盧獻(xiàn)彬

(河北省寧晉縣醫(yī)院，河北寧晉055550)

近年來，隨著我國糖尿病(DM)的發(fā)病率不斷提高，糖尿病腎病(DN)成為糖尿病的常見慢性并發(fā)癥，也是導(dǎo)致終末期腎衰竭的主要原因之一[1]，而尿微量白蛋白是腎損害的早期信號(hào)，早期對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)治療，阻止和延緩DN的進(jìn)展或惡化，有著十分重要的意義。筆者2009年2月—2013年1月采用纈沙坦聯(lián)合步長腦心通治療早期DN患者46例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時(shí)期在我院住院和門診治療患者88例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)并參照Mogensen等DN分期標(biāo)準(zhǔn)[2]，確診為早期DN即DNⅡ期，并排除以下情況:①急慢性腎炎、泌尿系結(jié)石等因素的蛋白尿患者;②嚴(yán)重高血壓患者;③其他原因引起腎功能不全者;④合并糖尿病急性并發(fā)癥者。將患者隨機(jī)分為 2組:治療組46例，男26例，女20例，年齡40～68歲;對(duì)照組42例，男22例，女20例，年齡39～72歲。 2組性別、年齡比較無顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均給予糖尿病飲食、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，并用口服降糖藥物或使用胰島素將血糖控制在較好水平，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040217，規(guī)格80 mg)80～160 mg/d，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，血壓控制在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用步長腦心通膠囊(咸陽步長制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025001)3粒3次/d。 2組均治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后分別檢測空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血肌酐(SCr)、尿白蛋白排泄率(UAER)、β2微球蛋白(β2－MG)以及三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)。血糖等生化項(xiàng)目采用全自動(dòng)生化儀測定，UAER采用酶聯(lián)免疫分散儀測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各觀察指標(biāo)比較 治療后 2組FBG、SBP、DBP、2hPG、SCr、UAER、尿 β2－MG 及 TG、TC、LDL －C 均明顯下降(P均＜0.05)，且治療組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均＜0.05)。 2組HDL－C下降均不明顯(P均＞0.05)。見表1。

表1 2組治療前后各觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 2組治療前后各觀察指標(biāo)比較(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0.05;②與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 FBG/(mmol/L) SBP/mmHg DBP/mmHg2hPG/(mmol/L)SCr/(μmol/L)UAER/(mg/min)β2－MG/(mg/24h)TG/(mmol/L) TC/(mmol/L)LDL－C/(mmol/L)HDL－C/(mmol/L)對(duì)照組治療前治療后10.2±2.686.5±1.92①145±9128±8①90±476±511.2±2.487.2±1.2108.25±14.296.20±13.886.28±16.1660.19±13.171.54±0.151.20±0.22①②2.58±1.132.28±1.03①8.42±2.597.57±2.38①3.54±0.452.96±0.82①0.15±0.450.16±0.56①治療組治療前治療后9.9±2.706.5±1.92①②142±10126±8①88±474±411.5±2.507.1±1.16110.65±13.696.40±12.9①②85.27±15.1750.14±14.12①②1.54±0.150.81±0.20①②2.46±1.121.67±0.52①③8.26±2.466.25±0.54①②3.45±0.662.37±0.33①②0.15±0.480.18±0.58①

2.2 不良反應(yīng) 治療組中有5例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組中有4例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。主要有胃腸道反應(yīng)、頭暈、疲倦，反應(yīng)均較輕，分別予以對(duì)癥處理后癥狀減輕或消失，患者都能配合治療。

3 討論

DN的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為受多方面因素的影響，包括代謝因素、血流動(dòng)力學(xué)因素、遺傳因素等。其中高血糖、高血壓是DN發(fā)生發(fā)展的基本因素，而血液黏度增高、紅細(xì)胞變形能力減弱、血小板黏附及聚集性增高是糖尿病微血管病變的重要因素[3]。上述主要因素導(dǎo)致DN的病理改變，表現(xiàn)為高濾過、高灌注，引起腎臟肥大、腎小球?yàn)V過膜增厚和腎小球系膜區(qū)細(xì)胞為主的細(xì)胞外基質(zhì)積累，導(dǎo)致腎小球硬化[4]。無論是DN早期高濾過狀態(tài)，腎臟肥大，還是腎纖維化的病程過程中，都有這一系列血管活性物質(zhì)參與促使DN發(fā)生、發(fā)展。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)在高血壓和DN的發(fā)病中起著重要作用。Wolf等[5]一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)DN中由細(xì)胞周期素和周期素激酶抑制劑P27和P21表達(dá)異常而致細(xì)胞肥大，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)能調(diào)控其異常，同時(shí)還可改善和保護(hù)腎功能，降低尿蛋白量。纈沙坦是一種新型血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，該藥選擇性、競爭性地與血管緊張素Ⅱ受體的AT1受體結(jié)合，從而抑制血管緊張素Ⅱ受體所引起的血管收縮和血壓升高[6];能阻斷血管緊張素對(duì)心肌細(xì)胞和血管平滑肌的作用，擴(kuò)張血管，改善心室和進(jìn)行血管重構(gòu)的作用[7]，該藥物除有降壓作用外，還能降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，減少腎小球?qū)Φ鞍椎耐ㄍ感?，延緩腎小球硬化進(jìn)展的作用，從而更有效地消除AngⅡ?qū)δI功能的損害[8]。纈沙坦半衰期較長，在體內(nèi)維持比較高的血藥濃度，能夠24 h平穩(wěn)降血壓[8]。趙林雙等[9]對(duì)121例糖尿病腎病患者研究后發(fā)現(xiàn)，加用纈沙坦的治療組與對(duì)照組相比，尿蛋白明顯減少。

