李春雨

(河北省隆化縣醫(yī)院，河北隆化068150)

重型腦外傷是一種神經(jīng)外科常見(jiàn)和多發(fā)的急危重癥。該病主要是指經(jīng)外力猛烈作用于人體頭部而引起的具有一定創(chuàng)面并危及生命的損傷。由于腦部是人體最為重要的部位，其結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，因此對(duì)這類(lèi)損傷進(jìn)行治療需要較長(zhǎng)的時(shí)間，且需要較高的費(fèi)用，同時(shí)，該病還具有極高的致殘率和病死率。腦外傷后，患者的持續(xù)昏迷時(shí)間直接影響其臨床預(yù)后及生活質(zhì)量[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，多種先進(jìn)醫(yī)療方式得到應(yīng)用，腦外傷患者的存活率得到明顯升高，但幸存者中仍然有極大部分出現(xiàn)長(zhǎng)期昏迷，雖然生命危險(xiǎn)解除，但生活質(zhì)量依然受到嚴(yán)重威脅。該類(lèi)患者是否蘇醒已經(jīng)成為治療是否有突破性進(jìn)展的重要標(biāo)志，對(duì)重型腦外傷患者積極采取有效的促進(jìn)蘇醒治療對(duì)于改善臨床預(yù)后、提升患者生活質(zhì)量等均具有重要意義[2]。我院積極開(kāi)展此項(xiàng)研究，對(duì)重型腦外傷患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施持續(xù)右正中神經(jīng)電刺激治療，獲得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2011年1月—2013年12月我院收治的重型腦外傷患者62例，其中男39例，女23例。納入標(biāo)準(zhǔn):受傷時(shí)間7～10 d，GCS評(píng)分均未超過(guò)8分，患者的顱內(nèi)活動(dòng)出血已經(jīng)完全停止，呼吸以及循環(huán)系統(tǒng)基本穩(wěn)定，患者家屬均自愿知情，并簽署了知情同意書(shū)。排除合并頑固性癲癇者;有腦炎、腦卒中、腦外傷及糖尿病既往史者;合并心肝肺腎以及血液疾病者;各類(lèi)起搏器植入以及合并頻發(fā)性心律失常者;年齡在10歲以下或者60歲以上者;妊娠期婦女?；颊甙凑针S機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組31例，2組年齡、性別、入院時(shí)GCS評(píng)分、受傷至入院時(shí)間、顱腦損傷類(lèi)型、主要癥狀及體征分布等均無(wú)顯著性差異(P均＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 方法 對(duì)照組予以腦外傷常規(guī)治療，包括藥物治療、手術(shù)治療、胃腸營(yíng)養(yǎng)支持以及并發(fā)癥防治等，并根據(jù)患者的具體情況予以康復(fù)治療，包括關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肢體按摩、針灸、物理因子治療以及語(yǔ)言功能訓(xùn)練等。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上實(shí)施右側(cè)正中神經(jīng)電刺激治療，治療儀為美國(guó)產(chǎn)FOCUS300PV型神經(jīng)肌肉刺激器，將電極放置于患者的右前臂腹側(cè)腕橫紋上方約2cm處，常規(guī)連接相關(guān)電極，頻率調(diào)節(jié)為50 Hz，直流電強(qiáng)度調(diào)節(jié)為15～20 mA，脈沖寬選擇10～20 ms。將導(dǎo)線以及儀器妥善固定于患者身邊或者床旁，每天治療2次，30 min/次，連續(xù)治療4周。

