汪凡

隨著心血管介入治療的廣泛開(kāi)展，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（PSA， pseudoaneurysm）的發(fā)生率顯著增加，有報(bào)道其發(fā)生率約為0.3%~8%[1]。它是指行經(jīng)皮穿刺后血液通過(guò)動(dòng)脈壁裂口進(jìn)入血管周?chē)M織形成一個(gè)或多個(gè)瘤腔，收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)瘤徑部流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流至動(dòng)脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象[2]。其瘤壁由纖維組織構(gòu)成，不具備動(dòng)脈的內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)，常由動(dòng)脈壁破裂后局部形成的血腫機(jī)化吸收形成。一般發(fā)生于術(shù)后24~48 h，特別是患者下床活動(dòng)后。由于血流的不斷沖擊，一方面可引起局部明顯疼痛，另一方面存在栓塞和/或破裂的風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來(lái)國(guó)外多采用瘤內(nèi)注射凝血酶的方法治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月-2013年8月在本院行經(jīng)皮冠脈介入治療致股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、常規(guī)壓迫治療無(wú)效的患者共33例，其中男10例，女23例，年齡42~78歲，中位年齡66歲。所有患者均經(jīng)股動(dòng)脈超聲確診。根據(jù)PSA超聲幾何形狀和數(shù)量將其分為單純型和復(fù)雜型。單純型為僅一個(gè)PSA瘤腔者；具有2個(gè)瘤腔或多腔的PSA定義為復(fù)雜型PSA。

1.2 儀器與方法 使用Philip 7500彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5~10 MHz。具體方法如下：（1）術(shù)前告知患者及家屬存在感染、出血、過(guò)敏反應(yīng)、血栓及栓塞等并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)；（2）如局部加壓后疼痛明顯，為預(yù)防迷走神經(jīng)反射，可予利多卡因皮下注射局部麻醉；患者取平臥位，患肢伸直，應(yīng)用彩色多普勒超聲確定假性動(dòng)脈瘤診斷。明確假性動(dòng)脈瘤部位、瘤徑長(zhǎng)度及寬度、瘤腔數(shù)量及大小及進(jìn)針路徑；（3）常規(guī)消毒局部皮膚，將注射用凝血酶500 U用0.9%生理鹽水稀釋成100 U/mL。根據(jù)瘤腔大小，一名醫(yī)師以超聲探頭壓迫及封閉瘤徑，另一醫(yī)師以一次性無(wú)菌注射器將上述溶液2~5 mL沿預(yù)定進(jìn)針路徑緩慢注入，針尖遠(yuǎn)離瘤徑，位于瘤體中央部。注射后可見(jiàn)瘤腔內(nèi)血栓迅速形成，瘤腔內(nèi)彩色血流信號(hào)消失。繼續(xù)超聲探頭壓迫瘤徑5 min，以免凝血酶進(jìn)入股動(dòng)脈造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)血栓形成和/或栓塞；（4）注射前后注意監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及患者有無(wú)發(fā)熱，患肢遠(yuǎn)端有無(wú)麻木、疼痛等不適，以防血栓擴(kuò)大或脫落栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈；（5）術(shù)后囑患者平臥及下肢制動(dòng)6 h；（6）24 h后及出院后3個(gè)月復(fù)查超聲觀察股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤閉合及復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（s）表示，單純型與復(fù)雜型兩組均數(shù)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者中，單純型25例，復(fù)雜型8例；27例來(lái)源于股動(dòng)脈，2例來(lái)源于股深動(dòng)脈，4例來(lái)源于股淺動(dòng)脈。假性動(dòng)脈瘤平均體積（9.0±5.0）cm3，瘤徑寬度為（2.7±0.7）mm，瘤徑長(zhǎng)度為（5.9±0.9）mm。平均凝血酶用量為（299±110）U。30例患者一次性治療成功，成功率為90.9%。3例患者第一次注射后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次注射后瘤腔閉合。其中單純型1例，術(shù)后1天復(fù)發(fā)；復(fù)雜型2例，術(shù)后2天及3天復(fù)發(fā)。術(shù)后3個(gè)月隨訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

