徐應(yīng)臣，宋朝芳，謝 勇，李 爾

(四川省瀘州市人民醫(yī)院，四川瀘州646000)

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，現(xiàn)代工業(yè)、建筑業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的意外事故所造成的創(chuàng)傷逐年增多，其中對患者生命威脅最大的是多發(fā)傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，多發(fā)傷占創(chuàng)傷人數(shù)的1.0%～1.8%[1]。它是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創(chuàng)傷癥候群，常伴有大出血、失血性休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，甚至昏迷?；颊卟∏樽兓?，診斷和治療復(fù)雜，病死率和致殘率很高，對患者生命有著巨大的威脅，如何提高嚴(yán)重多發(fā)傷的評估水平和救治成功率是急診醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要課題。臨床研究證實(shí)，如能夠在早期的創(chuàng)傷救治“黃金時(shí)間”對患者進(jìn)行及時(shí)有效的救治，能夠提高嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救成功率。因此，嚴(yán)重多發(fā)傷的急診評估、正確的院前急救以及在急診科能夠及時(shí)準(zhǔn)確有效的救治關(guān)系到患者的安危和預(yù)后，也是降低病死率和致殘率的關(guān)鍵。我院2007年1月—2012年12月共收治216例嚴(yán)重多發(fā)傷患者，救治效果滿意，現(xiàn)將急診評估和救治體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組216例患者中男162例，女54例;年齡12～75歲，平均28.5歲，其中18～45歲190例。損傷嚴(yán)重程度按ISS法評定(25.5±6.8)分，其中16～25分101例，26～35分69例，36～45分21例，46～55分15例，＞55分10例。從受傷到就診時(shí)間為15 min～4 h，就診時(shí)收縮壓＜80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并伴有休克者127例。

1.2 致傷原因及受傷部位 交通事故傷143例，墜落傷28例，鈍器打擊傷18例，擠壓傷14例，銳器傷13例。按照患者受傷的解剖部位數(shù)目分:2個(gè)部位71例，3個(gè)部位88例，4個(gè)部位44例，5個(gè)部位13例。主要受傷部位為顱腦、頜面部、胸部、腹部、骨盆、脊柱和四肢，其中顱腦損傷105例次，頜面部損傷29例次，肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫裂?8例次，心包及心臟損傷2例次，縱隔積氣4例次，膈肌破裂3例次，腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷149例次，腹腔空腔臟器損傷45例次，腹腔大血管損傷1例次，四肢骨折101例次，骨盆骨折45例次，脊柱骨折20例次，脊髓損傷6例次，其他12例次。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重多發(fā)傷(SMT)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指同一致傷因素使人體同時(shí)或相繼造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位或臟器嚴(yán)重?fù)p傷，其中至少1處傷情嚴(yán)重，且ISS評分≥16分。不包括同一解剖部位的多處傷或多臟器損傷。

2 結(jié)果

本組患者急診X線檢查180例，床旁B超檢查162例，急診CT檢查193例。氣管插管或氣管切開96例，診斷性胸腹腔穿刺156例。主要實(shí)施手術(shù)見表1。對19例伴嚴(yán)重腹部損傷的多發(fā)傷患者實(shí)施損傷控制策略，患者均痊愈出院。216例嚴(yán)重多發(fā)傷患者搶救成功183例(84.72%)，其中致殘36例(16.67%);死亡33例(15.28%)，其中12例死于重型顱腦損傷，8例死于多器官功能障礙綜合征，8例死于膿毒癥，5例死于休克。其中24 h內(nèi)手術(shù)治療的197例中死亡13例(6.60%)，非手術(shù)治療的7例中死亡3例(42.86%)。早期死亡原因多為嚴(yán)重的顱腦損傷、脊柱脊髓損傷、心臟大血管損傷及嚴(yán)重的肝脾胰損傷;后期死亡原因大多為繼發(fā)性出血、感染導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征(MODS)及膿毒癥等。

