王 磊

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西咸陽(yáng)712000)

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是將硅橡膠制作的皮膚軟組織擴(kuò)張器預(yù)先埋置于皮膚下或淺層肌肉組織下，并通過(guò)注水閥向擴(kuò)張囊內(nèi)定期分次注入液體，使硅膠囊容積逐漸增大，使其對(duì)表面皮膚軟組織產(chǎn)生一定壓力，最終導(dǎo)致皮膚的表皮細(xì)胞有絲分裂迅速增加，表皮細(xì)胞間距被迫拉長(zhǎng)，細(xì)胞間質(zhì)發(fā)生增生，并通過(guò)局部張力作用使受牽拉局部組織鄰近部位也產(chǎn)生“蠕變”樣擴(kuò)張區(qū)移行[1]。這樣做的目的在于增加局部組織自主的蠕動(dòng)、擴(kuò)張及彈性生長(zhǎng)性，從而為皮膚擴(kuò)張?zhí)峁﹣?lái)源。該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能夠同時(shí)解決供區(qū)與受區(qū)的皮膚雙向覆蓋問(wèn)題，不增加額外的瘢痕，且使修復(fù)區(qū)覆蓋皮膚與周圍組織在色澤、彈性、質(zhì)地等方面保持最大程度的一致[2]，因此近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用。我院燒傷科近年來(lái)將皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)用于燒傷整形手術(shù)中，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院燒傷科2010年5月—2013年6月收治的90例燒傷整形患者，排除全身或局部化膿性感染、皮疹、出血性疾病或有出血傾向、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全或其他內(nèi)臟器官功能嚴(yán)重代償不全、惡性腫瘤或良性腫瘤、潰瘍疑有惡變者。按照入院順序隨機(jī)分為 2組:治療組45例，男28例，女17例;年齡17～52(31.6±7.5)歲;燒傷缺損部位:頭皮缺損20例，四肢瘢痕15例，頸前瘢痕6例，軀干瘢痕4例;病損面積為 3.6 cm ×5.2cm～8.9 cm ×11.3 cm，平均(4.9×7.8)cm2。對(duì)照組45 例，男 31 例，女14例;年齡15～56(32.1±6.9)歲;燒傷缺損部位:頭皮缺損 21例，四肢瘢痕13例，頸前瘢痕7例，軀干瘢痕4例;病損面積為3.3 cm ×4.8 cm～9.1 cm ×10.8 cm，平均(4.7 ×6.9)cm2。 2組患者年齡、性別、燒傷缺損部位及缺損面積具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 治療組 采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療，分2次進(jìn)行。第1次主要是埋入擴(kuò)張器，埋入的部位根據(jù)病變部位及形態(tài)決定。患者均在局麻下手術(shù)，在病變邊緣部位與擴(kuò)張囊長(zhǎng)軸方向一端做長(zhǎng)1～2cm平行切口，于皮下或肌肉下進(jìn)行潛行分離，分離直徑以略大于擴(kuò)張囊直徑為準(zhǔn)。于切口部位徹底止血后將適宜的擴(kuò)張囊置入。在擴(kuò)張囊穴周邊合適部位做另一個(gè)剝離腔隙，將注射壺置入并固定。完成上述操作后分層縫合肌肉及皮膚組織。經(jīng)過(guò)3～5 d后，待置入擴(kuò)張囊部位切口基本愈合后開始用4(1/2)針頭經(jīng)皮自注射壺向擴(kuò)張囊內(nèi)注入滅菌生理鹽水15～30 mL。之后根據(jù)擴(kuò)張囊擴(kuò)張情況每周注射1～2次，注入生理鹽水量需根據(jù)擴(kuò)張囊大小、皮膚張力及患者耐受程度決定，一般可連續(xù)注射4～10次停止。此后1～3個(gè)月后待擴(kuò)張組織滿足手術(shù)需要時(shí)開始行第2次手術(shù)。第2次手術(shù)首先抽出生理鹽水，取出擴(kuò)張囊，將病變組織切除，將擴(kuò)張后的皮膚做成推進(jìn)式皮瓣，對(duì)病變區(qū)進(jìn)行修復(fù)，然后將其與周圍正常皮膚組織行褥式縫合，縫合完畢后放入引流條，并給予加壓包扎。一般術(shù)后2周拆線。

