劉學(xué)軍

(北京市延慶縣醫(yī)院，北京102100)

妊娠期甲狀腺功能紊亂是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一，對高齡孕婦的威脅尤為明顯，可增加孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇和甲亢危象的發(fā)生率，導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后甲狀腺功能紊亂(PPTD)以及胎兒新生兒的甲亢、甲減、甲狀腺腫、智力低下等[1－2]。目前臨床上監(jiān)測孕婦甲狀腺功能的常用指標(biāo)是FT3、FT4和TSH，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)是普遍存在于自身免疫性甲狀腺疾病患者血清中的一種自身抗體，自身免疫性甲狀腺疾病患者血清TPOAb水平的升高遠(yuǎn)在TSH、FT3、FT4變化之前，且育齡婦女血清中TPOAb陽性率較高，其水平亦隨年齡增大而增高。因此，筆者通過測定并比較甲狀腺功能紊亂孕婦組、高齡孕婦組和正常孕婦組的血清TPOAb和促甲狀腺激素(TSH)水平，探討TPOAb作為孕婦甲狀腺功能紊亂的產(chǎn)前診斷指標(biāo)的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 160例血清標(biāo)本均來自2012年10月—2013年3月在我院門診及住院孕產(chǎn)婦。其中甲狀腺功能紊亂孕婦組(紊亂組)16例，均經(jīng)本院確診，年齡25～37歲;非甲狀腺功能紊亂組(非紊亂組)144例，其中高齡孕婦(高齡組)31例，年齡35～48歲;正常孕婦(正常組)113例，年齡21～34歲，經(jīng)證實(shí)均無甲狀腺功能異常以及心、肝、腎各方面功能異常。

1.2 方法 所有受檢者清晨空腹采集靜脈血3 mL，立即離心血清后保存于－18℃冰箱備用。每份樣本同時用羅氏Cobas e601全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀測定TPOAb和雅培Abbott i2000全自動免疫分析儀微粒子酶免疫分析法測定TSH，以TPOAb＜34 IU/mL為正常參考范圍，超出參考范圍即判斷為陽性。TSH參考范圍為0.47～4.67 mIU/L，各試驗(yàn)均嚴(yán)格按說明書操作。TPOAb試劑由羅氏公司提供，TSH試劑由美國雅培公司提供生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 11.0軟件包和Microsoft Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，各組數(shù)據(jù)以±s表示，組間資料比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非紊亂組、紊亂組、高齡組、正常組血清TSH及TPOAb水平 紊亂組血清TSH和TPOAb水平與非紊亂組比較均存在顯著性差異(P均＜0.01)。而高齡組的血清TSH和TPOAb水平與正常組比較無顯著性差異。見表1。

表1 非紊亂組、正常組、高齡組、紊亂組TSH和TPOAb水平比較(±s)

表1 非紊亂組、正常組、高齡組、紊亂組TSH和TPOAb水平比較(±s)

注:①與非紊亂組比較，P ＜0.01。

組別 n TSH/(mIU/L)TPOAb/(IU/mL)TPOAb陽性/例(%)非紊亂組 1441.38 ±0.9630.66 ±3.3316(11.1)正常組 1131.30 ±1.0130.80 ±4.2512(10.6)高齡組 311.48 ±0.9430.25 ±2.924(12.9)紊亂組 168.26± 16.79① 173.19±98.21① 13(81.2)①

2.2 正常組中TSH正常組與異常組的TPOAb陽性率比較見表2。

表2 TSH正常組與異常組的TPOAb陽性率比較 例(%)

2.3 正常組中TPOAb陽性組和陰性組的TSH水平比較 見表3。

表3 TPOAb陽性組和陰性組的TSH水平比較 例(%)

3 討論

下丘腦的肽能神經(jīng)元分泌的TRH主要作用于腺垂體，促進(jìn)TSH釋放，而TSH則促進(jìn)甲狀腺激素的有效合成與釋放，同時FT3與FT4濃度的升降，對腺垂體TSH的分泌也起著經(jīng)常性反饋調(diào)節(jié)作用，并可影響腺垂體對TRH的反應(yīng)。在妊娠過程中，由于孕婦內(nèi)分泌系統(tǒng)受妊娠及胎兒甲狀腺發(fā)育的影響，孕婦下丘腦－垂體－甲狀腺軸處于一種特殊的應(yīng)激狀態(tài)，甲狀腺激素水平有不同程度的變化，這容易導(dǎo)致甲狀腺功能紊亂，對母體和胎兒的健康均造成嚴(yán)重威脅，如甲狀腺激素分泌過多，抑制腺垂體分泌促性腺激素以及影響三羧酸循環(huán)的氧化磷酸化過程，能量不能以ATP形式儲存而耗盡，易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎。妊娠合并甲狀腺功能紊亂者如能在整個妊娠過程中將甲狀腺功能控制在大致正常范圍，則妊娠的結(jié)局通常良好，如果甲狀腺功能控制不良，則很大程度上可能出現(xiàn)母體和胎兒的并發(fā)癥。母體的并發(fā)癥有妊高征、充血性心力衰竭、甲亢危象、感染、胎盤早剝、胎膜早破等;胎兒的并發(fā)癥則包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、先天畸形、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等，更會導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后甲狀腺功能紊亂(PPTD)誘發(fā)新生兒的甲亢、甲減、甲狀腺腫和智力低下等，因此，采用有效實(shí)驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測孕婦妊娠期間甲狀腺功能的變化情況十分重要。