3 討論

3.1 現(xiàn)代多發(fā)傷的特點(diǎn) 現(xiàn)代多發(fā)傷患者以青壯年居多，交通事故傷及墜落傷是主要的致傷原因。這些高能量暴力在瞬間作用于人體，可造成多個(gè)部位多個(gè)臟器的損傷，如顱腦外傷或四肢外傷的同時(shí)可合并內(nèi)臟的損傷。嚴(yán)重多發(fā)傷具有以下特點(diǎn):①多部位、多系統(tǒng)的損傷同時(shí)存在;明顯的損傷與隱藏的損傷同時(shí)存在;開放損傷與閉合損傷同時(shí)存在;通常有1處以上損傷可能危及患者生命，部分患者合并燒傷等復(fù)合傷。②致傷作用力大，傷情嚴(yán)重而復(fù)雜，病情發(fā)展快，致殘率、病死率高。最初可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷后數(shù)分鐘內(nèi)因窒息或腦干、心臟、大血管損傷而死亡;也可能在傷后短時(shí)間內(nèi)因嚴(yán)重內(nèi)出血、張力性氣胸而死亡。③嚴(yán)重多發(fā)傷由于傷情的特殊性以及病情的急迫性，容易出現(xiàn)漏診。主要原因:部分多發(fā)傷患者傷后昏迷、休克或因鎮(zhèn)靜治療，不能訴說傷情;缺乏全面系統(tǒng)檢查，使體表四肢看似嚴(yán)重的傷情掩蓋了更致命的損傷[2];患者早期體征不明顯，醫(yī)生未能按多發(fā)傷檢查常規(guī)進(jìn)行檢查;影像學(xué)檢查不完善;對早期表現(xiàn)隱匿的病變未行嚴(yán)密追蹤監(jiān)測，收入?？撇》亢笪茨苓M(jìn)一步做系統(tǒng)檢查;?？漆t(yī)生知識面狹窄，在院內(nèi)救治過程中過多會診、專科間相互推諉[3];患者、家屬不配合。④由于創(chuàng)傷部位不同，臟器損傷的嚴(yán)重程度不同，搶救手術(shù)的重點(diǎn)和先后順序也不一樣，處理重點(diǎn)易發(fā)生矛盾，常易顧此失彼。⑤多發(fā)傷對全身生理干擾大，引起嚴(yán)重生理紊亂，導(dǎo)致患者抗病能力下降，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高。

表1216例嚴(yán)重多發(fā)傷手術(shù)方式

3.2 快速創(chuàng)傷評估，積極院前急救 本組患者接診后立即行ISS評分，ISS≥16分者立即轉(zhuǎn)入急診搶救室。按ABCDE程序(A氣道、B呼吸、C循環(huán)、D神經(jīng)功能障礙、E暴露)初步快速檢查患者后，立即開放氣道，簡易呼吸氣囊輔助呼吸，必要時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸;迅速建立2條靜脈輸液通道進(jìn)行液體復(fù)蘇;采取簡單有效的止血措施，緊急控制活動(dòng)性出血，包括清創(chuàng)縫合傷口、傷口加壓包扎、四肢骨折的固定、傷口近端止血帶止血等;同時(shí)采取必要措施予以保溫、鎮(zhèn)靜、止痛等。待呼吸、循環(huán)基本穩(wěn)定后，依據(jù)Freeland提出的“CRASH PLAN”原則對循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)、四肢骨骼各系統(tǒng)實(shí)施評估[4]，評估順序?yàn)椤靶呐K(cardiac)—呼吸(respiratory)—腹部(abdomen)—脊髓(spina)—頭顱(head)—骨盆(Pelvis)—四肢(limb)—?jiǎng)用}(arteries)—神經(jīng)(nerves)”，然后按各部位輕重緩急安排救治順序。在評估嚴(yán)重多發(fā)傷患者的傷情時(shí)應(yīng)注意[5]:①有無氣道梗阻;②評估意識水平，注意瞳孔大小和對光反射情況，肢體活動(dòng)情況;③有無血?dú)庑睾托呐K大血管損傷;④內(nèi)臟有無出血和穿孔;⑤頸椎、骨盆和四肢有無骨折;⑥有無血尿情況。要把不同部位的傷情聯(lián)系起來全面分析，綜合判斷，如某一部位傷情與嚴(yán)重的全身情況不符合時(shí)，要警惕其他部位是否合并存在創(chuàng)傷，要進(jìn)行必要的穿刺、B超、X線和CT檢查。創(chuàng)傷死亡者中有30%～40%發(fā)生在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)，致死原因多為通氣不足、缺氧、大量失血、休克等。國外有學(xué)者提出“黃金1小時(shí)”的概念，強(qiáng)調(diào)院前急救，早期及時(shí)救治，縮短創(chuàng)傷至接受治療的時(shí)間[6]。積極有效的院前急救，包括暢通氣道，維護(hù)心肺功能，補(bǔ)充血容量等生命支持，可挽救一部分患者的生命。在對嚴(yán)重多發(fā)傷患者實(shí)施院前急救的轉(zhuǎn)運(yùn)及搶救過程中，往往忽視對脊柱的保護(hù)，待明確發(fā)現(xiàn)有脊髓損傷時(shí)再來保護(hù)為時(shí)已晚。部分患者有原發(fā)性脊柱損傷，因未及時(shí)保護(hù)，在轉(zhuǎn)運(yùn)及搶救過程中容易造成醫(yī)源性脊髓損傷[7]。因此在轉(zhuǎn)運(yùn)及搶救過程中要求:嚴(yán)重多發(fā)傷患者平臥搬運(yùn)保持身體縱軸成一直線;嚴(yán)重多發(fā)傷患者均用頸托固定，待查體及相關(guān)檢查明確無脊柱和脊髓損傷后，方可拆去頸托;顱腦外傷患者加掃頸椎CT。

