劉軍友

(河北省邢臺(tái)縣中心醫(yī)院，河北邢臺(tái)054000)

頸內(nèi)靜脈置管術(shù)是臨床常用的一種治療手段，常用于血液透析、急診搶救及無法建立有效外周靜脈通路的患者。但是頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后的患者在治療過程中常可出現(xiàn)穿刺靜脈狹窄、閉塞，嚴(yán)重者可影響顱內(nèi)血液回流，是本治療手段的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究總結(jié)我院2013年1—6月行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)并出現(xiàn)血管狹窄的16例患者的臨床資料，以期為預(yù)防及治療頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后血管狹窄提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例患者均經(jīng)靜脈彩超明確診斷為頸靜脈狹窄，男9例，女7 例;年齡39～72(54.37±10.42)歲;患者均為右側(cè)頸靜脈置管，應(yīng)用于血液透析者8例，急診搶救者6例，其他2例。

1.2 置管方法 患者取仰臥位頭低20～30°同時(shí)頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，穿刺點(diǎn)選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈入口，在胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭及鎖骨所形成的三角區(qū)的頂部。消毒鋪巾后予1%利多卡因局部麻醉。先以與冠狀面呈30°行針頭試探性穿刺，針尖指向?yàn)樾劓i關(guān)節(jié)下后方，緩慢進(jìn)針針尖以不超過鎖骨，當(dāng)穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)穿刺入患者皮膚后，立即回抽穿刺針?biāo)B的注射器，再向前推進(jìn)少許，當(dāng)術(shù)者進(jìn)針過程中感到有落空感，且注射器內(nèi)回流出暗紅色血液時(shí)證明穿刺成功。隨后撤去穿刺針?biāo)B注射器，并將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿腱o脈內(nèi)，推進(jìn)10 cm后將穿刺針拔出，后沿導(dǎo)絲將靜脈導(dǎo)管送入靜脈內(nèi)，導(dǎo)管成功送入后，撤除導(dǎo)絲，注入肝素鹽水，夾住導(dǎo)管末端，固定導(dǎo)管，并用無菌紗布敷蓋[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 發(fā)生血管狹窄人數(shù) 患者入院時(shí)及入院后每3 d進(jìn)行1次右側(cè)頸動(dòng)脈彩超檢查，于每次檢查時(shí)均記錄出現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄或原有狹窄程度加重的人數(shù)。

1.3.2 狹窄程度 在患者每次行頸動(dòng)脈彩超時(shí)對(duì)右側(cè)頸靜脈狹窄程度均進(jìn)行測(cè)量并予記錄。

1.3.3 血脂及血糖測(cè)定 患者行頸靜脈置管后第2天清晨立即抽取患者空腹靜脈血，測(cè)定患者肝腎功能、血脂(包括三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)及血糖。

1.3.4 影響因素分析 對(duì)患者性別、年齡、置管時(shí)間、肝腎功能、血脂及血糖對(duì)血管狹窄的影響進(jìn)行分析，分析導(dǎo)致血管狹窄的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，血管狹窄增加程度用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用直線相關(guān)分析及曲線回歸分析進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管時(shí)間與血管狹窄人數(shù) 置管3，6，9，12d發(fā)生血管狹窄人數(shù)分別為2，6，8，16例，發(fā)生血管狹窄的人數(shù)與置管時(shí)間呈顯著的正向直線相關(guān)性(r=0.6429，P=0.0000)。

2.2 置管時(shí)間與血管狹窄增加程度 置管3，6，9，12d血管狹窄增加程度分別為(2.91 ±0.406)%，(4.96 ±0.439)%，(8.00 ±0.351)%，(10.68 ±0.64)%。血管狹窄增加程度與置管時(shí)間存在顯著的正向直線相關(guān)性(r=0.9856，P=0.0000)。

2.3 影響因素分析 經(jīng)曲線回歸分析顯示，血脂及血糖均是引起置管后血管狹窄的危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 影響因素分析

3 討論

頸內(nèi)靜脈是頸部最大的靜脈干，在顱底的頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇，伴隨頸內(nèi)動(dòng)脈下降，在胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈，以乳突尖和下頜角連線中點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線作為頸內(nèi)靜脈的體表投影，右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗且與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，插管容易成功，故選右側(cè)頸內(nèi)靜脈為宜，頸內(nèi)靜脈各段均可穿刺，但其上段與頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈距離較近，故不宜穿刺;下段位置較深，穿刺有一定難度;中段位置較表淺，操作視野暴露充分，可選此段穿刺[2]。

頸內(nèi)靜脈置管術(shù)屬于臨床常用的深靜脈置管術(shù)，其可用于血液透析患者臨時(shí)透析通路的建立和急診搶救及無法建立有效外周靜脈通路的患者的快速用藥，臨床意義重大。因兩側(cè)頸靜脈的解剖結(jié)構(gòu)不同，右側(cè)頸內(nèi)靜脈走形較左側(cè)頸內(nèi)靜脈直，且與周圍靜脈無交叉走形，臨床行頸內(nèi)靜脈置管時(shí)較為安全，故臨床首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。局部血腫、穿刺局部感染、留置管內(nèi)血栓形成、空氣栓塞、血管狹窄及誤穿動(dòng)脈均是頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后的主要并發(fā)癥[3]，可影響其臨床的治療效果。