目前臨床常用的妊娠期甲狀腺功能紊亂監(jiān)測指標(biāo)主要是FT3、FT4和 TSH，然而，孕婦血清 TSH、FT3、FT4水平隨妊娠時間的長短而變化，F(xiàn)T3、FT4水平在妊娠早、中期顯著升高，后期逐漸下降，產(chǎn)后達(dá)到最低;而TSH水平則在妊娠早期最低，隨后上升，至產(chǎn)后達(dá)到最高[3]。Brent[4]的研究認(rèn)為，這一現(xiàn)象的原因是:妊娠早期胎盤分泌的大量人絨毛膜促性腺激素(HCG)，與TSH有著相同的a鏈，結(jié)構(gòu)和生物活性均相似，可以競爭甲狀腺腺泡上皮細(xì)胞的TSH受體，使TSH與TSH受體結(jié)合減少，又刺激甲狀腺使FT3和FT4分泌增加從而反饋性抑制垂體分泌TSH。由此可見，孕婦在妊娠過程中血清TSH和FT3和FT4水平的波動受胎盤分泌的其他激素的影響甚大。

TPOAb是普遍存在于自身免疫性甲狀腺疾病患者血清中的一種自身抗體，其所針對的抗原——甲狀腺過氧化物酶(TPO)是甲狀腺激素生物合成所必需的關(guān)鍵酶，催化甲狀腺球蛋白中酪氨酸殘基的碘化反應(yīng)。Demers等[5]研究表明，自身免疫性甲狀腺疾病易感人群在自身免疫反應(yīng)進(jìn)程啟動后首先出現(xiàn)TPOAb水平的升高，然后才是TSH的升高，最終方出現(xiàn)FT4及其他甲狀腺激素水平的變化。目前研究認(rèn)為，TPOAb在自身免疫性甲狀腺疾病的致病作用體現(xiàn)在3個方面:抑制TPO的酶活性，阻礙甲狀腺激素的生物合成;與TPO結(jié)合后激活補(bǔ)體，引起甲狀腺細(xì)胞損傷，作為自身免疫性甲狀腺疾病時介導(dǎo)抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒作用的主體[7]，由于TPOAb本身并不參與甲狀腺激素生物合成反應(yīng)和釋放過程，因此TPOAb不受所有調(diào)控甲狀腺激素合成和釋放的藥物的影響，可排除治療妊娠合并甲狀腺功能紊亂過程中的藥物干擾，TPOAb亦不受下丘腦－垂體－甲狀腺軸激素回路的調(diào)節(jié)及其他激素的干擾。在孕程前3個月血清TPOAb呈陽性的孕婦超過43%產(chǎn)后患有PPTD，若TPOAb在孕程末3個月仍呈陽性，則孕婦患PPTD的幾率超過80%[3]。與血清陰性者相比，TPOAb水平升高者發(fā)生產(chǎn)后PPTD的風(fēng)險更大。

本研究發(fā)現(xiàn)紊亂組的TSH與TPOAb與非紊亂組比較有顯著性差異，說明孕婦發(fā)生甲狀腺功能紊亂有可能是由于孕婦免疫功能紊亂，產(chǎn)生了自身抗體而引起的;高齡組與正常組無顯著性差異，說明高齡孕婦因高齡妊娠而患妊娠期甲狀腺功能紊亂的風(fēng)險并不會顯著增大，紊亂組中TSH與TPOAb均能一定程度反映出孕婦的甲狀腺功能紊亂，TSH正常的孕婦中有15.4%TPOAb呈陽性，孕婦TSH正常并不排除自身免疫性甲狀腺疾病發(fā)病的可能，因此，TPOAb是一種協(xié)助診斷自身免疫性甲狀腺疾病引起的妊娠期甲狀腺功能紊亂的良好指標(biāo)，其異?？深A(yù)示孕婦未來發(fā)生自身免疫性甲狀腺疾病的風(fēng)險較高，可起到與TSH等指標(biāo)協(xié)同互補(bǔ)的作用，協(xié)助臨床鑒別妊娠器甲狀腺功能紊亂的原因，重視TPOAb在產(chǎn)前檢查中的重要性，是防治自身免疫因素導(dǎo)致的妊娠期甲狀腺功能紊亂的有效手段。

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