傅 貴,楊 春,殷文韜,董繼業(yè)

(中國(guó)礦業(yè)大學(xué)(北京)資源與安全工程學(xué)院,北京 100083)

(School ofResource and Safety Engineering,China University ofMining and Technology(Beijing),Beijing 100083,China)

行為安全“2-4”模型的擴(kuò)充版

傅 貴,楊 春,殷文韜,董繼業(yè)

(中國(guó)礦業(yè)大學(xué)(北京)資源與安全工程學(xué)院,北京 100083)

現(xiàn)有的行為安全“2-4”模型已能夠精確定位事故“管理漏洞”原因的具體位置和內(nèi)容,但由于未考慮事故發(fā)生內(nèi)、外部組織因素的影響,因此尚不能全面揭示事故發(fā)生的原因。以行為安全“2-4”模型為基礎(chǔ),提出了包含幾類(lèi)影響因素在內(nèi)的擴(kuò)充版行為安全“2-4”模型,并應(yīng)用該模型對(duì)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)給出的事故原因進(jìn)行了重新歸類(lèi),將事故責(zé)任者進(jìn)行了科學(xué)定義與分類(lèi),同時(shí)基于該模型得到了事故預(yù)防線路圖。研究得到的擴(kuò)充版行為安全“2-4”模型增加了“內(nèi)部影響鏈”和“外部影響鏈”,這兩條鏈中的動(dòng)作發(fā)出者會(huì)通過(guò)確定的路線來(lái)影響事故的發(fā)生;應(yīng)用該模型將國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)給出的12種事故原因歸為直接、間接、根本、內(nèi)部影響以及外部影響原因;按照事故的責(zé)任與原因相對(duì)應(yīng)原則,將事故責(zé)任者分為直接、間接、主要、內(nèi)部影響以及外部影響責(zé)任者5類(lèi);將該模型中的事故、損失等不安全方面分別改為安全業(yè)績(jī)、收益等安全方面后得到了事故預(yù)防圖,可為事故預(yù)防提供借鑒。

行為安全;“2-4”模型擴(kuò)充版;事故預(yù)防;原因研究;事故責(zé)任者

筆者在文獻(xiàn)[1]中,在分析Heinrich等古典事故致因鏈[2]、Wigglesworth,Bird和Loftus的近代事故致因鏈[3]、Stewart的現(xiàn)代事故致因鏈[4]基礎(chǔ)之上,參考Reason的觀點(diǎn)[5],提出了現(xiàn)代事故致因鏈——行為安全“2-4”模型。該模型還只是事故引發(fā)者引發(fā)事故的事故致因鏈。應(yīng)該注意到,事故引發(fā)者在引發(fā)事故時(shí),不可避免地會(huì)受到其同組織內(nèi)的其他人(如上下級(jí)、同事等)的影響[6],也會(huì)受到外部組織(如主管部門(mén)、監(jiān)管部門(mén)、設(shè)計(jì)或咨詢機(jī)構(gòu))與因素(如自然因素)的影響[7],這些因素也需要在模型中有所反映,這樣才能揭示事故發(fā)生的全部原因。

同時(shí),我國(guó)在事故調(diào)查處理報(bào)告及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中,經(jīng)常使用直接責(zé)任者、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者、主要責(zé)任者、重要責(zé)任者等名詞[8]。這些名詞無(wú)嚴(yán)格的科學(xué)定義,使用不規(guī)范,含義不確定。筆者認(rèn)為,事故的責(zé)任劃分應(yīng)該與事故的原因相對(duì)應(yīng),哪種原因的制造者就應(yīng)該是哪種責(zé)任者。因此,必須探討事故的內(nèi)部影響和外部影響等各種原因。為此,需要對(duì)文獻(xiàn)[1]中的模型進(jìn)行擴(kuò)充研究,在事故引發(fā)者引發(fā)事故行為鏈的基礎(chǔ)上形成包含引發(fā)事故的影響因素在內(nèi)的擴(kuò)充版行為安全“2-4”模型很有必要。