3.3 嚴(yán)重多發(fā)傷的急診搶救 多發(fā)傷強(qiáng)調(diào)搶救先于診斷，或者診斷與傷情評估同時(shí)進(jìn)行。明確的診斷和確定性治療必須在搶救工作獲得一定成效后再進(jìn)行，絕不能因診斷而延誤搶救時(shí)機(jī)，搶救先于一切[8]。急救的重點(diǎn)要優(yōu)先處理致命性損傷，把搶救生命放在第一位，凡是影響呼吸、循環(huán)穩(wěn)定的損傷及嚴(yán)重的出血都必須立即處理:①呼吸心搏驟停者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。②保持呼吸道通暢，首先清理呼吸道的血凝塊和其他異物，盡快面罩給氧或氣管插管，保證充分通氣供氧。筆者認(rèn)為在緊急情況下，應(yīng)優(yōu)先使用氣囊面罩給氧，方法簡單且與氣管插管效果相同。③對胸部開放性傷口，先用無菌敷料盡快封閉傷口，然后行胸腔閉式引流術(shù)。④對張力性氣胸應(yīng)緊急行粗針頭穿刺減壓，隨后行胸腔閉式引流術(shù)。⑤對肺挫傷盡早應(yīng)用呼吸機(jī)并行呼氣末正壓通氣。⑥對嚴(yán)重肝、脾破裂大出血，必須邊抗休克邊手術(shù)。⑦控制明顯的外出血。⑧對于腦疝，應(yīng)盡早脫水，準(zhǔn)備盡快手術(shù)。⑨部分傷員傷勢特重，不能搬動(dòng)，應(yīng)在急診科緊急手術(shù)。根據(jù)美國外科醫(yī)生學(xué)會創(chuàng)傷協(xié)會的建議，嚴(yán)重多發(fā)傷的急診搶救步驟為:①快速對傷情作出評估;②建立和維持通暢的氣道;③保證有效的呼吸交換;④恢復(fù)和維持有效循環(huán)血量;⑤進(jìn)行有條不紊的全身物理檢查;⑥即刻用夾板固定明顯的和可疑的骨折;⑦減少不必要的傷員搬動(dòng);⑧對多發(fā)傷傷員進(jìn)行適時(shí)會診;⑨負(fù)責(zé)醫(yī)生應(yīng)協(xié)調(diào)優(yōu)先次序和安排?？茡p傷的治療時(shí)機(jī)。經(jīng)初步檢查作出判斷后，根據(jù)臨床主要懷疑的有關(guān)部位的創(chuàng)傷，進(jìn)一步采取相應(yīng)的救治措施，包括控制顯性出血、給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留置尿管等。對于意識不清的患者應(yīng)該注重胸部及內(nèi)臟器官的檢查;對伴有表情淡漠、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降等休克表現(xiàn)者[9]，立即建立靜脈通道，嚴(yán)重者可建立雙靜脈通道，快速擴(kuò)容，必要時(shí)可施行中心靜脈置管術(shù);對于出現(xiàn)口唇和皮膚發(fā)紺，胸部運(yùn)動(dòng)減弱或消失，呼吸音減弱，血氧飽和度降低等顯示低氧血癥的患者，應(yīng)立即封閉胸部傷口，并施行胸腔閉式引流術(shù)。經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧仍不能改善低氧血癥的患者，應(yīng)果斷施行氣管內(nèi)插管。