兩種類(lèi)型假性動(dòng)脈瘤的相關(guān)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。與單純型相比，復(fù)雜型動(dòng)脈瘤患者年齡更大，女性更多，體重指數(shù)及瘤腔體積更大，所需凝血酶劑量更多（P<0.05）；兩者在瘤徑長(zhǎng)度及寬度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

注射凝血酶后，瘤腔內(nèi)迅速可見(jiàn)較強(qiáng)回聲血栓形成，血栓形成時(shí)間均在30 s內(nèi)，平均約10 s。術(shù)中及術(shù)后無(wú)動(dòng)脈血栓形成及遠(yuǎn)端肢體栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)，所有患者術(shù)后均未局部加壓壓迫，僅需臥床及下肢制動(dòng)6 h。

表1 兩種類(lèi)型假性動(dòng)脈瘤比較

3 討論

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是經(jīng)股動(dòng)脈冠脈介入路徑中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。多數(shù)假性動(dòng)脈瘤不能自愈，早期干預(yù)有助于減少相應(yīng)的并發(fā)癥及后遺癥。其形成原因主要見(jiàn)于：（1）多次穿刺動(dòng)脈：造成局部動(dòng)脈壁薄弱。在血管內(nèi)壓力的作用下容易形成假性動(dòng)脈瘤；（2）穿刺點(diǎn)位置不正確：穿刺針及鞘管入股動(dòng)脈處位于股動(dòng)脈側(cè)后壁造成鞘管拔除后壓迫止血困難；（3）壓迫手法不正確，如壓迫點(diǎn)過(guò)于靠上或靠下，壓迫過(guò)程中反復(fù)抬手以觀察有無(wú)出血，或壓迫用力不均，或壓迫止血者過(guò)于緊張使壓迫部位偏移等；（4）誤入股淺動(dòng)脈或股深動(dòng)脈；本研究中有6例患者假性動(dòng)脈瘤來(lái)源于以上動(dòng)脈，占所有患者的18.1%；（5）動(dòng)脈導(dǎo)管或鞘管的型號(hào)過(guò)大（≥8F）；（6）球囊導(dǎo)管回抽不充分時(shí)拔管使動(dòng)脈創(chuàng)口擴(kuò)大；（7）術(shù)中及術(shù)后使用抗凝藥物；（8）術(shù)后過(guò)早活動(dòng)或未按規(guī)定時(shí)限制動(dòng)；（9）腹壓增加：部分患者可能因頻繁而劇烈的咳嗽、用力排便、術(shù)后惡心、嘔吐等增加腹壓的動(dòng)作影響動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的愈合，造成假性動(dòng)脈瘤形成[4-9]。其臨床表現(xiàn)主要為穿刺點(diǎn)局部疼痛，輕度活動(dòng)時(shí)疼痛加重。查體局部皮膚紅腫，皮溫升高，捫及搏動(dòng)性腫塊，局部聞及血管雜音、壓迫疼痛加重。如動(dòng)脈瘤過(guò)大或破裂還會(huì)造成以下危害：瘤體破裂出血、瘤腔內(nèi)血栓脫落致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、瘤體壓迫周?chē)芑蛏窠?jīng)導(dǎo)致下肢功能障礙、局部皮膚張力增大導(dǎo)致皮膚及皮下組織壞死。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡快行彩色多普勒超聲明確診斷。它具有簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)、快捷、可床旁進(jìn)行、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可以明確瘤體的大小及狀況，如假性動(dòng)脈瘤瘤徑長(zhǎng)度及寬度、瘤腔數(shù)量、有無(wú)瘺管、瘤壁如何等。部分復(fù)雜的病例，可采用數(shù)字剪影血管造影（DSA，Digital subtraction angiography）、CT或磁共振血管成像等檢查。

