劉建仁，朱文銳，胡 鵬，戴先才，黃良文

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405)

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，主要是指發(fā)生在顱腦損傷后逐漸形成的硬膜下血腫，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“頭部?jī)?nèi)傷”范疇，好發(fā)于中老年人，其占位效應(yīng)逐步形成，不會(huì)短時(shí)間內(nèi)引起急性顱內(nèi)高壓，不需要緊急開(kāi)顱手術(shù)治療;由于血腫隨著時(shí)間推延逐漸液化，常采用鉆孔引流手術(shù)治療。臨床證實(shí)，雙孔鉆孔引流術(shù)后感染等并發(fā)癥多，逐漸少用，而單孔引流感染機(jī)會(huì)較少，但往往引流不徹底，容易殘留或復(fù)發(fā)。因此，針對(duì)慢性硬膜下血腫，目前還沒(méi)有一套非常安全有效的治療方法。2006年9月—2013年3月筆者采用全麻下單孔鉆顱沖洗引流術(shù)結(jié)合術(shù)后中藥分期論治慢性硬膜下血腫患者54例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院顱腦外科住院收治的慢性硬膜下血腫患者106例，其中男74例，女32例;年齡45～79歲，平均56.9歲;血腫位置:額顳22例，顳頂38例，額顳頂枕46例;均經(jīng)頭部CT檢查，單側(cè)血腫86例、雙側(cè)血腫20例;血腫量60～210 mL，平均105 mL;頭部CT檢查見(jiàn)低密度血腫25例，等密度血腫68例，混雜密度血腫13例;最厚處血腫厚度6～12mm，平均9.0 mm。將106例患者隨機(jī)分為治療組54例和對(duì)照組52例。 2組患者在男女比例、平均年齡、出血部位、血腫量、血腫密度、格拉斯哥評(píng)分(GCS)等方面均無(wú)顯著性差異(P均 ＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法 鑒于患者術(shù)前一般有一定臨床癥狀，如躁動(dòng)不安、嗜睡或精神異常等，局麻下配合手術(shù)困難，加之患者一般年事已高，存在一些基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等，局麻下術(shù)中血壓控制較困難等，均采用氣管插管全麻以保障術(shù)中血壓平穩(wěn)，同時(shí)防止患者躁動(dòng)以保障手術(shù)順利進(jìn)行。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后，常規(guī)完善血分析、生化、血型、凝血以及胸片、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌證后，盡早安排手術(shù)。一般在入院后第2天或第3天在氣管插管全麻下，對(duì)患者采用單孔鉆顱沖洗引流術(shù)。

