙門菌為主，其次為傷寒沙門菌和阿哥那沙門菌，與全球的沙門菌分布以腸炎沙門菌和鼠傷寒沙門菌為主相一致，但其他沙門菌血清型分布有差異。其他國家和地區(qū)報道的沙門菌血清型種類遠(yuǎn)較本研究的少，如歐洲報道沙門菌分離率較高的血清型為腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌和嬰兒沙門菌[6]；北美地區(qū)分離率較高的血清型依次為腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌和海德堡沙門菌[15-16]；韓國分離率較高的血清型依次為腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌和布倫盧登普沙門菌[17]；在非洲地區(qū)，分離率較高的血清型依次為腸炎沙門菌、傷寒沙門菌、鼠傷寒沙門菌和肯塔基沙門菌[18]；南美地區(qū)稍有不同，分離率較高的血清型依次為海德堡沙門菌、腸炎沙門菌和哈達(dá)爾沙門菌。

在我國沿海地區(qū)腹瀉病原菌以弧菌和氣單胞菌為主，致瀉性弧菌主要是副溶血弧菌，其次是非O1非O139群霍亂弧菌、溶藻弧菌等，臺灣報道的以嗜鹽弧菌為主[19-20]；美洲沿海地區(qū)、印度、蘇丹和越南的腹瀉病原均以霍亂弧菌為主[21]；歐洲的弧菌以河弧菌和溶藻弧菌為主?；【趪鴥?nèi)外沿海地區(qū)的感染優(yōu)勢與弧菌的嗜鹽性有關(guān)，弧菌易在海產(chǎn)品上生長和繁殖，常導(dǎo)致海產(chǎn)品的污染，而沿海地區(qū)人群接觸和食用海產(chǎn)品較多，從而沿海地區(qū)易發(fā)生弧菌感染或食物中毒。

我國腹瀉病原菌對氨芐西林、哌拉西林和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率較高，對頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星、頭孢美唑、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、磷霉素和氧氟沙星敏感性較好。但不同菌屬的腹瀉病原菌對抗生素的敏感率也有所不同。哌拉西林和復(fù)方磺胺甲噁唑?qū)χ举R菌、沙門菌、致瀉性大腸埃希菌等敏感性均較差，但對弧菌敏感性卻較好；依據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)，沙門菌和志賀菌僅報告對氨芐西林、一種氟喹諾酮類和復(fù)方磺胺甲噁唑有敏感性，但從我們檢測的藥敏結(jié)果分析，這幾類抗生素不適合我國腹瀉患者特別是兒童的實際情況，因為氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率為70%～80%，而喹諾酮類藥物因?qū)ξ闯赡耆说能浌嵌拘远?。我國的弧菌對抗生素敏感性普遍較好，明顯高于國外報道[22]，印度報道的弧菌對萘啶酸和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率已達(dá)到100%[23]，孟加拉國報道的弧菌對復(fù)方磺胺甲噁唑和氯霉素高度耐藥，對四環(huán)素和紅霉素中度耐藥[24]。我國腹瀉病原菌的治療可根據(jù)不同菌屬的藥敏情況選用第三代頭孢菌素、喹諾酮類和磷霉素等抗生素，同時也要不斷加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測，隨時更新腸道病原菌的抗生素敏感信息。

我國腹瀉病原菌地域分布廣泛，菌群及血清型種類繁多，抗生素敏感性存在差異，因此重視和規(guī)范監(jiān)測工作，并發(fā)布病原菌分布和耐藥的信息，可及時對癥治療、降低病原體的擴(kuò)散和控制疫情，還可控制醫(yī)療和管理成本，也能為針對性的疫苗開發(fā)和有效預(yù)防提供客觀依據(jù)。

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（2014-03-21收稿 2014-05-06修回）

（責(zé)任編委 張玲霞 本文編輯 王 姝）

Distribution of the community-acquired bacterial diarrheal pathogens and drug resistance in 16 provinces or cities in China during 2009-2013

CUIEn-bo,CHEN Su-ming,ZHANG Cheng-long,WANG Yong,JIA Tian-ye, BAO Chun-mei,ZHANG Ju-ling,WANG Huan,PANG Jun-li,QU Fen*,MAO Yuan-li*
Clinical Laboratory Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China
*Corresponding author.QU Fen,E-mail:qf302@163.com;MAO Yuan-li,E-mail:maoyuanlee@gmail.com

Objective To analyze the characteristics of the community-acquired bacterial diarrheal pathogen spectrum and drug resistance in China during 5 years.M ethods The strains isolated from the stool samples of patients with community-acquired bacterial diarrhea were collected from 16 provinces or cities in China during 2009-2013.The bacteria were incubated with Salmonella,Shigella agar,gentamicin agar and MacConkey agar plate and identification of pathogens suspected to be the cause of diarrhea was performed by VITEKⅡinstrument and biochemical reaction trace coding tube.Then,Salmonella,Shigella,Vibrio and diarrheagenic Escherichia coli were serotyped by serum agglutination test.K-B method was used for antimicrobial susceptibility testing of bacterial pathogens.Results A total of 10 881 strains of diarrheal pathogens,including 7 genus,22 species and 90 serotypes were isolated from diarrheal patients from 16 provinces or cities in China during 5 years.There were 7632(70.14%)strains of Shigella, 1351(12.42%)strains of Vibrio,981(9.02%)strains of Salmonella,341(3.13%)strains of diarrheagenic Escherichia coli,302(2.78%) strains of Aeromonas,269(2.47%)strains of Plesiomonas,and 5(0.05%)strains of Yersinia enterocolitica.The major serotypes of Shigella were F2a,F4a and F1a belonging to group B and themajor serotypes of Salmonella were Salmonella enteritidis and Salmonella typhimurium.Drug sensitivity monitoring showed that Shigella had better sensitivity to cefotaxime,cefepime,cefmetazole,imipenem and fosfomycin,with the sensitivity rates of 89.7%,92.3%,96.7%,100%and 97.7%;the sensitive rates of Salmonella to cefotaxime, cefepime,aztreonam,imipenem and fosfomycin were 94.0%,97.9%,94.4%,100%and 96.4%;the sensitive rates of Aeromonas to cefepime,levofloxacin,imipenem and fosfomycin were 80.9%,80.0%,92.6%and 84.0%;diarrheagenic Escherichia coli had poor sensitivity to antibiotics generally;Vibrio had good sensitivity to antibiotics excluding ampicillin.Conclusions Shigella,Vibrio and Salmonella are the major community-acquired bacterial diarrheal pathogens in China.Empiric antibiotic therapy should be directed against these pathogens,and targeted therapy should take the results of drug sensitivity testing into consideration.

diarrhea;Escherichia coli;Salmonella;Shigella;drug tolerance;anti-bacterial agents

R442.2

A

1007-8134(2014)03-0143-05

全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”科研項目重點課題（BWS11-C073）

100039北京，解放軍第三○二醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)學(xué)中心（崔恩博、陳素明、張成龍、賈天野、鮑春梅、張鞠玲、王歡、龐君麗、曲芬、毛遠(yuǎn)麗）；100071北京，解放軍疾病預(yù)防控制中心（王勇）

曲芬，E-mail:qf302@163.com；毛遠(yuǎn)麗，E-mail:maoyuanlee@gmail.com