周鋒波

(益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，湖南益陽413000)

股骨頸骨折是臨床最為常見的骨折類型之一，也是老年人骨折的常見類型，其發(fā)病率約占全身骨折的3.6%。隨著我國老齡化進(jìn)程的不斷加快，該病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]。目前臨床上股骨頸骨折治療多以外科手術(shù)為主，尤其是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的出現(xiàn)，克服了保守治療和內(nèi)固定治療存在并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后功能恢復(fù)差等弊端[2]。但由于骨折患者多為老年人，其?；加懈哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等基礎(chǔ)性疾病，身體功能較差，對疼痛、麻醉等忍耐度下降，而傳統(tǒng)的THA需完全暴露髖臼和股骨近端，創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較差[3]。近年來，小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種在傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)基礎(chǔ)上通過對手術(shù)入路、操作技術(shù)和手術(shù)工具進(jìn)行改進(jìn)的新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4]。筆者比較了新老術(shù)式治療股骨頸骨折的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2010年6月—2012年6月收治行小切口人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的股骨頸骨折患者31例31髖作為小切口組，其中男18例，女13例;年齡63～71(68.3±3.2)歲;Garden分型Ⅰ型3髖，Ⅱ型6髖，Ⅲ型12髖，Ⅳ型10髖;術(shù)前Harris評分(32.8±2.9)分。選擇同期行常規(guī)后外側(cè)入路全關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者27例27髖作為對照組，其中男15例，女12例;年齡61～73(69.2±4.0)歲;Garden分型Ⅰ型1髖，Ⅱ型7髖，Ⅲ型8髖，Ⅳ型11髖;術(shù)前Harris評分(33.1±2.3)分。 2組患者均為初次置換手術(shù)，髖關(guān)節(jié)解剖無明顯異常;體型偏瘦，BMI＜28 kg/m2;經(jīng)患者或其家屬同意。排除既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者，有THA禁忌證者，髖臼及股骨近段骨缺損需植骨重建者，伴有明顯心、肺功能不全及腦血管疾病者。 2組年齡、性別、骨折類型、Harris評分等比較無顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、心肺腎功能和凝血功能等指標(biāo)，評定患者健康狀況，并對伴有高血壓、高血糖和高血脂等基礎(chǔ)疾病者行對癥治療，餐后血糖穩(wěn)定在 7.0～10.0 mmol/L，血壓控制到 130/90 mmHg(1 mm-Hg=0.133 kPa)左右，預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療。常規(guī)拍攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線平片和患髖正側(cè)位片，判斷骨折類型和情況?；颊咝谐掷m(xù)硬膜外麻醉或全麻后取側(cè)臥位，并以Montreal髖固定器保持骨盆與地面垂直。小切口組采取后外側(cè)入路小切口人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，方法:自深筋膜下臀大肌和闊筋膜淺面鈍性游離，切開闊筋膜和部分臀大肌纖維束。鈍性分離后暴露關(guān)節(jié)囊外脂肪層，患肢稍內(nèi)旋剝離梨狀肌止點(diǎn)和上下開肌止點(diǎn)，U形切開關(guān)節(jié)囊，在屈曲內(nèi)收內(nèi)旋并在股骨軸上施壓使得髖關(guān)節(jié)脫位，并取出股骨頭分別在2，5和11點(diǎn)鐘位置置入斯氏釘，并在8點(diǎn)鐘位置置入小的Hoffmann拉鉤[5]，而后按髖關(guān)節(jié)置換程序進(jìn)行全髖或半髖半節(jié)置換術(shù)。對照組行常規(guī)后外側(cè)入路全關(guān)節(jié)置換術(shù)。所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7 d，術(shù)后第1天即開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后第2天拔除引流管后，可行肌肉關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉，術(shù)后5～14 d根據(jù)全身情況扶雙拐下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 觀察并記錄 2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、應(yīng)用助步器的時間、并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后第1，5天評價血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞壓積(HCT)變化，手術(shù)前后疼痛以VAS評分評價，臨床評價采用Harris評分。術(shù)后以X線平片分析髖關(guān)節(jié)正位片的股骨柄中心，并計算杯的前傾角、外展角。所有患者術(shù)后隨訪，復(fù)查髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，以Harris評分評價功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，均數(shù)以±s表示，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)基本情況 2組在手術(shù)時間比較無顯著性差異，但小切口組切口長度、術(shù)中出血量以及住院時間顯著低于常規(guī)組，見表1。