1.2.2 單孔鉆顱沖洗引流術(shù) 術(shù)前常規(guī)剃頭備皮，先確定鉆孔點(diǎn)。根據(jù)術(shù)前CT檢查定位，選擇鉆孔點(diǎn)一般是血腫最厚處(80%以上的患者為頂結(jié)節(jié)附近)。血腫位于顳頂及額顳頂部者，常在頂結(jié)節(jié)附近鉆孔;血腫位于額顳者，則在顳部鉆孔。一般采用仰臥位，頭側(cè)偏向健側(cè)，患側(cè)肩部適當(dāng)墊高，使穿刺點(diǎn)盡可能位于最高點(diǎn)(如果雙側(cè)需要鉆孔者，則取頭部中立位)。碘伏結(jié)合乙醇消毒后，鋪巾。逐層切開(kāi)頭皮(頭皮切口長(zhǎng)一般3～4 cm)，直至骨膜，雙擊電凝止血后用乳突撐開(kāi)器向兩側(cè)撐開(kāi)切口，用直徑0.8 mm手搖鉆鉆孔。一般在鉆開(kāi)顱骨板障層后出血較多，用骨蠟止血，繼續(xù)鉆孔直達(dá)硬腦膜。雙極電凝燒灼硬膜止血，用尖刀“十”字形切開(kāi)硬腦膜，如硬腦膜切口出血，注意使用雙極電凝止血，硬膜切口控制在3～4 mm。一般此時(shí)可見(jiàn)陳舊黑褐色醬油樣液體噴射而出，注意迅速用一條10號(hào)或12號(hào)(內(nèi)徑2～4 mm)無(wú)菌腦室引流軟管經(jīng)生理鹽水潤(rùn)濕后，在一前端呈彎頭的導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入血腫腔，進(jìn)入方向根據(jù)血腫形態(tài)決定，進(jìn)入2～3 cm后即可退出導(dǎo)絲，繼續(xù)進(jìn)管，進(jìn)管過(guò)程給以生理鹽水緩慢注入，避免引流管前端進(jìn)入腦組織中。一般進(jìn)管深度5～6 cm，確認(rèn)引流通暢后，及時(shí)夾閉引流管，不要過(guò)多引流，防止空氣進(jìn)入。顱骨孔用無(wú)菌明膠海綿堵塞，分層縫合頭皮，固定引流管，接著使用10 mL注射器先緩慢抽吸硬膜下液化的血性液體，抽到稍感有一定阻力時(shí)不再抽吸，同時(shí)注入適量溫生理鹽水，反復(fù)緩慢抽吸，直到抽吸液變淡(注意此過(guò)程中嚴(yán)格做到空氣不進(jìn)入顱內(nèi))。接著外接密閉式無(wú)菌引流袋，并用無(wú)菌敷料包扎引流管接口(便于今后打開(kāi)引流管注入尿激酶使用)。包扎頭皮傷口，術(shù)畢。麻醉復(fù)蘇后患者返回病房，術(shù)后取頭低仰臥位，大量靜脈補(bǔ)液，嚴(yán)禁使用脫水劑，應(yīng)用神經(jīng)功能恢復(fù)劑，輸注等滲生理鹽水(2000～3000 mL/d)及鼓勵(lì)多飲水。此外還可以鼓勵(lì)患者通過(guò)閉嘴鼓氣或吹氣球等動(dòng)作，增加顱壓，促進(jìn)腦組織復(fù)張而促使硬膜下液化的血性液體經(jīng)過(guò)引流管排出。

1.2.3 術(shù)后復(fù)查 術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT檢查，決定是否使用尿激酶溶栓治療[1]。如需要經(jīng)引流管行尿激酶注入溶解者，一般每次用尿激酶5萬(wàn)～10萬(wàn)IU，配成3～5 mL溶液緩慢注入，注入后夾閉引流管2～3 h后再打開(kāi)引流管引流。一般需要注入1～3次，再次行頭部CT復(fù)查，確認(rèn)硬膜下液體消失或者為少量低密度影時(shí)，拔除引流管，縫合傷口，無(wú)菌敷料包覆。每次復(fù)查時(shí)注意引流管位置、血腫大小變化情況，不滿意可適當(dāng)調(diào)整引流管深度;觀察引流液顏色和質(zhì)地，如果引流液為鮮紅色新鮮出血，應(yīng)立即行頭部CT復(fù)查，以防急性顱內(nèi)血腫形成，必要時(shí)需要及時(shí)積極處理[2]。

1.2.4 術(shù)后治療 治療組術(shù)后采用中藥分期辨證論治。術(shù)后第2天，絕大部分患者以瘀血內(nèi)停實(shí)證為主要證型，給予口服血府逐瘀湯行氣活血化瘀，每天1劑，維持3～5 d;術(shù)后第4—5天，老年患者大部分經(jīng)過(guò)活血化瘀后存在氣血相對(duì)不足，血瘀腦腑，故改用補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣活血、化瘀開(kāi)竅治療，每天1劑，維持6～8 d。血府逐瘀湯加減組方:桃仁15 g、紅花10 g、生地黃15 g、當(dāng)歸 10 g、川芎 15 g、赤芍 10 g、柴胡15 g、枳殼10 g、桔梗10 g、川牛膝15 g、甘草6 g。補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減組方:黃芪 40 g、桃仁 15 g、紅花 10 g 、當(dāng)歸 10 g、川芎 15 g、赤芍10 g、地龍15 g、甘草6 g。對(duì)照組加用安慰湯劑(由食用色素與調(diào)味劑配成，外觀同治療組中藥一樣)口服。

