孫 慧

（丹東市寬甸縣中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 丹東 118200）

某院Ⅰ類切口圍手術期使用抗菌藥物的分析

孫 慧

（丹東市寬甸縣中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 丹東 118200）

目的了解我院Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物使用現(xiàn)狀，加強圍手術期抗菌藥物使用的監(jiān)督管理，促進臨床合理使用抗菌藥物。方法抽取我院2013年Ⅰ類切口手術病歷，包括乳腺區(qū)段/腫物切除術、甲狀腺腫物/次全切除術、無張力疝修補術等256例，分析抗菌藥物的應用情況。結果圍手術期抗菌藥預防應用率為77.34%，給藥品種合理的比例為63.2%，單一用藥和應用二聯(lián)抗菌藥物的為98.1%、1.9%，無三聯(lián)用藥。結論我院住院患者圍手術期抗菌藥物的使用不合理，臨床醫(yī)師應嚴格掌握用藥指征，合理使用抗菌藥物。

Ⅰ類切口；抗菌藥；合理用藥

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，保證患者用藥安全，延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生，減少藥物不良反應，以促進我院Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物的合理使用，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，本文對我院2013年Ⅰ類切口手術256例進行分析，為臨床醫(yī)師合理用藥以及臨床藥師開展藥學服務提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源：隨機抽取我院2013年1月至12月Ⅰ類切口手術256例，涉及科室有骨外科、普外科、婦科、泌尿胸外科等。其中甲狀腺疾病手術72例（28.13%）、切開復位內(nèi)固定術35例（13.68%）、腹股溝疝修補術82例（32.03%）、乳腺疾病手術66例（25.78%）。

1.2 方法：查閱256例Ⅰ類切口手術病例。在Ⅰ類切口手術抗菌藥物應用檢查表上填寫患者的基本信息，包括患者的一般信息及其主要診斷、住院號、是否使用抗菌藥物、Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物有無指征、用法、用量是否正確，術前0.5～2 h內(nèi)是否使用抗菌藥物，聯(lián)合用藥情況、藥品名稱、使用療程。以衛(wèi)生部2009年38號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《醫(yī)院感染診斷標準》、《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》[1]等文件為依據(jù)制定具體評價指標與合理性評價標準，判斷抗菌藥物預防使用合理與否。

2 結 果

2.1 一般情況：256例患者中，男性147例，女性109例，年齡2～80歲。平均住院時間為9.5 d。

2.2 抗菌藥物選擇：256例Ⅰ類切口手術中，圍手術期應用抗菌藥198例，使用率為77.34%，其中藥物品種選擇合理162例，占總例數(shù)的63.2%。排名前2位的抗菌藥分別為五水頭孢唑林102例（39.8）、頭孢替唑鈉54例（21.1%），見表1。

2.3 給藥時機和療程：圍手術期內(nèi)58例（22.6%）未選擇使用抗菌藥，術前0.5～2 h應用42例（16.4%），術后用藥3～5d，69例（26.9%），術后用藥5～7d，74例，占（28.9%）；術后用藥＞7 d，13例，占（5.1%）。

2.4 給藥劑量、溶媒和聯(lián)合用藥：256例中有1例給藥劑量不合理，頭孢呋辛鈉單劑量3.0 g，使用劑量過大，使用量為1.5 g即可，頭孢呋辛鈉使用說明書的用法用量中指出“一般或中度感染1次0.75 g，3次/天，肌內(nèi)或靜脈注射，重癥感染：劑量加倍，一次1.5 g，3次/天，靜脈滴注20～30 min，嬰兒和兒童按體質(zhì)量30～100 mg/kg，分3～4次給藥”。1例使用溶媒不合理，病例中克林霉素使用方法為0.9 g+100 mL NS靜點預防感染，克林霉素使用說明書的用法用量中指出“靜脈滴注本品0.6 g用100～200 mL生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋成≤6 mg/mL濃度的藥液，每100 mL滴注時間不少于30 min”。

表1 抗菌藥物種類及比例

5例（1.9%）聯(lián)合用藥的病例，主要為頭孢菌素類+克林霉素類或喹諾酮類+硝基咪唑類，均為不合理應用。

3 討 論

3.1 預防用藥選擇不合理及用藥指征不明顯。《抗菌藥物臨床應用指導原則》中規(guī)定：一般的Ⅰ類切口手術大多無需使用抗菌藥物，僅在手術時間長、手術創(chuàng)面大、使用人工材料植入、涉及重要器官、患者有感染高危因素時才考慮使用。本組資料256例Ⅰ類切口手術的患者中198例使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率77.34%。醫(yī)師對于手術預防性應用抗菌藥物的目的不夠明確，將應用抗菌藥物作為增加手術的保險系數(shù)。也有的是醫(yī)師為避免醫(yī)療糾紛，在指征不明顯的情況下使用抗菌藥物。

選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜，效果肯定，（殺菌劑而非抑菌劑）、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。適用于治療敏感菌所致的支氣管炎及肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、骨和關節(jié)感染、敗血病、感染性心內(nèi)膜炎、肝膽系統(tǒng)感染及眼、耳、鼻、喉科等感染。也可作為外科手術前的預防用藥。主要用于普外科、婦科。但要避免無指征用藥。