表1 2組手術(shù)基本情況比較(±s)

表1 2組手術(shù)基本情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 切口長度/cm 住院時間/d小切口組3175.3 ±7.4228.4 ±41.68.2±1.18.9 ±2.4對照組 2772.8 ±5.9419.9±38.116.3 ±1.911.7 ±1.9 P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

2.2 2組術(shù)后影像學(xué)比較 2組術(shù)后經(jīng)X線檢查，各項指標(biāo)間比較均無顯著性差異(P均＞0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后影像學(xué)比較

2.3 2組術(shù)后疼痛、Hb和HCT比較 小切口組各時點(diǎn)VAS評分顯著低于對照組(P均＜0.05)，但 2組術(shù)后Hb和HCT比較無顯著性差異(P均＞0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后疼痛、Hb和HCT比較(±s)

表3 2組術(shù)后疼痛、Hb和HCT比較(±s)

組別 n VAS評分/分術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天Hb/(g/L)術(shù)后第1天 術(shù)后第5天HCT/%術(shù)后第1天 術(shù)后第5天小切口組 314.1 ±0.92.2±0.71.9 ±0.1105.5 ±9.898.4 ±7.231.8 ±3.730.9 ±3.2對照組 274.8 ±0.82.6 ±0.82.3 ±0.3101.7 ±10.499.1 ±9.831.5 ±4.231.2±3.5 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 2組并發(fā)癥及隨訪情況 患者均獲隨訪，隨訪時間為(7.1±1.8)個月。 2組患者均未出現(xiàn)骨折、感染和神經(jīng)系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥。僅對照組出現(xiàn)下肢深靜脈血栓2例和假體脫落1例，血栓患者經(jīng)抗凝治療后恢復(fù)，假體脫落患者經(jīng)人工復(fù)位、臥床患肢外展位3周，未再復(fù)發(fā)。小切口組在術(shù)后3個月VAS評分及需助行器率低于對照組(P均＜0.05)，但Harris評分以及術(shù)后6個月各項指標(biāo) 2組間比較均無顯著性差異(P均 ＞0.05)，見表4。

表4 術(shù)后 2組患者恢復(fù)情況

3 討論

國外研究指出，股骨頸骨折患者行THA術(shù)后6個月左右身體和心理狀況才有明顯改善，但術(shù)后6周疼痛和其他不適要比術(shù)前嚴(yán)重[4]，部分患者會出現(xiàn)傷口感染、血腫、心肌缺血、呼吸功能衰竭和血栓形成等，極大地降低了患者的生活質(zhì)量。

小切口人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與傳統(tǒng)的后入路技術(shù)相比，創(chuàng)口顯著縮小，且術(shù)中對臀肌的分離損傷較少，極大程度上降低了創(chuàng)傷、出血和術(shù)后疼痛[5]。同時由于小切口對患者肌肉功能干擾少，因此，患者下床活動提前，大大縮短了護(hù)理、康復(fù)時間及住院時間，增加了患者康復(fù)的信心，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但小切口并非單純的切口微型化，術(shù)中應(yīng)將微創(chuàng)理念融入THA手術(shù)中，應(yīng)注意對肌肉等軟組織的保護(hù)，避免在視野較小及軟組織分離較少的情況下盲目操作，造成軟組織碾銼或撕裂傷[5]。本研究結(jié)果顯示，小切口組術(shù)中出血量要顯著少于對照組，患者住院時間以及術(shù)后5 d內(nèi)疼痛評分顯著低于對照組，但 2組術(shù)后X線影像學(xué)指標(biāo)比較無顯著性差異，提示小切口術(shù)可以在不增加手術(shù)時間、確保關(guān)節(jié)置入良好的情況下，減少切口長度和出血量，并且由于損傷小，患者疼痛度降低，恢復(fù)時間縮短。此外，從隨訪結(jié)果看，小切口組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論一致[5]，但 2組患者恢復(fù)良好情況比較無顯著性差異。提示外側(cè)入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折具有損傷小、安全、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

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