表1 2組一般資料比較

1.3 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于治療前和治療后4周對(duì)患者的綜合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。①GCS評(píng)分:采用GCS量表評(píng)價(jià)患者的昏迷程度，總分為3～15分，得分越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重，其中3～8分表示重度意識(shí)障礙，9～11分表示中度意識(shí)障礙，12～14分表示輕度意識(shí)障礙，15分表示正常。②功能障礙評(píng)分(DRS):包括睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言反應(yīng)、進(jìn)食與排泄功能、生活能力以及工作能力6項(xiàng)內(nèi)容，總分0～30分，其中0分表示無(wú)障礙，30分表示死亡。③腦電圖(EEG):對(duì)患者進(jìn)行腦電圖檢查，同時(shí)予以疼痛、聲以及波動(dòng)睜眼、閉眼刺激，采用Grant氏二分法變量評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高越好。④聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位(BAEP):在進(jìn)行EEG檢查時(shí)，同期進(jìn)行BAEP檢查，將記錄電極放置在患者的前額正中發(fā)際處，于同側(cè)耳垂放置參考電極，于鼻根部放置接地電極，以波寬為0.1 ms脈沖短聲刺激，強(qiáng)度75～85 dB，頻率為10 Hz，對(duì)側(cè)以白噪聲進(jìn)行掩蔽，重復(fù)檢查2次以上。因BAEP的Ⅰ～Ⅲ波形在正常人中較為恒定，而部分人群中Ⅱ、Ⅳ波形分化不清晰，且BAEP的波幅變化較大，難以進(jìn)行比較，故本組絕對(duì)潛伏期以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波記錄，峰間潛伏期以Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，以±s表示計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn);以率(%)表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組蘇醒情況比較 治療后4周，觀察組有15例(48%)蘇醒，對(duì)照組有8例(26%)蘇醒，觀察組蘇醒率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 2組治療前后GCS、DRS及EEG評(píng)分比較 治療前 2組的GCS、DRS及EEG評(píng)分均無(wú)顯著性差異，治療后 2組的GCS及EEG評(píng)分均較治療前顯著提高，EEG評(píng)分顯著降低，且治療后 2組各項(xiàng)評(píng)分比較有顯著性差異。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后GCS、DRS及EEG評(píng)分比較(±s，分)

表2 2組治療前后GCS、DRS及EEG評(píng)分比較(±s，分)

注:①與本組治療前比較，P ＜0.05;②與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間GCS DRS EEG觀察組 治療前治療后5.81 ±1.5410.86 ±2.37①②18.56 ±7.465.59 ±3.89①②2.54 ±1.729.48 ±3.61①②對(duì)照組 治療前治療后5.83 ±1.499.44 ±3.21①18.62±8.177.85 ±2.67①2.78 ±2.037.69 ±1.65①

2.3 2組治療前后BAFP潛伏期比較 2組治療前絕對(duì)潛伏期以及峰間潛伏期各波型值均無(wú)顯著性差異，治療后 2組均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

3 討論

表3 2組治療前后BAFP潛伏期比較(±s，ms)

表3 2組治療前后BAFP潛伏期比較(±s，ms)

注:①與本組治療前比較，P ＜0.05;②與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 n 時(shí)間絕對(duì)潛伏期Ⅰ波 Ⅱ波 Ⅲ波峰間潛伏期Ⅰ～Ⅲ Ⅲ～Ⅴ觀察組 31 治療前治療后2.18 ±0.121.72±0.13①②4.36 ±0.183.82±0.23①②6.62±0.255.83 ±0.29①②2.57 ±0.152.12±0.16①②2.49 ±0.211.98 ±0.22①②對(duì)照組 31 治療前治療后2.19 ±0.111.78 ±0.12①4.41 ±0.194.19 ±0.16①6.62±0.246.15 ±0.22①2.62±0.172.38 ±0.20①2.42±0.192.07 ±0.19①

重型顱腦損傷患者常存在長(zhǎng)時(shí)間昏迷，生活無(wú)法實(shí)現(xiàn)自理，維持治療需要較大的開(kāi)支，一方面為家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，另一方面也給患者家屬造成巨大的精神負(fù)擔(dān)?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間未蘇醒，可增加并發(fā)癥以及病死率。故對(duì)于重型顱腦損傷患者，實(shí)施促醒治療有利于縮短其昏迷時(shí)間，改善臨床預(yù)后[3]。但有學(xué)者認(rèn)為，重型顱腦損傷后蘇醒是一種自然恢復(fù)過(guò)程，促醒治療的作用不大[4]。近年來(lái)，大量臨床實(shí)踐研究證實(shí)，對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行藥物、康復(fù)訓(xùn)練等促醒治療，能夠在一定程度上促進(jìn)患者早日蘇醒[5]。目前所采用的方法主要包括維持患者生命體征以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降低患者顱內(nèi)壓、糾正低氧血癥、實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、給予催醒藥、中醫(yī)針灸療法、高壓氧艙、神經(jīng)電刺激等。其中高壓氧以及神經(jīng)電刺激是目前最為有效的促醒療法。但重型顱腦損傷患者早期多合并高熱、活動(dòng)性出血以及肺部感染等，開(kāi)展高壓氧治療需要多次搬動(dòng)患者，不利于實(shí)現(xiàn)較好的治療效果，因此該方法在臨床實(shí)踐中受到限制。

