黃德 謝向前 蒙澤明 李忠

大面積腦梗死是一種臨床常見的重癥腦血管意外疾病，約占腦梗死的10%[1]。其常見的病因或誘因有腦動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓病、糖尿病、感染、腫瘤等，患者于大面積腦梗死后可發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫，可繼發(fā)腦疝，并伴有明顯的中樞神經(jīng)功能障礙，具有較高的致死率和致殘率?；颊咄ǔＳ谀X梗死發(fā)病后48 h~5 d出現(xiàn)腦水腫的高峰期，期間是否能夠積極地對(duì)患者進(jìn)行有效的脫水治療是能否減輕腦功能損害和改善其預(yù)后的關(guān)鍵[2]。目前，臨床上最常用的脫水藥物有甘露醇、呋塞米、甘油果糖、白蛋白等，對(duì)腦水腫都有一定的治療效果，但是長期應(yīng)用該類藥（如甘露醇）往往出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等。本研究使用3%高滲鹽水（hypertonic saline，HS）對(duì)急性期大面積腦梗死腦水腫的患者進(jìn)行脫水治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2014年3月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性期大面積腦梗死患者46例，男26例，女20例，年齡45~86歲，平均61歲；入院時(shí)間距離發(fā)病時(shí)間2.5~36 h，平均11 h；所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，并排除嚴(yán)重心腎功能不全或血清鈉濃度>150 mmol/L的患者；急性腦梗死均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并且大面積腦梗死符合以下標(biāo)準(zhǔn)：腦部梗死面積大于20 cm2或大于一側(cè)大腦半球的2/3以上，或累及2個(gè)以上腦葉的梗死，或梗死灶直徑≥4 cm[4]；患者神經(jīng)功能缺損程度：MESSS得分18~42分，平均（32.0±4.24）分。46例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中觀察組23例，對(duì)照組23例，兩組患者的性別、年齡、病程、治療前MESSS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)討論批準(zhǔn)，允許使用3%的高滲鹽水作為減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的治療藥物并進(jìn)行臨床試驗(yàn)，并且均得到患者家屬的知情同意。

1.2 治療方法：常規(guī)予改善循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)、防治感染和褥瘡、控制血壓及血糖、早期康復(fù)等對(duì)癥支持治療；兩組患者均予脫水治療，觀察組使用3%高滲鹽水150 mL靜脈滴注，于30 min內(nèi)滴完，每隔8小時(shí)一次；對(duì)照組予20%甘露醇250 mL靜脈滴注，于30 min內(nèi)滴完，每隔8小時(shí)一次。兩組患者均于第5天后根據(jù)病情需要繼續(xù)予20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖等脫水治療。治療過程中，若患者病情惡化或血清鈉濃度>150 mmol/L、血漿滲透壓>320 mOsm/L則終止高滲鹽水治療，改用其他脫水療法。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損程度以改良的愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表（Modified Edinburgh-Scandinavia Stroke Scale，MESSS）為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，輕型0~15分，中型16~30分，重型31~45分。比較兩組患者治療前及治療后第3天、第5天的神經(jīng)功能缺損情況；兩組患者治療前及治療后第1天、第3天、第5天對(duì)血肌酐、血鈉、血鉀、血漿滲透壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，比較其腎功能、電解質(zhì)、血漿滲透壓的改變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MESSS評(píng)分比較 兩組治療后第3天和第5天后神經(jīng)功能缺損程度均減輕，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），觀察組第5天比對(duì)照組減輕更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后MESSS評(píng)分比較（s）分

表1 兩組治療前后MESSS評(píng)分比較（s）分

*與治療前比較，P<0.01；△與對(duì)照組比較，P<0.05

組別 治療前 治療后3 d 5 d觀察組（n=23）32.62±3.21 26.22±4.35* 23.76±4.12*△對(duì)照組（n=23）31.38±3.76 28.03±4.62* 26.55±4.88*