1.2.2 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)復(fù)合皮移植術(shù)治療。首先將燒傷部位的瘢痕進(jìn)行分離切除，將切口充分止血后，用生理鹽水徹底將創(chuàng)面沖洗干凈并給予抗生素液濕敷，選擇合適的異體真皮貼敷于燒傷部位創(chuàng)面上，用細(xì)絲線對(duì)創(chuàng)面部位進(jìn)行縫扎固定，固定完全后用抗生素紗布和綁帶加壓包扎。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效:皮瓣移植后局部血液循環(huán)良好，切口愈合佳，色澤、質(zhì)地、彈性等與正常皮膚無(wú)明顯差異。有效:皮瓣移植后局部血液循環(huán)良好，切口愈合良好，但色澤、質(zhì)地、彈性等與正常皮膚有部分差異、不均勻。無(wú)效:皮瓣移植后局部血液循環(huán)障礙，切口愈合不良，色澤、質(zhì)地、彈性等與正常皮膚差異明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率為11%(5/45)，對(duì)照組為24%(11/45)，治療組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=7.248，P＜0.01)。見表2。

3 討論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是近30年來(lái)國(guó)內(nèi)外在整形外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用的一項(xiàng)新型技術(shù)，其對(duì)許多用傳統(tǒng)復(fù)合皮移植術(shù)治療效果不佳或難以治愈的患者均有良好效果，大大提高了臨床整形水平，有利推動(dòng)了整形外科技術(shù)的發(fā)展。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療機(jī)制是利用了人體自身的一種生理代償能力，即皮膚軟組織可隨著深部結(jié)構(gòu)的增大所產(chǎn)生的壓力升高而逐漸伸展擴(kuò)張，如婦女妊娠時(shí)腹壁肌肉、皮下組織及皮膚可隨著胎兒增大而不斷發(fā)生擴(kuò)張，這是為了適應(yīng)妊娠及分娩的需要，同時(shí)也令婦女分娩后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間腹壁肌肉處于松弛狀態(tài)[4]。美國(guó)整形外科醫(yī)生Neumam于1957年嘗試采用橡皮氣球埋置于皮膚下定期充氣，欲使得皮膚擴(kuò)張而達(dá)到整形效果[5]。美國(guó)整形外科醫(yī)生Radovan于1976年首先設(shè)計(jì)硅膠制成的擴(kuò)張器并應(yīng)用于臨床獲得成功[6]。由于皮膚擴(kuò)張術(shù)能夠提供與缺損部位皮膚組織色澤、質(zhì)地、結(jié)構(gòu)和毛發(fā)多少均與受區(qū)相匹配的充裕的皮膚組織，既能夠達(dá)到修復(fù)組織缺損的目的，又不會(huì)在供皮區(qū)產(chǎn)生明顯瘢痕和創(chuàng)傷，因此近年來(lái)在整形外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用和長(zhǎng)足發(fā)展[7]。

表1 2組治療效果比較 例(%)