1 擴(kuò)充版行為安全“2-4”模型概述

深入分析事故引發(fā)者引發(fā)事故過(guò)程中的行為路線及其影響因素,對(duì)文獻(xiàn)[1]中的“2-4”模型進(jìn)行擴(kuò)充,形成了如圖1所示的包含行為影響鏈在內(nèi)的擴(kuò)充版行為安全“2-4”模型。擴(kuò)充版模型形成的基本思想是“任何事故都發(fā)生在社會(huì)組織中,分析事故必須按組織進(jìn)行”。因?yàn)槿吮囟ㄊ巧妗⒒顒?dòng)在某個(gè)社會(huì)組織(如家庭、社區(qū)、工作單位等)中的,根據(jù)筆者按照人的意志對(duì)事故的分類(lèi),任何事故所造成的損失大小都與人有關(guān)[9],因此,事故一定發(fā)生在社會(huì)組織之內(nèi)?？梢园岩l(fā)事故的人叫做“事故引發(fā)人”,稱其所在社會(huì)組織為“事故發(fā)生主體組織”,該社會(huì)組織以外的組織或者因素可稱為“其他組織或因素”。由于事故發(fā)生在組織中,則分析事故時(shí)一定要以組織為基本單元,如此方可分析出事故引發(fā)人的完整行為鏈。

圖1 擴(kuò)充版行為安全“2-4”模型Fig.1 The extended version of behavior-based accident causation“2-4”model

如圖1所示,根據(jù)行為影響關(guān)系,把事故的原因及其影響鏈分為上、中、下3層,分別稱為“事故致因鏈”、“內(nèi)部影響鏈”和“外部影響鏈”。其中的事故致因鏈指的是事故引發(fā)者引發(fā)事故的行為鏈;內(nèi)部影響鏈指的是與事故引發(fā)者在同一組織內(nèi)的其他人影響事故引發(fā)者的行為影響鏈;外部影響鏈則是事故主體組織以外的其他組織或因素影響事故發(fā)生的行為影響鏈。

2 事故引發(fā)者引發(fā)事故的行為鏈

事故引發(fā)者引發(fā)事故的行為鏈即事故致因鏈1.9—1.1(數(shù)字和字母是圖1中的原因事項(xiàng)和行為路線編號(hào),下同),在文獻(xiàn)[1]中已經(jīng)有了詳細(xì)的論述,這里僅做補(bǔ)充論述。該鏈條中,較難理解的是其中的間接原因1.5—1.7。目前國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[8]和多數(shù)事故調(diào)查報(bào)告[10]都把事故引發(fā)者以外的其他一切因素,如事故引發(fā)者的領(lǐng)導(dǎo)、政府各部門(mén)的不當(dāng)行為,都?xì)w為事故的間接原因。其結(jié)果一方面是把這一切因素混合在一起,難以分析出邏輯清楚的行為路線,無(wú)法為事故預(yù)防提供基礎(chǔ);另一方面也不符合人的“心理-行為”關(guān)系。事故引發(fā)者發(fā)出不安全動(dòng)作1.3、未正確對(duì)待不安全物態(tài)1.4而引發(fā)事故,是其自身身心運(yùn)動(dòng)的結(jié)果,而自身的身心運(yùn)動(dòng)僅受其自身的知識(shí)、意識(shí)和習(xí)慣支配,所以事故引發(fā)者的安全知識(shí)、意識(shí)、習(xí)慣即習(xí)慣性行為1.5—1.7才是事故的間接原因,而不是其他任何因素。

此外,不安全物態(tài)1.4可分為2類(lèi):第1類(lèi)是由于事故引發(fā)者的習(xí)慣性行為1.5—1.7產(chǎn)生的不安全動(dòng)作1.3進(jìn)而造成的不安全物態(tài)1.4;第2類(lèi)是對(duì)于事故引發(fā)者來(lái)說(shuō)是既成事實(shí)的不安全物態(tài),而事故引發(fā)者沒(méi)有正確對(duì)待(如注意、處理等)。最終,不安全物態(tài)1.4按照1.4—1D3—1D—1.2的路線導(dǎo)致事故發(fā)生并造成損失。該鏈條中的其他原因事項(xiàng)及作用過(guò)程在文獻(xiàn)[1]中已論述清楚。