神經(jīng)電刺激是目前國(guó)際上常用促醒療法，既往多用于鎮(zhèn)痛治療。近年來(lái)，神經(jīng)外科將其用于重型顱腦損傷昏迷患者的促醒治療，并且獲得了較好的療效[6]。常用的方法主要有頸部脊髓硬膜外刺激、深部腦刺激、周?chē)窠?jīng)電刺激等，但作用機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為神經(jīng)康復(fù)治療的主要理論基礎(chǔ)為腦的可塑性以及功能重組理論[4]?，F(xiàn)代康復(fù)理論研究認(rèn)為，在顱腦損傷以后，中樞系統(tǒng)具有功能重組能力以及可塑性，在適宜條件下，可使部分神經(jīng)元再生或者可經(jīng)神經(jīng)軸突側(cè)支發(fā)出，從而使得相鄰失去神經(jīng)支配的區(qū)域重新獲得支配。故對(duì)于受損但尚未完全被破壞以及部分功能喪失但結(jié)構(gòu)仍保持完整的神經(jīng)元，能夠通過(guò)積極治療以及康復(fù)處理而獲得活性以及功能康復(fù)。Manganotti等[5]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)電刺激能夠提高病灶局部血流量，提高腦組織細(xì)胞的供氧供血能力，有效減輕壞死區(qū)域水腫癥狀，從而挽救失功能神經(jīng)元，具有促進(jìn)復(fù)蘇作用。謝瑛等[6]報(bào)道通過(guò)對(duì)周?chē)窠?jīng)進(jìn)行神經(jīng)電刺激，能夠有效激活大腦皮質(zhì)所具有的覺(jué)醒機(jī)制，促進(jìn)大腦建立腦側(cè)支循環(huán)，從而促進(jìn)病灶周?chē)M織或者健側(cè)腦細(xì)胞進(jìn)行重組或者代償。

神經(jīng)電刺激療法中腦深部電刺激以及脊髓電刺激均需要手術(shù)植入相應(yīng)的電刺激電極，對(duì)于早期重癥顱腦損傷患者應(yīng)用受到限制。周?chē)窠?jīng)電刺激療法操作比較簡(jiǎn)單，不會(huì)給患者造成創(chuàng)傷，無(wú)并發(fā)癥，費(fèi)用低廉，在臨床中應(yīng)用較為廣泛[7]，非常適合中國(guó)的國(guó)情。李成宇等[8]研究認(rèn)為右正中神經(jīng)電刺激治療能夠改善腦外傷昏迷患者的癥狀，促進(jìn)患者的蘇醒。本研究結(jié)果顯示，在排除年齡、性別、病情等因素影響下，觀察組蘇醒率明顯高于對(duì)照組。治療后 2組的GCS及EEG評(píng)分比較有顯著性差異;2組治療后絕對(duì)潛伏期以及峰間潛伏期各波型均顯著降低，但觀察組顯著低于對(duì)照組。這一結(jié)論與高國(guó)一等[9]報(bào)道結(jié)果一致。

該治療方式的作用機(jī)制，目前的研究結(jié)論表明可能有以下幾個(gè)方面:一是通過(guò)神經(jīng)電刺激可以促使患者腦部血流量增加。腦部血流量增多可以有效提升腦部細(xì)胞的供血以及供氧能力，有效降低壞死區(qū)的水腫強(qiáng)度，盡管這種作用效果并不能恢復(fù)患者已經(jīng)壞死的神經(jīng)元，但可以促進(jìn)患者腦部組織的自我修復(fù)。二是通過(guò)神經(jīng)電刺激可以激活患者的上行性激動(dòng)系統(tǒng)。同時(shí)還可以激活前腦基本核的邁內(nèi)特細(xì)胞，向患者大腦皮質(zhì)大量釋放乙酰膽堿，促進(jìn)患者蘇醒。三是通過(guò)神經(jīng)電刺激激活神經(jīng)遞質(zhì)的作用。在理論上該方式可以改變患者的神經(jīng)遞質(zhì)含量，從而促進(jìn)患者蘇醒。但神經(jīng)電刺激的具體作用尚不十分明確，還有待臨床的進(jìn)一步研究證實(shí)。