2.2 兩組觀察指標(biāo)的比較 兩組治療前血鈉、血鉀、血肌酐、血漿滲透壓的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后5 d，觀察組的血鈉、血鉀、血肌酐、血漿滲透壓較前均未出現(xiàn)明顯異常改變（P>0.05），對(duì)照組治療后出現(xiàn)血鉀偏低4例，血肌酐升高伴少尿（急性腎功能不全）1例，治療5 d后的血肌酐與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血鈉、血鉀、血肌酐、血漿滲透壓的比較（s）

表2 兩組治療前后血鈉、血鉀、血肌酐、血漿滲透壓的比較（s）

*與治療前比較，P<0.05

組別 時(shí)間 血鈉（mmol/L）血鉀（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血漿滲透壓（mOsm/L）觀察組（n=23）治療前 138.32±5.66 4.11±1.15 95.67±20.25 306.26±8.69治療后1 d 139.68±4.37 4.28±1.40 96.24±19.05 310.82±7.11治療后3 d 139.85±6.22 4.05±1.82 85.98±22.21 309.54±9.21治療后5 d 141.21±5.42 3.89±1.65 84.20±23.65 311.31±8.92對(duì)照組（n=23）治療前 139.12±4.33 4.23±1.62 96.21±21.36 308.35±7.94治療后1 d 138.31±5.23 4.14±1.56 98.40±16.23 310.21±8.26治療后3 d 138.25±6.71 4.01±1.55 106.85±23.35 303.65±9.63治療后5 d 137.63±5.82 3.70±2.36 118.24±25.37* 305.53±10.32

2.3 不良反應(yīng) 觀察組未見明顯不良反應(yīng)，對(duì)照組出現(xiàn)4例低鉀血癥及1例急性腎功能不全，經(jīng)補(bǔ)鉀、利尿及改用其他脫水方法治療后病情均得到改善；兩組患者均未出現(xiàn)腦疝、心衰、溶血、凝血障礙、腦橋中央脫髓鞘病變等嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)。

3 討論

大面積腦梗死是腦部大面積血流供應(yīng)障礙導(dǎo)致的腦組織缺氧或缺血性壞死，通常是指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的完全性卒中，臨床表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙、向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹，可伴有頭痛和意識(shí)障礙，并呈進(jìn)行性加重[2]。目前，對(duì)于大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有人認(rèn)為梗死面積大于20 cm2或梗死累及2個(gè)以上腦葉[4]；也有人認(rèn)為梗死面積大于同側(cè)大腦半球的1/2或2/3的面積，多數(shù)學(xué)者應(yīng)用Adamaw分型法：大面積腦梗死為梗死灶直徑≥3 cm，累及兩個(gè)解剖部位[5]。本研究入選患者的大面積腦梗死均符合以上影像學(xué)或解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。腦水腫是大面積腦梗死后腦神經(jīng)元發(fā)生的重要的病理改變，是導(dǎo)致腦功能障礙的重要原因，甚至?xí)^發(fā)腦疝而危及生命。