局部血腫常由于局部切口過大或?qū)植快o脈所造成的穿刺損傷所引發(fā)，為防止置管后局部血腫形成，在進(jìn)行操作過程中應(yīng)嚴(yán)格注意對(duì)于局部切口大小的控制，同時(shí)也應(yīng)注意穿刺針及導(dǎo)絲進(jìn)入靜脈后的操作需輕柔，以避免對(duì)局部血管所造成的損傷，降低局部血腫的發(fā)生率。同時(shí)如果患者在頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后發(fā)生局部滲血，應(yīng)囑其減少局部運(yùn)動(dòng)，并于局部加壓及冷敷以達(dá)到防止血腫擴(kuò)大的效果。穿刺局部性感染包括導(dǎo)管出口感染和導(dǎo)管相關(guān)性血行感染兩類，對(duì)患者均有著極為不利的影響。一旦發(fā)生，可誘發(fā)患者出現(xiàn)菌血癥或膿毒血癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，因此對(duì)其預(yù)防有著極為重要的意義。目前研究顯示，通過加強(qiáng)規(guī)范操作及導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理，可大大降低局部感染的發(fā)生率;加強(qiáng)規(guī)范操作及導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理也可降低因留置管內(nèi)血栓形成的發(fā)生率[4－6];同時(shí)在留置靜脈管時(shí)，操作者的規(guī)范操作，盡量避免對(duì)血管壁的損傷及減少因穿刺所帶入的空氣，也可有效降低局部血腫及空氣栓塞的發(fā)生率。對(duì)于誤穿動(dòng)脈發(fā)生的原因主要與患者局部的解剖位置異常及手術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)均有著密切的相關(guān)性，如患者局部動(dòng)靜脈位置接近或者操作動(dòng)靜脈血管畸形，則可大大增加誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率[6]。同時(shí)如術(shù)者在操作過程中發(fā)現(xiàn)穿刺針內(nèi)存在顏色較紅的血液時(shí)，應(yīng)及時(shí)判斷是否存在誤穿動(dòng)脈的情況，可先移開注射器，根據(jù)血液流出速度情況判斷穿入血管情況。在操作過程中如發(fā)現(xiàn)已穿入動(dòng)脈，則需要立刻停止操作，并給予局部血管加壓不低于20 min。但是對(duì)于頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后所導(dǎo)致的血管狹窄目前尚無明確有效的防治措施。

本研究結(jié)果顯示:發(fā)生血管狹窄的人數(shù)與置管時(shí)間呈顯著的正向直線相關(guān)性，即置管時(shí)間的越長，發(fā)生血管狹窄的患者人數(shù)越多;同時(shí)血管狹窄增加程度與置管時(shí)間也存在顯著的正向直線相關(guān)性，即隨著留置管時(shí)間的延長，其血管狹窄的增加程度越大。留置在靜脈內(nèi)的留置管作為異物，進(jìn)入血管后，可激活血液中的外源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓的形成，使得導(dǎo)管周圍及血管壁均形成了大量的附壁血栓[1，7]，成為導(dǎo)致靜脈狹窄的一個(gè)主要原因。同時(shí)在靜脈內(nèi)的留置管長期接觸血管壁及血液，可刺激機(jī)體發(fā)生炎癥性反應(yīng)，釋放大量炎性遞質(zhì)，可導(dǎo)致靜脈血管出現(xiàn)靜脈炎[8]，也可使血管管腔出現(xiàn)狹窄。此外大量炎性遞質(zhì)的釋放，也可促進(jìn)血管內(nèi)膜粥樣硬化的加重，導(dǎo)致血管管腔狹窄。因此在臨床工作中，如能將靜脈置管的時(shí)間在患者病情允許的情況下給予縮短，減少靜脈留置時(shí)間，可減少因外源性凝血系統(tǒng)激活所產(chǎn)生的附壁血栓及炎性因子釋放所導(dǎo)致的靜脈炎，有效降低血管狹窄的發(fā)生及狹窄發(fā)展的程度。

本研究還顯示，除置管時(shí)間外，血脂和血糖均是引起置管后血管狹窄的危險(xiǎn)因素。而血管狹窄與患者的性別、年齡等無明顯關(guān)系。雖然血脂及血糖在體內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化中起著極其重要的作用，但在靜脈血管管腔狹窄的過程中同樣起著十分重要的作用。其主要因?yàn)檠把蔷强纱碳んw內(nèi)出現(xiàn)炎癥性反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，當(dāng)血液中血脂及血糖含量上升時(shí)可明顯促進(jìn)靜脈血管出現(xiàn)慢性炎癥性反應(yīng)，在靜脈留置管的刺激下可加速靜脈炎的發(fā)生[9];同時(shí)當(dāng)血脂及血糖過高時(shí)，也可導(dǎo)致血液黏度的升高，使血液在血管中流動(dòng)速度減慢，使得血管內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，加之因靜脈置管后所激活的外源性凝血系統(tǒng)，使得單位時(shí)間內(nèi)所產(chǎn)生的血栓數(shù)量較血流速度明顯增加。因此對(duì)于頸內(nèi)靜脈留置術(shù)后的患者，應(yīng)在盡可能縮短置管時(shí)間的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)血糖和血脂的控制，對(duì)于減輕血管狹窄同樣有著積極的意義。

綜上所述，靜脈留置管時(shí)間過長、血脂過高及血糖過高均是導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后血管狹窄的重要危險(xiǎn)因素，臨床在治療過程中應(yīng)注意以上幾項(xiàng)的控制。

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