對(duì)于昏迷患者促醒治療的療效評(píng)價(jià)，除了評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)改善情況外，還應(yīng)包括客觀神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)。BEAP能夠通過(guò)聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以及腦干傳導(dǎo)束而傳遞至大腦皮質(zhì)中，從而有效反映腦干功能。此外，BEAP具有明確的病理生理基礎(chǔ)，不受鎮(zhèn)靜藥物以及麻醉藥物等的影響，可作為腦干功能評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)[3]。但相關(guān)研究認(rèn)為，BEAP主要是反映大腦皮質(zhì)下中樞功能的恢復(fù)情況，并不能完全反映意識(shí)障礙改善情況，故還應(yīng)結(jié)合其他安定神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)判斷患者的意識(shí)障礙水平[5]。EEG主要檢查腦部生物電流活動(dòng)的電位差變化情況，其波形變化情況與意識(shí)狀態(tài)具有密切關(guān)系，且操作簡(jiǎn)便，無(wú)特殊禁忌證，能夠在床旁檢測(cè)[10]。本研究將BEAP與EEG聯(lián)合分析，能夠更為客觀、準(zhǔn)確地反映意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，2組治療后BEAP及EEG均獲得了顯著改善，但觀察組的改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組。DRS量表評(píng)價(jià)顯示，2組患者治療后功能障礙評(píng)分均顯著降低，但觀察組顯著低于對(duì)照組，認(rèn)為右正中神經(jīng)電刺激能夠更好地改善患者的臨床癥狀，并使其語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)及意識(shí)等神經(jīng)功能更快恢復(fù)。

綜上所述，右正中神經(jīng)電刺激輔助治療重型腦外傷，可有效改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，促進(jìn)患者的蘇醒，有利于改善臨床預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

[1] 封蘇平，黎萍，黃強(qiáng)，等.右正中神經(jīng)電刺激對(duì)重型腦外傷患者康復(fù)的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15(5):464－465

[2] 何敏，陸振家，李金山，等.高壓氧及右正中神經(jīng)電刺激對(duì)重型顱腦外傷患者的術(shù)后催醒作用[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(8):823－826;836

[3] 緱麗霞.高壓氧與右正中神經(jīng)電刺激綜合治療顱腦損傷昏迷患者臨床觀察[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30(2):142－144

[4] 王亮，馮珍.神經(jīng)電刺激的臨床應(yīng)用及機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28(8):775 －778

[5] Manganotti P，Storti SF，F(xiàn)ormaggio E，et al.Effect of median-nerve electrical stimulation on BOLD activity in acute ischemic stroke patients[J].Clinical neurophysiology，2012，123(1):142－153

[6] 謝瑛，尤欣，陳滟，等.正中神經(jīng)電刺激對(duì)腦損傷后昏迷患者腦血流速度及神經(jīng)電生理的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(9):23－25;28

[7] 黃強(qiáng)，戴偉民，揭園慶，等.重型顱腦損傷昏迷患者持續(xù)右正中神經(jīng)刺激促進(jìn)復(fù)蘇的臨床研究[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2011，19(3):314－316;320

[8] 李成宇，胡武，鄭飛，等.右側(cè)正中神經(jīng)電刺激對(duì)顱腦外傷昏迷患者的催醒治療[J].醫(yī)學(xué)信息，2013(28):513

[9] 高國(guó)一，包映暉，梁玉敏，等.右正中神經(jīng)電刺激早期干預(yù)對(duì)顱腦損傷昏迷患者的臨床療效觀察[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(3):200－204

[10] 黃強(qiáng)，戴偉民，揭園慶，等.持續(xù)右正中神經(jīng)刺激促進(jìn)重型顱腦損傷昏迷患者恢復(fù)的前瞻性非隨機(jī)同期病例對(duì)照研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18(3):138－141