秦澎湃，黃 斌，王業(yè)皇，張 波，李東冰，蔡而瑋，譚嗣偉，葉 明

(1.北京市肛腸醫(yī)院，北京100011;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中醫(yī)院，江蘇 南京210001;3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇南京210009;4.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091;5.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福建省人民醫(yī)院，福建福州350004;6.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京100041)

痔病為常見多發(fā)病，很多患者需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)療效較好，也存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等問題。1995年Morinaga等[1]在多普勒引導(dǎo)下準(zhǔn)確地尋找痔動脈，并進(jìn)行縫扎治療痔病。筆者通過多中心前瞻對照研究，比較多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)與外剝內(nèi)扎痔切除術(shù)臨床應(yīng)用的安全性和有效性，并對前者的臨床應(yīng)用做出初步評價。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年6月—2012年6月，在6個醫(yī)學(xué)中心收治擬行手術(shù)的內(nèi)痔及以內(nèi)痔為主的混合痔患者，納入研究320例?；颊呔?006版《痔臨床診療指南》痔診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)痔及以內(nèi)痔為主的混合痔;已簽署知情同意書;年齡20～75歲;意識清楚，治療合作;心腦血管、代謝性疾病等全身疾病處于平穩(wěn)期;無嚴(yán)重傳染性疾病。排除單純外痔患者;合并嚴(yán)重臟器功能不全及嚴(yán)重糖尿病的患者;妊娠及哺乳期婦女;自主活動嚴(yán)重受限的患者;有腸道器質(zhì)性梗阻病變或全身性、代謝性疾病的腸管運動異常的患者。將患者隨機分成A、B 2組各160例，2組患者的性別組成、年齡分布特點、發(fā)病時癥狀和體征、既往手術(shù)史、合并疾病情況均無顯著性差異(P均 ＞0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 行多普勒引導(dǎo)痔動脈結(jié)扎。使用南京奧克森電子生產(chǎn)的多普勒引導(dǎo)痔動脈結(jié)扎儀，連接好肛門鏡備用。消毒后將肛門鏡插入肛管，在齒線上1～2cm尋找痔動脈，聽到動脈搏動聲即可確定，找到動脈后在肛門鏡小窗口用2/0可吸收縫線“8”字縫合動脈，旋轉(zhuǎn)肛門鏡尋找下一條動脈，直到肛門鏡旋轉(zhuǎn)360°。在結(jié)扎動脈時注意縫扎不要在同一水平，保證縫線距離齒線至少0.5 cm。在直腸黏膜松弛的部位另加“8”字縫合固定直腸黏膜。

1.2.2 B組 適當(dāng)擴肛，外痔V形分離至齒線上0.5 cm上，止血鉗斜向上鉗止后，用10號絲線縫扎，切除痔核，同法處理其他痔核，切口之間注意保留皮橋，徹底止血。

1.2.3 圍術(shù)期處理 術(shù)前6 h禁食，4 h禁水，術(shù)前2h甘油灌腸劑110mL灌腸。采用骶管麻醉，取截石位或左側(cè)臥位，碘伏常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域、鋪單。術(shù)后照常飲食，保持大便通暢，每日便后坐浴，傷口常規(guī)換藥，靜注抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 對 2組患者手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后止痛藥使用情況、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、恢復(fù)正常生活時間、治療總費用、患者滿意度及術(shù)后6個月療效、復(fù)發(fā)率進(jìn)行對比觀察。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)判定[2]。痊愈:癥狀(便血、脫出或疼痛)消失，檢查痔已消失;好轉(zhuǎn):治療后癥狀改善，檢查痔已縮小;無效:癥狀、體征均無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 11.5統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。依據(jù)ITT原則進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗;計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行t檢驗。P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有非常顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間比較 A組手術(shù)時間(21.14±6.05)min，B組(19.98 ±5.57)min，2組比較無顯著性差異(t=1.79，P=0.08)。

2.2 2組術(shù)后疼痛評分比較 2組VAS視覺評分比較均有顯著性差異(P均＜0.001)，見表2。

2.3 2組術(shù)后止痛藥使用情況比較 2組術(shù)后第1天和術(shù)后第3天止痛藥使用情況比較均有顯著性差異(P均＜0.001)，見表3。

表2 2組術(shù)后疼痛評分比較(±s，分)

表2 2組術(shù)后疼痛評分比較(±s，分)

組別 n 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后1周A組1603.83 ±2.281.84 ±1.360.83 ±0.87 B 組 1605.89 ±1.854.78 ±1.913.16 ±1.65 t 8.9115.8915.73 P 0.0010.0010.001