3.4 及時(shí)控制出血和正確的抗休克處理 嚴(yán)重多發(fā)傷患者通常伴有休克，及時(shí)糾正休克是搶救生命的基本原則。對嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)休克者，正確地補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵，必須迅速建立2條有效的靜脈通道，必要時(shí)行鎖骨下靜脈穿刺或靜脈切開，為搶救贏得寶貴的時(shí)間。對于創(chuàng)傷性休克者，當(dāng)輸液總量＞1500 mL時(shí)，收縮壓仍不能回升至90 mmHg以上;或者當(dāng)經(jīng)過擴(kuò)容收縮壓升至90～100 mmHg后，血壓再次下降，說明有活動(dòng)性出血存在，應(yīng)適當(dāng)控制輸液量，明確損傷部位，及時(shí)手術(shù)控制出血。一般不主張使用升壓藥物，只有在其他抗休克措施無效時(shí)才小劑量使用，實(shí)行控制性升壓。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為:創(chuàng)傷失血性休克應(yīng)快速輸入大量的液體，迅速恢復(fù)血容量，盡可能將血壓恢復(fù)到正常水平。隨著對休克病理生理過程的深入研究，Matlox等提出了延遲復(fù)蘇的概念，即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是活動(dòng)性出血的休克患者，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予適量液體維持機(jī)體基本需求，使血壓維持在一個(gè)較低的范圍(收縮壓90 mmHg左右，中心靜脈壓在6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa))[12]。通常在受傷后 1 h 內(nèi)快速、足量輸入1500 mL左右的液體，包括平衡液、代血漿和右旋糖酐等，既可適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血液灌注，又不至于過多擾亂機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，有利于減少多器官功能不全綜合征、急性肺損傷和院內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。積極抗休克的同時(shí)應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，在應(yīng)用堿性藥物時(shí)要結(jié)合病情，必須考慮到弱酸性環(huán)境中有利于激發(fā)機(jī)體自身的調(diào)節(jié)功能，又要認(rèn)識到在尚未糾酸的情況下抗休克的效果。在徹底止血前快速大量的液體復(fù)蘇可能造成失血加速，不易形成血凝塊或使已形成的凝血塊脫落;血液過度稀釋引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供而加重酸中毒;促使液體滲入組織間隙造成組織水腫，特別是肺間質(zhì)水腫[11]。

3.5 嚴(yán)重多發(fā)傷的手術(shù)治療 經(jīng)急診搶救和積極抗休克處理，患者的生命體征基本平穩(wěn)后，應(yīng)進(jìn)一步行手術(shù)治療。根據(jù)損傷對患者生命威脅的程度，按照多發(fā)傷的基本處理原則，制定合理的手術(shù)方案。嚴(yán)重多發(fā)傷首要處理原則是“先救命，后功能”，首先處理危及生命的損傷，一般先胸部，后顱腦、腹部，最后四肢脊柱[12]。對血?dú)庑乜上刃行厍婚]式引流以改善呼吸，對于胸壁較大開放傷、心臟大血管損傷、心包填塞、膈疝等情況需立即手術(shù);如顱腦損傷合并其他損傷，兩者都很重，則分組同時(shí)手術(shù);而以顱腦損傷為重者，顱腦手術(shù)優(yōu)先;如顱內(nèi)少量出血而胸腹損傷為重者，以開胸或開腹手術(shù)優(yōu)先;對于胸腹部同時(shí)較重傷可同時(shí)分組手術(shù);腹部傷合并其他部位損傷者，如為腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂大出血，以開腹手術(shù)優(yōu)先;僅為空腔臟器損傷，可先處理其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷，后處理腹部損傷;四肢骨折合并頭胸腹損傷，原則上以頭、胸、腹部手術(shù)為先，但長骨干骨折宜先行外固定，待病情穩(wěn)定后再行內(nèi)固定術(shù)。