3 內(nèi)部影響鏈的作用方式

前已提及,內(nèi)部影響鏈指的是與事故引發(fā)者在同一組織內(nèi)的其他人影響事故引發(fā)者行為的作用鏈。此處所指的“其他人”,可以是該事故引發(fā)者的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、下屬或同事,他們與事故引發(fā)者受同一安全文化1.9指導(dǎo)、運(yùn)行同一安全管理體系1.8、并以同一種方式形成其習(xí)慣性行為2.5—2.7。他們產(chǎn)生違章指揮、不當(dāng)培訓(xùn)或錯(cuò)誤勸說(shuō)等不安全動(dòng)作2.3或造成不安全狀態(tài)2.4時(shí),由于“心理-行為”的作用關(guān)系,只能沿著2D—2D4,2D—2D5的路線影響事故的發(fā)生,而不會(huì)直接影響事故引發(fā)者的不安全動(dòng)作1.3。

由于事故的主體責(zé)任在于組織,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,組織的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任,所以應(yīng)為主要責(zé)任者。盡管事發(fā)組織內(nèi)其他人員對(duì)事故發(fā)生的行為影響小于主要責(zé)任者,但比接下來(lái)要分析的外部原因影響大的多,因此,該類(lèi)人員應(yīng)是重要責(zé)任者。

4 外部影響鏈的作用方式

外部影響鏈?zhǔn)鞘鹿手黧w組織以外的其他組織或因素影響事故發(fā)生的行為影響鏈。該鏈條的起點(diǎn)是若干主管部門(mén)3.1、監(jiān)管部門(mén)3.2、設(shè)計(jì)或咨詢機(jī)構(gòu)及其他機(jī)構(gòu)3.3—3.n及其他因素3.m。這些“組織或因素”可單獨(dú)作用或組合作用,并通過(guò)3A—3A1, 3A—3A2,3A—3A3,3A—3A4中的一個(gè)或幾個(gè)路線及作用點(diǎn)影響事故發(fā)生主體組織。其中,比較常見(jiàn)的是主管部門(mén)和監(jiān)管部門(mén)的行為影響路線3A—3A1, 3A—3A2,他們主要是對(duì)事故發(fā)生主體組織的安全文化1.9和安全管理體系1.8產(chǎn)生作用和影響,有時(shí)也可能會(huì)直接影響到事故發(fā)生主體組織人員的安全知識(shí)、意識(shí)和習(xí)慣2.5—2.7和1.5—1.7以及物態(tài)2.4和1.4。無(wú)論外部影響因素通過(guò)哪條行為路線產(chǎn)生影響、對(duì)事故發(fā)生起多大的作用,它都是事故的外因。外因只有通過(guò)內(nèi)因(主體組織)才能發(fā)揮作用,其并不直接引起事故的發(fā)生,這和我國(guó)的《安全生產(chǎn)法》強(qiáng)調(diào)的企業(yè)對(duì)其安全生產(chǎn)負(fù)有主體責(zé)任是一致的?；诖?外部組織相關(guān)人員對(duì)事故應(yīng)付的責(zé)任應(yīng)比重要責(zé)任者輕一些,可以叫做次要責(zé)任者。

5 模型的有效性分析

應(yīng)用擴(kuò)充版行為安全“2-4”模型對(duì)“8·26”包茂高速特別重大交通事故[11]、“8·24”伊春空難事故[12]、“11·10”云南私莊煤礦特別重大煤礦事故[13]等多起事故進(jìn)行分析,除可分析得到應(yīng)用行為安全“2-4”模型得出的原因外,還可以分析出事故的內(nèi)部影響原因和外部影響原因。根據(jù)事故原因,提出有針對(duì)性的解決對(duì)策與預(yù)防建議,即可有效預(yù)防類(lèi)似事故的再次發(fā)生。筆者將圖1中的原因與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB 6442—1986)進(jìn)行了對(duì)比研究。該標(biāo)準(zhǔn)中列出了事故的11個(gè)具體事故原因(表1)。筆者認(rèn)為這些原因間的邏輯關(guān)系不明顯,很難作為事故預(yù)防的依據(jù)。因此,依據(jù)擴(kuò)充版行為安全“2-4”模型,對(duì)該規(guī)則給出的11個(gè)具體事故原因重新進(jìn)行歸類(lèi)劃分,得到具備邏輯關(guān)系的原因歸類(lèi),一并列于表1,其結(jié)果可為組織制定事故預(yù)防策略提供參考。

表1 GB 6442—1986的12種事故原因及其重新歸類(lèi)Tab le1 12 species of accident reasons of GB 6442—1986 and their reclassification