1.3 監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo) 術(shù)前對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行GCS評(píng)分，出院時(shí)再次行GCS評(píng)分;比較 2組住院時(shí)間;觀察手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，一般在術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT檢查，或者根據(jù)患者神志意識(shí)、引流情況隨時(shí)復(fù)查頭部CT，出現(xiàn)硬膜下積液、氣顱、急性顱內(nèi)血腫、低顱壓等手術(shù)并發(fā)癥，需緊急處理者則立即處理。手術(shù)治療后隨訪6個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行頭部CT復(fù)查，觀察血腫復(fù)發(fā)情況，血腫較術(shù)后出院時(shí)直徑擴(kuò)大并引起中線移位為復(fù)發(fā)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]優(yōu)秀:患者手術(shù)治療后，血腫消失，意識(shí)清醒，全身癥狀恢復(fù)正常;良好:患者手術(shù)治療后，血腫減小，意識(shí)較好，全身癥狀恢復(fù)穩(wěn)定;中等:患者手術(shù)治療后，血腫有減少，意識(shí)有改善，但未完全恢復(fù)，全身癥狀有改善;差:患者手術(shù)治療后，血腫不見(jiàn)減少或有新的出血跡象，有復(fù)發(fā)跡象，意識(shí)無(wú)明顯改善，全身癥狀改善不佳?？傆行?優(yōu)秀率+良好率+中等率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)錄入數(shù)據(jù)，并采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組入院時(shí)及出院時(shí)GCS評(píng)分比較 治療組出院時(shí)GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，治療組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 2組療效比較 治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

3 討論

關(guān)于慢性硬膜下血腫的形成機(jī)制目前仍然存在爭(zhēng)議，吳巍等[4]認(rèn)為與剪切力作用密切相關(guān)。但也有研究認(rèn)為血腫形成后血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎癥反應(yīng)，形成包膜，同時(shí)由于局部凝血因子的大量消耗、纖溶亢進(jìn)、包膜內(nèi)層圍繞血腫處，在血腫的炎性刺激下持續(xù)新生不成熟的毛細(xì)血管，不斷滲出且不凝血以及包膜外層纖維化，進(jìn)一步促進(jìn)了血腫的增大[5];慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人，90%以上有頭部外傷史，因此中老年人只要頭部損傷，即使較輕微，如出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間頭暈頭痛不適，也應(yīng)及時(shí)就診，完善頭部CT檢查。一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)引流，慢性硬膜下血腫一般很難自行吸收[6]。

表2 2組住院期間GCS評(píng)分及住院時(shí)間比較(±s)

表2 2組住院期間GCS評(píng)分及住院時(shí)間比較(±s)

注:①與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 n 入院時(shí)GCS評(píng)分/分 出院時(shí)GCS評(píng)分/分 住院時(shí)間/d治療組 5411±1.014±0.9① 10±1.5①對(duì)照組5211 ±0.913 ±1.114 ±1.6

表3 2組療效比較 例(%)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性硬膜下血腫屬于“頭部?jī)?nèi)傷”范疇[7]，頭部外傷后，腦脈受損，血溢脈外，不循常道，淤積局部，氣機(jī)不暢，清竅失養(yǎng)，經(jīng)脈不榮。早期一般是以氣滯血瘀之實(shí)證為主要病機(jī)特點(diǎn)，臨床以頭痛頭昏、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐為主要特征;隨著病程日久，傷津耗氣，加之患者一般年事漸高，肝腎漸虧，氣血相對(duì)不足，氣虛不足以推動(dòng)血行，病理變化以氣虛血瘀之本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)，表現(xiàn)為精神萎靡、食欲不振、反應(yīng)淡漠、肢體廢用等，病情反復(fù)，纏綿難愈。