表3 2組術(shù)后止痛藥使用情況比較 例(%)

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 除感染發(fā)生率 2組比較無顯著性差異外，其他并發(fā)癥發(fā)生率 2組比較均有顯著性差異(P均＜0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例(%)

2.5 2組住院時間比較 A組住院時間(2.64±1.11)d，B組(8.84±3.04)d，2組比較有顯著性差異，(t=24.06，P=0.001)。

2.6 2組恢復(fù)正常生活時間比較 A組恢復(fù)正常生活時間(4.19±1.79)d，B 組(25.60 ±4.12)d，2組比較有非常顯著性差異(t=60.27，P=0.001)。

2.7 2組治療總費用比較 A組治療總費用(3017.16±412.59)元，B 組(6407.02±728.41)元，2組比較有顯著性差異(t=51.22，P=0.001)。

2.8 2組臨床療效和復(fù)發(fā)率比較 A組痊愈141例占88.1%，好轉(zhuǎn)11例占6.9%，無效 8例占 5.0%，總有效率95%。B組痊愈152例占95.0%，好轉(zhuǎn)6例占3.7%，無效2例占1.3%，總有效率98.7%。 2組總有效率比較無顯著性差異(χ2=5.48，P=0.064)。術(shù)后半年進(jìn)行電話隨訪或者囑患者來院隨訪，詢問其是否再次出現(xiàn)術(shù)前的便血、脫出或者疼痛等癥狀，若再次出現(xiàn)術(shù)前癥狀則認(rèn)為是復(fù)發(fā)。A組復(fù)發(fā)14(8.8%)，B 組復(fù)發(fā) 5(3.1%)，2組比較有顯著性差異(χ2=4.53，P=0.03)。

3 討論

痔病為常見多發(fā)病，大部分患者需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)療效較好，但創(chuàng)傷大、痛苦大、并發(fā)癥多，恢復(fù)時間長達(dá)1個月。隨著對痔本質(zhì)認(rèn)識的深入，肛墊保存術(shù)、橡皮筋套扎、銅離子治療、PPH手術(shù)等保留肛墊的手術(shù)正在興起，都各具優(yōu)缺點。2005年筆者在國內(nèi)首先開展該手術(shù)[3]，通過進(jìn)一步的臨床病例觀察，筆者發(fā)現(xiàn)在結(jié)扎痔動脈的同時對松弛黏膜行縫扎固定可以明顯提高療效[4－5]。

本研究結(jié)果表明，與外剝內(nèi)扎手術(shù)比較，多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷非常小，對減輕痛苦程度是非常明顯的，需要服用止痛藥的患者術(shù)日為38例(23.8%)，第3天則降至11 例(6.9%)。

外剝內(nèi)扎術(shù)常見的水腫、肛門狹窄、肛裂等并發(fā)癥在多普勒引導(dǎo)痔動脈結(jié)扎術(shù)大大減低，160例患者未發(fā)生一例肛門狹窄及感染。因手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，使住院時間和恢復(fù)正常生活時間縮短，治療總費用降低，患者滿意度高。但 2組短期療效無明顯差異，6個月后復(fù)發(fā)率較對照組高。

總之，與外剝內(nèi)扎術(shù)比較，多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)在減少疼痛和并發(fā)癥、加快術(shù)后恢復(fù)、減少住院費用及患者滿意度方面更優(yōu)，雖 2組短期療效差異不明顯，且多普勒超聲引導(dǎo)下將動脈結(jié)扎術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率相對較高，但其符合痔治療的微創(chuàng)外科要求，仍不失為一種很好的備選方案。其遠(yuǎn)期療效有待于更長期的觀察。

[1] Morinaga K，Hasuda K，Ikeda T.A novel therapy for internal hemorrhoids:ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument(Moricorn)in conjunction with a doppler flowmeter[J].Am J Gastroenterol，1995，90(4):610 －613

[2] 中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社，1994:53－54

[3] 秦澎湃，潭靜范，王長順.多普勒引導(dǎo)痔動脈結(jié)扎治療痔22例報告[J].結(jié)直腸肛門外科，2006(1):44－45

[4] 秦澎湃，李英茹，盧衛(wèi)星.多普勒引導(dǎo)下結(jié)扎痔動脈治療內(nèi)痔瘡31例[J].中國普通外科雜志，2007，16(9):932－933

[5] 秦澎湃，黃斌，蔡妲婧，等.多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎與痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)的對照觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90(44):3131－3134