由表1可知,按照擴(kuò)充版行為安全“2-4”模型對(duì)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的事故原因重新進(jìn)行歸類(lèi),得到的結(jié)果與原本雖不一樣,但是新的原因歸類(lèi)包含了《規(guī)則》中所提到的所有原因,說(shuō)明前者能夠解決后者所要解決的所有問(wèn)題;并且將重新歸類(lèi)后的原因分散和定位到模型中的各個(gè)層面,使邏輯關(guān)系更加明顯,使問(wèn)題在解決時(shí)更具有針對(duì)性,從而說(shuō)明了擴(kuò)充版行為安全“2-4”模型在解決實(shí)際問(wèn)題時(shí)的有效性。

6 事故責(zé)任者的定義

根據(jù)本文開(kāi)頭所說(shuō)事故相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定應(yīng)與其在事故中的影響作用相對(duì)應(yīng)的思路,按照?qǐng)D1,可定義事故的各種責(zé)任者,具體結(jié)果見(jiàn)表2。在定義事故責(zé)任者時(shí),要從事故原因出發(fā)。在分析事故時(shí),首先要分析出事故的直接原因,即不安全動(dòng)作1.3與(或)不安全物態(tài)1.4,那么該不安全動(dòng)作的發(fā)出者與(或)不安全物態(tài)的制造者即為直接責(zé)任者。接著在分析事故的間接原因(安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不強(qiáng)和安全習(xí)慣不佳)時(shí),得到的是事故引發(fā)者所在組織的安全培訓(xùn)不到位,那么事故的間接責(zé)任者就是事故主體單位中事故引發(fā)者的培訓(xùn)者、指導(dǎo)者和領(lǐng)導(dǎo)者。同時(shí),根據(jù)《安全生產(chǎn)法》中企業(yè)主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)企業(yè)安全的相關(guān)規(guī)定,主持企業(yè)安全管理體體系的制定者和主持安全文化的建設(shè)者就應(yīng)該是主要責(zé)任者。同理,內(nèi)部影響責(zé)任者是產(chǎn)生內(nèi)部影響的事故引發(fā)者的指揮、勸說(shuō)、命令者等;外部影響責(zé)任者是事故主體組織外、影響事故主體組織及事故引發(fā)人行為的人或者組織。

在劃分事故的責(zé)任者時(shí),這個(gè)人可以是間接責(zé)任者、主要責(zé)任者,也可以是內(nèi)部影響責(zé)任者,這需要在分析事故過(guò)程中具體情況具體分析對(duì)待,責(zé)任者定位的主要依據(jù)是其行為在事故中所起到的作用,與其他因素?zé)o關(guān)。

表2 事故的各類(lèi)責(zé)任者定義Table 2 Definition of all sorts of responsibility persons

同時(shí)需要說(shuō)明的是,“內(nèi)部影響責(zé)任者”、“外部影響責(zé)任者”中的“內(nèi)部”與“外部”是指責(zé)任者與事故引發(fā)者所在組織的關(guān)系,不代表影響作用的大小。如果在事故分析報(bào)告中需要表達(dá)責(zé)任大小時(shí),可以使用“更大”、“更直接”、“更重要”等表達(dá)方式,以示區(qū)別。此外,圖中“內(nèi)部影響”、“外部影響”都是定性的,這為按照事故責(zé)任大小妥善處理事故責(zé)任者及其責(zé)任提供了空間。

7 擴(kuò)充版模型的事故預(yù)防意義

圖1及文獻(xiàn)[1]所描述的是事故致因模型和事故的原因分析方法,他們表達(dá)了個(gè)人行為-組織行為在事故引發(fā)過(guò)程中的關(guān)系,也表達(dá)了事故引發(fā)者引發(fā)事故的過(guò)程中,其行為與組織內(nèi)、外的影響行為間的路徑關(guān)系。如果對(duì)圖1稍作修改,將事故變成安全業(yè)績(jī)、將損失改為收益,將不安全的方面改為安全的方面,則事故致因圖就變成了事故預(yù)防圖(圖2),造成損失的過(guò)程就變成了創(chuàng)造收益的過(guò)程,這就是事故致因鏈預(yù)防事故的作用機(jī)理和積極意義。其實(shí),在實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中,圖2才是企業(yè)、組織或個(gè)人希望得到的,因?yàn)閷?duì)于企業(yè)的安全工作來(lái)說(shuō),預(yù)防事故才是最終目的。