治療方面，中醫(yī)認(rèn)為血瘀分為有形瘀血和無(wú)形瘀血，有形瘀血為實(shí)邪，治療主要是“使邪有去路”，以鉆孔引流祛邪為法。無(wú)形瘀血?jiǎng)t需要全身調(diào)理，以行氣活血或補(bǔ)氣活血為法。因此，中藥早期治療，主要是行氣活血、化瘀開(kāi)竅，首選方藥主要是血府逐瘀湯。后期隨著病機(jī)改變，氣血不足，氣虛血瘀，中藥主要是補(bǔ)氣活血，通經(jīng)活絡(luò)，標(biāo)本兼治，用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。血府逐瘀湯是清代名醫(yī)王清任首創(chuàng)，記載于《醫(yī)林改錯(cuò)》，其功效是活血化瘀、行氣止痛，化瘀開(kāi)竅，對(duì)早期以瘀阻腦絡(luò)為主要特點(diǎn)的頭部?jī)?nèi)傷疾病如腦挫傷或顱內(nèi)外傷性血腫，有促進(jìn)祛瘀通絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)、化瘀開(kāi)竅之功效[8]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯也是著名經(jīng)方，同樣出自清代名醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，是一劑補(bǔ)氣活血祛瘀的方藥，具有補(bǔ)氣活血通絡(luò)功效，主治氣虛血瘀之癥，對(duì)于久病氣血不足，血瘀不暢，經(jīng)脈閉阻者，有良好療效。

慢性硬膜下血腫引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的原因主要有以下兩方面:一方面，由于腔內(nèi)血凝塊未完全沖凈，術(shù)后堵塞致引流不暢;或腦實(shí)質(zhì)包膜厚，彈性差，不能完全恢復(fù)，留有死腔;或手術(shù)中誤傷血腫包膜造成再出血。另一方面，由于患者體質(zhì)因素，尤其是老年患者，氣血不足，腦萎縮明顯，血腫部分引流后，腦組織復(fù)張困難，殘留硬膜下血腫，往往復(fù)發(fā)。

筆者治療體會(huì)是:置管時(shí)適當(dāng)用生理鹽水沖洗，沖淡黏稠的硬膜下血腫液化液體，防止?jié)獬淼难砸后w堵塞引流管;鉆孔引流后，盡管有形淤血已經(jīng)消除，但是由于患者體質(zhì)因素，仍然存在無(wú)形瘀血，這時(shí)候積極的中醫(yī)藥治療則起到治病求本的作用，早期使用血府逐瘀湯有行氣活血、化瘀開(kāi)竅作用，后期使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯起到補(bǔ)益氣血、通經(jīng)活絡(luò)作用，改善患者氣虛血瘀體質(zhì)因素，促進(jìn)無(wú)形瘀血消散，防止復(fù)發(fā)血腫。術(shù)后嚴(yán)格不用脫水劑，多補(bǔ)充鈉鹽等滲液體，可促進(jìn)腦組織復(fù)位;同時(shí)，多鼓勵(lì)患者閉嘴鼓氣或吹氣球方式，提高顱壓，促進(jìn)萎縮腦組織復(fù)張。必須注意:在鉆孔置管引流硬膜下血腫時(shí)，先用明膠海綿封閉顱骨鉆孔，并分層縫合頭皮，再逐漸引流或抽吸，防止空氣從骨孔進(jìn)入顱內(nèi)，降低氣顱的發(fā)生率。本研究中患者有個(gè)別出現(xiàn)少量顱內(nèi)積氣，但均無(wú)明顯占位效應(yīng)，一般6～8 d均能自行吸收。另外，顱骨鉆孔時(shí)需要妥善處理骨緣及硬腦膜的滲血，防止硬膜外血腫形成;進(jìn)管時(shí)動(dòng)作輕柔，并持續(xù)緩慢低壓注入生理鹽水，避免引流管進(jìn)入腦組織中或損傷蛛網(wǎng)膜。將事先估計(jì)好置入深度并做好標(biāo)記的引流管，在切開(kāi)硬膜后在前端塑型的導(dǎo)絲導(dǎo)引下輕柔地置入血腫腔，確定引流通暢后不再加深置管，避免顱孔小而引流管插入不便改變方向易導(dǎo)致引流管插入腦組織引起的機(jī)械性損傷[9]。此外也須注意引流速度，盡量緩慢減壓，以免出現(xiàn)新鮮血腫。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，GCS評(píng)分高于對(duì)照組;隨訪6個(gè)月，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，長(zhǎng)期隨訪復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。故筆者認(rèn)為，采用單孔鉆顱沖洗引流術(shù)結(jié)合術(shù)后中藥分期辨證論治慢性硬膜下血腫療效確切，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，是一種有效治療慢性硬膜下血腫的綜合治療方法，值得推廣。

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