表2 2組手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥情況比較 例

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療的關(guān)鍵在于擴(kuò)張器的埋置技術(shù)，雖然看似簡(jiǎn)單，但其關(guān)系到治療效果及后期并發(fā)癥發(fā)生情況。傳統(tǒng)放置擴(kuò)張器方法為根據(jù)病變范圍大小選擇相應(yīng)容積和形狀的擴(kuò)張器進(jìn)行放置，靠近病變組織周邊正常皮膚做長(zhǎng)5～7 cm的切口，于皮下做軟組織擴(kuò)張器囊腔的分離。抽出囊內(nèi)空氣注入生理鹽水，輕輕按摩舒展卷曲的擴(kuò)張囊，根據(jù)不同部位，也可將注水閥置入后，再經(jīng)皮穿刺向囊內(nèi)注水。雖然這種放置方法也可達(dá)到擴(kuò)張周圍組織的目的，但明顯存在以下缺點(diǎn):切口較長(zhǎng)且靠近擴(kuò)張區(qū)，易在擴(kuò)張過(guò)程中張力較大導(dǎo)致切口裂開;注水管處于擴(kuò)張囊同一腔內(nèi)，在擴(kuò)張過(guò)程中容易使放置弧度及位置發(fā)生改變;注水閥埋置于擴(kuò)張囊腔周圍，隨著反復(fù)注水產(chǎn)生的牽拉作用可能使注水閥表面及周邊皮膚軟組織發(fā)生遷移[8－9]。為了避免傳統(tǒng)方法帶來(lái)的上述弊端，筆者做切口長(zhǎng)軸與擴(kuò)張器長(zhǎng)軸平行，且縮小切口長(zhǎng)度，即1～2cm，這樣切口手術(shù)后3 d即可開始向擴(kuò)張囊內(nèi)注水而不影響切口愈合。將注水導(dǎo)管與注水閥遠(yuǎn)端引至遠(yuǎn)離擴(kuò)張囊腔的部位而保證注水順利進(jìn)行，且在分離好擴(kuò)張囊腔隙后，在切口另一側(cè)用血管鉗分離一狹小腔道將注水閥擠入該通道，這樣可將注水閥牢固固定，且可解決術(shù)后因注水管不暢引起的注水困難問(wèn)題。這種改良后的擴(kuò)張器埋置技術(shù)可大大降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，且有助于提高皮膚擴(kuò)張效果。

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)仍有其特殊并發(fā)癥，臨床常見的并發(fā)癥包括血腫、切口感染、皮瓣血運(yùn)障礙、皮膚壞死、擴(kuò)張器外露、擴(kuò)張囊滲漏或破裂、擴(kuò)張器注水困難、局部水腫、疼痛等。本研究治療組并發(fā)癥發(fā)生率為11%，包括遠(yuǎn)端皮瓣壞死、擴(kuò)張器外露、皮膚感染。皮瓣壞死多發(fā)生在擴(kuò)張完成后維持期和擴(kuò)張囊取出皮瓣修復(fù)后的2周內(nèi)，可能與局灶性血管栓塞有關(guān)，因此擴(kuò)張器注水時(shí)要壓力適當(dāng)，維持期要注意密切觀察，如發(fā)現(xiàn)有皮膚血供不良，應(yīng)及時(shí)將擴(kuò)張囊取出觀察，爭(zhēng)取提前手術(shù)避免發(fā)生壞死;擴(kuò)張器外露往往是皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)遭遇失敗而中斷的原因之一，需要再次置入完成皮膚擴(kuò)張[10]。本研究治療組所采用的改良擴(kuò)張器置入降低了擴(kuò)張器外露的發(fā)生率，這主要取決于較短的切口長(zhǎng)度、與擴(kuò)張囊腔縱軸方向一致、減少注水量或延長(zhǎng)注水間期等，此外注水時(shí)及注水后應(yīng)仔細(xì)觀察皮瓣的血供情況，如皮瓣出現(xiàn)蒼白時(shí)間大于15 s而不能自主恢復(fù)則應(yīng)立即抽出注水直至皮瓣蒼白消失[11];皮膚感染也是皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)常見并發(fā)癥之一，常見局部皮膚組織有分泌物、紅腫熱痛，操作時(shí)盡可能將注水閥置入皮下，注意無(wú)菌觀念，完成注水后應(yīng)將注水閥妥善覆蓋，避免直接暴露于外界。

本研究結(jié)果顯示，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)較傳統(tǒng)復(fù)合皮移植術(shù)效果更佳，且安全性更高，值得推廣應(yīng)用。

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