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，DN屬于“消渴”、“水腫”等范疇，主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛即為脾腎虛虧，標(biāo)實(shí)則為瘀血、水濕、濁毒;早期病變多為氣陰兩傷、肝腎虛虧、瘀血阻絡(luò)。李鋒等[10]認(rèn)為，氣虛、血瘀、濕濁為導(dǎo)致腎小球微血管硬化的主要因素。仇朝輝[11]認(rèn)為，DN的發(fā)生與氣血有著極為密切的關(guān)系，消渴病發(fā)病日久之后，患者常伴有情緒不舒、悲觀抑郁，氣滯郁結(jié)日久，導(dǎo)致血瘀，而且該病久病入絡(luò)，多成瘀血，久病耗陰傷氣，血行不暢，也導(dǎo)致血瘀。因此血瘀在DN的發(fā)生發(fā)展過程中占有重要位置，活血化瘀療法是中醫(yī)治療糖尿病腎病的重要方法。步長腦心通膠囊由黃芪、當(dāng)歸、水蛭、地龍、川芎、全蝎、丹參、紅花、赤芍、桂枝、牛膝、乳香、沒藥等藥組成。其中，黃芪升陽補(bǔ)氣，使元?dú)饣厣?，具氣行血行之功?地龍、水蛭、全蝎具解痙、通絡(luò)、活血之功效，丹參、當(dāng)歸、川芎、紅花、赤芍具活血化瘀、疏通瘀阻之功效，桂枝、牛膝溫經(jīng)通絡(luò)。全方具有化瘀通脈、益氣活血的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示其具有抑制血小板聚集、降低血液黏度、改善微循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)和再生、抑制過度增生的成纖維細(xì)胞和拮抗鈣離子等藥理作用，已廣泛應(yīng)用于心血管病等方面的治療[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)步長腦心通有顯著減輕腎臟組織病理改變、減少尿蛋白和改善腎功能的作用[13]。

目前研究認(rèn)為脂質(zhì)異常是DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，脂質(zhì)異常也隨著糖尿病的進(jìn)展而加重，并且可促進(jìn)DN的發(fā)生和發(fā)展，高血脂癥可增加尿蛋白的排泄，其機(jī)制可能為[14]:①血脂可使腎小球基底膜的磷酸脂成分或引起基底膜的葡萄糖胺糖化發(fā)生改變，增加腎小球基底膜的通透性;②通過抗纖溶活性及影響前列腺素代謝，改變腎小球的超濾過能力及血管阻力，促使尿蛋白排出增加;③LDL－C與腎小球內(nèi)膜下基質(zhì)結(jié)合，發(fā)生氧化修飾和被巨噬細(xì)胞吞噬，導(dǎo)致泡沫細(xì)胞的形成，脂質(zhì)沉積。賈文劍等[15]在觀察纈沙坦療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，該藥不僅降壓效果明顯，且有較好的調(diào)脂作用，至于其作用機(jī)制尚不明確?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)表明，中藥步長腦心通組方中黃芪具有抗氧化、降血脂的作用，丹參具有明顯降LDL、TG的功效，川芎和紅花可抑制血小板聚集，川芎和當(dāng)歸還有降血脂、抗血栓的作用，全蝎可降低纖溶酶含量及凝血酶原活性，具有抗血栓作用[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用纈沙坦聯(lián)合步長腦心通治療早期DN后，TG、TC、LDL－C下降明顯(P＜0.05);HDL－C有所下降，但不明顯，原因不清楚，可能與療程短有關(guān)。

綜上所述，纈沙坦聯(lián)合步長腦心通治療早期DN可通過擴(kuò)張血管、改善血流變學(xué)和微循環(huán)、調(diào)整血脂、調(diào)控血壓等作用，明顯降低尿微量白蛋白排泄率，從而改善腎功能，延緩腎損害，且無明顯不良反應(yīng)，依從性較好，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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