圖2 事故預(yù)防圖Fig.2 The accident preventative figure

8 結(jié) 論

(1)提出了擴(kuò)充版行為安全“2-4”模型。擴(kuò)充版行為安全“2-4”模型考慮了事故發(fā)生的內(nèi)、外部行為因素,增加了行為“內(nèi)部影響鏈”和“外部影響鏈”,這兩條鏈中的動(dòng)作發(fā)出者會(huì)通過(guò)確定的路線影響事故的發(fā)生,應(yīng)用該模型進(jìn)行事故分析,可以全面揭示事故發(fā)生的原因。

(2)應(yīng)用擴(kuò)充版行為安全“2-4”模型對(duì)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB 6442—1986)給出的事故原因重新進(jìn)行歸類(lèi)。將給出的11種事故具體原因歸為直接、間接、根本原因,以及內(nèi)部影響原因和外部影響原因,使得各種事故原因定位更加準(zhǔn)確,并且使原因之間更具有邏輯聯(lián)系,更容易為組織制定事故預(yù)防策略所用。

(3)將事故責(zé)任者進(jìn)行了定義與分類(lèi)。按照事故的責(zé)任應(yīng)該與事故的原因相對(duì)應(yīng)這一原則,將事故的責(zé)任者分為直接責(zé)任者、間接責(zé)任者、主要責(zé)任者、內(nèi)部影響責(zé)任者(重要責(zé)任者),以及外部影響責(zé)任者(次要責(zé)任者)。

(4)將擴(kuò)充版行為安全“2-4”模型稍作修改后得到了事故預(yù)防圖。將擴(kuò)充版“2-4”模型中的事故、損失等不安全方面分別變?yōu)榘踩珮I(yè)績(jī)、收益等安全方面,則事故致因圖就變成了事故預(yù)防圖,該事故預(yù)防圖可為企業(yè)實(shí)際事故預(yù)防工作提供借鑒。

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Extended version of behavior-based accident causation“2-4”model

FU Gui,YANG Chun,YINWen-tao,DONG Ji-ye

Although behavior-based accident causation“2-4”model can locate and confirm the content of“management loopholes”accurately,it can not reveal the complete causes of accident,because of its ignorance of the influence of the factors of internal and external organization.Based on behavior-based accident causation“2-4”model,the extended version of behavior-based accident causation“2-4”model,including those influencing factors,was proposed.The extended modelwas applied to reclassify the cause of accident presented by State Standard,and to define and divide accident responsible persons scientifically in this paper.The accident preventative figurewas got at the same time from a little modification to the extended model.After research,the extended model is added with“internal influence chains”and“external influence chains”,where the accident triggers will bring some effect to the accident through some certain routes.The twelve causes of accident presented by State Standard can be classified as direct,indirect, root,internal and external causes in accordance with the extended model.In themeantime,according to the principle of“accident liability corresponding to accident cause”,the accident responsible person can be classified as direct,indirect,primary,internal and external influence accident responsible persons.If accident,loss and unsafe parts in the extended model are transformed into safety performance,profit and safe parts respectively,the accident preventativefigure will be generated and reference to accident prevention is provided.

behavior safety;the extended version“2-4”model;accident prevention;cause research;accident responsible person

煤礦科技規(guī)范名詞與廢棄名詞比對(duì)(6)

X921

A

0253-9993(2014)06-0994-06

(School ofResource and Safety Engineering,China University ofMining and Technology(Beijing),Beijing 100083,China)

傅 貴,楊 春,殷文韜,等.行為安全“2-4”模型的擴(kuò)充版[J].煤炭學(xué)報(bào),2014,39(6):994-999.

10.13225/j.cnki.jccs.2013.1145

Fu Gui,Yang Chun,Yin Wentao,et al.Extended version of behavior-based accident causation“2-4”model[J].Journal of China Coal Society,2014,39(6):994-999.doi:10.13225/j.cnki.jccs.2013.1145

2013-08-12 責(zé)任編輯:畢永華

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(51074167);2010年度高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金資助項(xiàng)目(20100023110005);中央高校基本科研業(yè)務(wù)專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目(2010YZ04)

傅 貴(1961—),男,吉林九臺(tái)人,教授。Tel:010-62339062,E-mail:fugui66@vip.126.com