目前，輸注高滲液體是治療腦水腫和顱內(nèi)高壓的常用方法，其中20%甘露醇就是最常用的一種滲透性脫水藥物，自1962年以來一直作為首選藥物應(yīng)用于腦水腫和顱內(nèi)高壓的臨床治療，但是隨著甘露醇在臨床中的廣泛使用，甘露醇在臨床應(yīng)用也有一定的不足之處，如尿量過大導(dǎo)致循環(huán)紊亂和電解質(zhì)紊亂，長期使用甘露醇后會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，反而加重腦水腫，出現(xiàn)新的功能障礙，并且具有潛在的腎毒性等不良反應(yīng)[6-7]。高滲鹽水是指濃度大于0.9%的氯化鈉溶液，通常濃度在3%~23.4%之間。Weed和Mc Kibben最早于1919年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，高滲鹽水有縮小腦體積的作用，并由此提出滲透療法的概念[8]。從20世紀(jì)80年代起，高滲鹽水開始在創(chuàng)傷和休克領(lǐng)域被大量應(yīng)用，其在治療腦水腫和控制顱內(nèi)壓方面也占有了一席之地[9]。目前已有大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，高滲鹽水能有效降低顱內(nèi)壓、顯著抑制腦水腫、明顯提升腦灌注壓[10-11]。本研究使用3%高滲鹽水進(jìn)行脫水治療，其溶液滲透壓（約1026 mOsm/L）與20%甘露醇的溶液滲透壓（約1100 mOsm/L）相近而稍偏小，抑制腦水腫的作用與甘露醇效果相當(dāng)，兩者均可有效防止大面積腦梗死患者病情惡化或腦疝形成，能夠明顯地改善癥狀，而高滲鹽水對(duì)腦神經(jīng)功能缺損的改善程度明顯優(yōu)于甘露醇（P<0.05），并且對(duì)電解質(zhì)及腎功能的影響很小，結(jié)果與以往的研究相似[12]。目前研究表明，高鹽滲水主要通過以下幾個(gè)方面發(fā)揮治療作用：（1）滲透性脫水效應(yīng)：一般情況下，鈉離子和氯離子不能通過血腦屏障，患者使用高滲鹽水后在血腦屏障內(nèi)外建立了一個(gè)滲透梯度差，通過細(xì)胞內(nèi)外形成的滲透壓梯度差將腦組織細(xì)胞和細(xì)胞間隙的水分滲透至毛細(xì)血管內(nèi)，從而起到減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓作用[13-14]；（2）改善微循環(huán)：使用高滲鹽水后血漿滲透壓會(huì)升高并可持續(xù)一定的時(shí)間，在高滲狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，毛細(xì)血管內(nèi)徑恢復(fù)，微循環(huán)開通，從而改善病灶組織的灌流[15]；（3）減輕血管內(nèi)皮損傷：高滲鹽水能夠降低中性粒細(xì)胞在內(nèi)管內(nèi)皮上的黏附、激活，減少氧自由基和細(xì)胞因子的釋放，從而減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[16]；（4）腦保護(hù)作用：有實(shí)驗(yàn)顯示，高滲鹽水能夠促進(jìn)梗死灶周圍腦組織bcl-2蛋白的表達(dá)，而抑制bax蛋白的表達(dá)，減輕局灶性腦缺血再灌注后神經(jīng)元的調(diào)亡，具有一定的腦保護(hù)作用[17]。與20%甘露醇的脫水作用相比，3%氯化鈉溶液主要靠滲透作用，而無利尿作用，從而保持循環(huán)穩(wěn)定，作用時(shí)間比甘露醇更加持久；20%甘露醇兼有滲透作用和利尿作用，難以維持循環(huán)穩(wěn)定，作用時(shí)間也相對(duì)短暫，甘露醇經(jīng)腎小球?yàn)V過后甚少被腎小管重吸收而起到滲透性利尿作用，常引起鉀離子的大量排泄而出現(xiàn)低鉀血癥，甘露醇局部沉積或大量排泄還可引起腎小管上皮損傷及腎功能衰竭，3%氯化鈉溶液引起低鉀血癥及腎功能衰竭的可能性相對(duì)甘露醇來說很小。臨床應(yīng)用高滲鹽水時(shí)也會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如心腎功能不全、高鈉、低鉀、溶血、凝血障礙、腦橋中央脫髓鞘病變等[11]，但相對(duì)來說發(fā)生的機(jī)會(huì)極小，本研究顯示觀察組患者均未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。為安全起見，臨床應(yīng)用高滲鹽水進(jìn)行脫水治療時(shí)應(yīng)盡可能對(duì)電解質(zhì)、血漿滲透壓、心腎功能實(shí)行監(jiān)測(cè)，以防止不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，3%高滲鹽水治療急性期大面積腦梗死腦水腫的療效確切，可以顯著地改善腦神經(jīng)功能缺損癥狀，效果優(yōu)于20%甘露醇注射液，而且不良反應(yīng)很少，值得進(jìn)一步的臨床研究和廣泛應(yīng)用。

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