3.6 主動(dòng)實(shí)施損傷控制性手術(shù)策略，提高嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救成功率 嚴(yán)重多發(fā)傷患者容易出現(xiàn)凝血功能障礙、酸中毒與體溫不升，即致死性三聯(lián)征，已達(dá)到生存極限，此時(shí)再進(jìn)行過多手術(shù)干預(yù)無疑會加重病情，甚至死亡。過去對于嚴(yán)重多發(fā)傷的治療追求多學(xué)科聯(lián)合一期處理，即使手術(shù)成功，但最終常常死于各種并發(fā)癥。1983年，國外有學(xué)者提出了損傷控制性手術(shù)(DCO，Damage Control Operation)的概念，損傷控制性手術(shù)策略包括3個(gè)階段:首先采用最簡略措施控制出血和感染;其次在ICU糾正致死性三聯(lián)征(凝血功能障礙、酸中毒、低體溫);最后進(jìn)行確定性手術(shù)[13]。近年來，損傷控制性手術(shù)已從早期腹部創(chuàng)傷逐漸拓展到骨科、泌尿外科、顱腦損傷的臨床搶救，是嚴(yán)重多發(fā)傷急救復(fù)蘇策略上的重要進(jìn)展。目前損傷控制性手術(shù)策略已成為嚴(yán)重多發(fā)傷救治領(lǐng)域極為重要的治療原則，能夠挽救一部分過去認(rèn)為不能成活的患者，有效降低嚴(yán)重多發(fā)傷患者的病死率。本組19例伴有嚴(yán)重腹部損傷的多發(fā)傷患者實(shí)施損傷控制性手術(shù)策略，均獲成功。

3.7 規(guī)范系統(tǒng)治療，嚴(yán)密預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 嚴(yán)重多發(fā)傷的主要并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、上消化道出血、MODS、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓形成等。主要是由于多發(fā)傷早期休克所致的低氧低灌注狀態(tài)以及創(chuàng)傷后期機(jī)體內(nèi)炎性遞質(zhì)、細(xì)胞因子和感染所致的細(xì)菌內(nèi)毒素的繼發(fā)性損害所致。注意早期保護(hù)重要器官的功能，給予有效的器官功能支持是防止各種并發(fā)癥發(fā)生的重要措施[14]。對于并發(fā)癥的早期防治筆者體會應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①迅速有效地抗休克治療，改善組織低灌注狀態(tài)。注意擴(kuò)容中晶膠比例，快速輸液時(shí)注意防治肺水腫，對伴肺挫傷者尤為重要。②加強(qiáng)患者呼吸道管理，早期進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣，改善氧氣供給，防止肺部感染。③注意尿量監(jiān)測，保護(hù)腎臟功能，慎用對腎功能有損害的藥物。④注意胃腸功能監(jiān)測，早期施行胃腸減壓，防止胃腸道內(nèi)毒素吸收。⑤早期大量激素應(yīng)用。⑥及時(shí)手術(shù)治療。

總之，急診急救醫(yī)生要熟悉嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)，提高院前急救能力，及時(shí)、準(zhǔn)確而全面地評估傷情，重視在急診科的早期搶救，始終把搶救患者的生命放在首位，強(qiáng)調(diào)快速、準(zhǔn)確、及時(shí)、高效的急救原則，合理安排手術(shù)順序，加強(qiáng)院前、急診科、骨科、普通外科、胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、手術(shù)室、ICU等多科協(xié)作，最大限度提高嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救成功率。同時(shí)主動(dòng)實(shí)施DCO策略，術(shù)后立即將患者送入重癥監(jiān)護(hù)治療病房，實(shí)施呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)與支持，防治并發(fā)癥，也是提高搶救成功率的關(guān)鍵措施之一。

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