治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的常規(guī)方法有局部壓迫法（盲壓、超聲引導(dǎo)下壓迫、壓迫器等），外科手術(shù)（動(dòng)脈瘤切除重建、股動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等），彈簧圈栓塞，覆膜支架植入及局部注射凝血酶，生物蛋白膠，黏附性牛膠原等[10-15]。局部壓迫法主要適合于動(dòng)脈瘤體較小者（如最大直徑<2 cm），但成功率低，尤其對(duì)于肥胖患者，有報(bào)道其失敗率可高達(dá)27%~34%。患者痛苦大， 容易并發(fā)血管迷走反射，多次壓迫造成局部皮膚破損和/或繼發(fā)感染，患者制動(dòng)及局部壓迫時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)造成下肢動(dòng)脈缺血或靜脈血栓形成等。同時(shí)該方法對(duì)于腹股溝區(qū)有明顯的皮膚破損或感染的患者亦不適用。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，多數(shù)患者難以接受，主要用于有活動(dòng)性出血、瘤體有破裂傾向（壁薄、有滲出跡象）或已經(jīng)發(fā)生破裂、有神經(jīng)壓迫癥狀、有局部感染者或局部壓迫法及注射凝血酶效果欠佳者。彈簧圈栓塞、覆膜支架植入等方法多用于其他方法無(wú)效，同時(shí)又無(wú)外科手術(shù)指征時(shí)；需要在DSA指引下，操作相對(duì)復(fù)雜，存在價(jià)格昂貴、費(fèi)效比不佳的缺點(diǎn)。

超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶法近年來(lái)應(yīng)用和報(bào)道的較多， 具有簡(jiǎn)單、快速、安全有效的優(yōu)點(diǎn)[16-17]。其治療機(jī)制主要為凝血酶使瘤腔內(nèi)血液迅速凝固堵塞瘤徑，阻斷動(dòng)脈來(lái)的血流，從而達(dá)到封閉瘤體的目的。Paulsone等[18]報(bào)道，使用該方法治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，治愈率高達(dá)96%，瘤腔內(nèi)血栓形成時(shí)間平均僅6秒。本研究中33例患者中30例均一次治療成功，成功率90.9%；血栓形成時(shí)間均在30 s內(nèi)，平均約10 s。既往的方法多為將穿刺針尖置于瘤體底部，導(dǎo)致局部血栓形成后影響凝血酶向周?chē)M織擴(kuò)散，本研究中在壓迫瘤徑的同時(shí)，將針尖置于瘤體中部，更有利于血栓的形成。

關(guān)于凝血酶使用濃度及劑量目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究使用的濃度為100 U/mL，所有患者劑量均小于500 U。凝血酶使用的劑量主要基于瘤腔數(shù)量及大小，有研究報(bào)道使用劑量達(dá)2000 U。凝血酶法的并發(fā)癥包括疼痛、動(dòng)靜脈血栓形成、遠(yuǎn)端血管栓塞、感染、過(guò)敏反應(yīng)等[19]。其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為載瘤動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或遠(yuǎn)端血管栓塞。為減少并發(fā)癥，在操作中應(yīng)注意： （1）術(shù)前注意觀察局部皮膚有無(wú)感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作；（2）術(shù)前使用利多卡因局部充分麻醉；（3）穿刺針定位及進(jìn)針路徑準(zhǔn)確；（4）針尖避開(kāi)瘤頸高速血流，在瘤腔中央渦流區(qū)注射凝血酶，而延長(zhǎng)凝固時(shí)間；（5）兩人配合，一人以超聲探頭壓迫及封閉瘤徑，一人緩慢注射凝血酶，從而盡可能阻斷凝血酶回流至載瘤動(dòng)脈，降低并發(fā)癥[20]。本研究顯示，33例患者無(wú)1例出現(xiàn)并發(fā)癥，安全性達(dá)100%。

從本研究中可以看出，單純型和復(fù)雜型假性動(dòng)脈瘤瘤徑長(zhǎng)度及寬度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但因復(fù)雜型體積更大，故所需凝血酶量更多。年齡越大、體重指數(shù)越高、女性患者更容易出現(xiàn)復(fù)雜型的假性動(dòng)脈瘤。原因可能與高齡、女性患者局部肌肉相對(duì)不發(fā)達(dá)，體重指數(shù)高的患者因股動(dòng)脈位置相對(duì)較深，更容易出現(xiàn)穿刺位置的不準(zhǔn)確、偏移及多次穿刺等。臨床中對(duì)于此類(lèi)患者宜高度警惕，穿刺時(shí)操作精細(xì)，以避免并發(fā)癥出現(xiàn)。

本研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤安全有效，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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