頭孢替唑鈉的作用機制為抑制細菌細胞壁的合成而發(fā)揮其抗菌活性。對革蘭陽性菌，尤其是球菌，包括產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)生青霉素酶的金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎球菌、B組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌，以及白喉桿菌、炭疽桿菌皆比較敏感。對某些革蘭陰性菌呈中度敏感，如大腸桿菌、克雷白菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、奇異變形桿菌等。頭孢替唑鈉是我院二線抗菌藥物，幾乎涉及每個手術科室，Ⅰ類切口手術可首選一線藥物頭孢唑啉、頭孢拉定。

美洛西林鈉為半合成青霉素類抗生素，對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、不動桿菌屬以及對青霉素敏感的革蘭陽性球菌均有抑菌作用，對革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌的抗菌活性與羧芐西林相似，原則上不作為Ⅰ類切口手術首選藥物，對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9 g靜脈給藥）預防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2 g靜脈給藥）預防革蘭陰性桿菌感染。

由于氟喹諾酮類藥物的高耐藥率及不良反應，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。

3.2 聯(lián)合用藥：256例病歷中，其中單用占所有病例的98.1%，二聯(lián)用藥占所有病例的1.9%，無三聯(lián)用藥。兩聯(lián)用藥中有3例頭孢菌素類與克林霉素的聯(lián)用，屬于不合理應用。2例的喹諾酮類與硝基咪唑類聯(lián)用，無適應證聯(lián)用，更容易造成細菌耐藥，產(chǎn)生藥物不良反應，且造成不必要的浪費，容易增加細菌的耐藥性，還可能造成二重感染。二者聯(lián)用可以擴大抗菌譜并增強療效，但是喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可應于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，因其在皮膚組織的濃度不高和耐藥菌株的不斷增加，不宜用作手術預防性應用抗菌藥物，故應慎重聯(lián)合使用喹諾酮類抗菌藥物。

3.3 抗菌藥物預防使用的時機：256例病歷中，只有42份在0.5～2 h內(nèi)給予抗菌藥物的預防性使用，但因屬于病房內(nèi)用藥，涉及手術室接臺時間等外在因素影響，尚不能完全在規(guī)定時限內(nèi)用藥，建議在手術室內(nèi)用藥。在麻醉記錄中標明用藥時間。嚴格把握預防用藥時機，應于切開皮膚（黏膜）前30 min或麻醉誘導時開始給藥，溶媒體積不超過100 mL，一般應30 min給藥完畢[2]。而我院個別醫(yī)師應用時間過長。＞2 h給藥的為214例，占所有預防性用藥的83.6%，過早給藥造成術中切口部位的藥物濃度達不到預防感染的目的。術前未使用的為58例，占22.6%，術后使用的為198例，占77.34%，術后給藥由于錯過了細菌發(fā)生污染或定植的時間，是達不到預期的抗菌效果的，故也屬于不合理應用。

3.4 術后用藥持續(xù)時間不合理：圍手術期合理地使用抗菌藥物是預防和降低手術后切口感染行之有效的方法之一，對于清潔手術而言，嚴格的無菌操作和術者手術技巧尤為重要[3]。Ⅰ類清潔手術，術后多日給藥并不能進一步降低手術感染率[4]，術后預防用藥一般應短程使用，擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到 24 h，特殊情況可以延長到48 h。術后長時間預防用藥不僅造成衛(wèi)生資源的極大浪費，增加患者負擔，還是導致細菌耐藥的一個重要原因?？咕幬锟偟念A防用藥時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防用藥時間＜24 h。個別情況可延長至48 h。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24 h，必要時可延長至48 h[5]。

4 結 論

衛(wèi)生部要求Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的比例不超過30%。目前我院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物使用率為77.34%，圍手術期用藥仍存在無指征用藥、抗菌藥物品種選擇不適、用藥時機不當和用藥時間長等問題，抗菌藥物應用不合理不僅不能達到防治效果，反而會增加細菌的耐藥性，增加院內(nèi)的感染，影響治療，造成藥物和經(jīng)濟上的浪費。在今后的工作中要經(jīng)常給予醫(yī)務人員《Ⅰ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物管理實施細則》相關知識的培訓，加強對抗菌藥物的分級管理的目的以及抗菌藥物臨床應用指導原則的認識和學習。加大宣傳力度，讓全民意識到濫用抗菌藥物的危害性，加強臨床應用監(jiān)管，提高我院抗菌藥物合理使用率。保障患者用藥安全。

[1] 抗菌藥物臨床應用指導原則編寫專家組.抗菌藥物臨床應用指導原則[M].北京:北京科學普及出版社,2004:13.

[2] 中華醫(yī)學會外科學分會中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44(23):1594-1596.

[3] Robert HR.Surgical wound infection:epidemiology,pathogenesis, diagnosis and management[J].BMC Infect Dis,2006,6(1):171.

[4] 林穎,陳樹明,李軍.我院I、Ⅱ類切口手術預防性抗菌藥物使用情況分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2004,4(2):97-99.

[5] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.2004-08-19.

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