葉國強(qiáng)，郭朝暉，劉 銳

(廣東省惠州市第六人民醫(yī)院，廣東惠州516211)

術(shù)后早期炎性腸梗阻是近年來逐漸被人們所認(rèn)識(shí)的一種特殊類型的腸梗阻，是在術(shù)后早期由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻[1]。其在術(shù)后腸梗阻的發(fā)病中約占90%，如果對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，處理不當(dāng)，則將產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于術(shù)后早期炎性腸梗阻，目前均以非手術(shù)治療為主。筆者采用術(shù)后飲加芒硝外敷治療術(shù)后早期炎性腸梗阻患者21例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院收治術(shù)后早期炎性腸梗阻患者42例，均于術(shù)后5～12d腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)肛門停止排氣排便或腸蠕動(dòng)減弱癥狀，有明顯腸梗阻表現(xiàn)，腹脹、嘔吐重于腹痛。查體腹部多為全腹膨隆，無胃腸型及蠕動(dòng)波，觸診堅(jiān)韌感，有范圍較廣的壓痛，觸不到包塊或腸襻;聽診腸鳴音減弱或消失，一般無氣過水聲。X線檢查腸管擴(kuò)張充氣，部分有液平面。CT檢查可見腸壁水腫增厚、腸襻成團(tuán)。隨機(jī)分為 2組:治療組21例，男12例，女10例;年齡16～72歲，平均43歲;急性化膿性闌尾炎術(shù)后3例，胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后4例，閉合性小腸損傷術(shù)后3例，閉合性腸系膜損傷3例，右半結(jié)腸癌術(shù)后4例，膽囊切除術(shù)后2例，直腸癌根治術(shù)后2例。對(duì)照組21例，男12例，女9例;年齡18～68歲，平均42歲;急性化膿性闌尾炎術(shù)后4例，胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后5例，閉合性小腸損傷術(shù)后3例，閉合性腸系膜損傷3例，右半結(jié)腸癌術(shù)后4例，膽囊切除術(shù)后1例，直腸癌根治術(shù)后1例。

1.2 治療方法 對(duì)照組單純采用西醫(yī)外科常規(guī)保守方法治療:禁食、持續(xù)胃腸減壓;維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;完全胃腸外營養(yǎng)支持;應(yīng)用H2受體拮抗劑及生長抑素以減少消化液分泌;根據(jù)病情需要使用抗生素，短期應(yīng)用5～6 d，癥狀緩解后停用。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬術(shù)后飲加芒硝外敷治療。術(shù)后飲組成:大黃12g(后下)、芒硝10 g(沖服)、厚樸 12g、枳實(shí) 10 g、桃仁10 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、金銀花10 g、黃連12g、木香10 g，可依據(jù)病情分別決定各用量。1劑/d，加水濃煎200 mL，其中100 mL由胃管注入，注藥后夾閉胃管2h再放開。另100 mL用于灌腸，中藥湯劑溫度一般為38～40℃，溫度過高易損傷腸黏膜引起黏膜紅腫，甚至形成潰瘍，溫度過低則刺激腸蠕動(dòng)加快，致患者腹部不適，保留時(shí)間短，達(dá)不到療效[2]。肛管插入深度25～30 cm。中藥外敷:芒硝、冰片混合研粗末約500 g制成散劑裝入紗布袋外敷腹部，24 h更換1次。每天排出稀便2～3次，腸梗阻癥狀和體征解除且飲食恢復(fù)正常3 d以上，癥狀無復(fù)發(fā)為停用中藥指征。治療時(shí)密切觀察病情變化，7 d后如腸梗阻不能緩解或在治療過程中明顯出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻及絞窄性腸梗阻征象時(shí)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察 2組臨床療效、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間、發(fā)病后住院時(shí)間和5 d內(nèi)胃腸減壓量。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈:腹痛、腹脹或嘔吐癥狀消失，肛門有排氣排便或腸鳴音恢復(fù)正常;24 h胃管引流液小于400 mL，不含膽汁;立位X線片示氣液平消失或B超、CT檢查無腸梗阻征象。好轉(zhuǎn):腹痛、腹脹或嘔吐癥狀緩解，肛門有排氣排便;立位X線片、B超或CT檢查腸梗阻征象好轉(zhuǎn)。無效:臨床癥狀、體征加重，立位X線片、B超或CT檢查腸梗阻征象未好轉(zhuǎn)，中轉(zhuǎn)手術(shù)或臨床死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療組治愈率、總有效率明顯高于對(duì)照組(1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)而治愈)，見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 腸梗阻改善時(shí)間和治療時(shí)間 治療組肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間、治療時(shí)間均短于對(duì)照組，見表2。

表2 2組患者梗阻改善時(shí)間和治療明顯比較(±s，h)

表2 2組患者梗阻改善時(shí)間和治療明顯比較(±s，h)

注:①與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 n 肛門排氣恢復(fù)時(shí)間 排便恢復(fù)時(shí)間 治療時(shí)間治療組 2141.35 ±10.21① 51.12±11.25① 264.56 ±56.52①對(duì)照組2149.21 ±11.5660.26 ±15.21288.72±81.32

2.3 治療后胃液引流量比較 治療組不同時(shí)間引流量均明顯少于對(duì)照組(P均＜0.05)，見表3。

表3 2組治療后胃液引流量比較(±s，mL)

表3 2組治療后胃液引流量比較(±s，mL)

注:①與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72h 術(shù)后4 d 術(shù)后5 d治療組 1651.71 ±85.60① 675.00 ±120.56① 357.32±55.50① 318.21 ±41.35① 225.01 ±30.40①對(duì)照組 2095.81 ±253.421679.12±129.31770.80 ±90.81615.12±76.62504.12±56.83

3 討論

目前認(rèn)為術(shù)后早期炎性腸梗阻是由小腸、結(jié)腸間浸潤的白細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)引起;腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)等因素導(dǎo)致腸壁水腫，滲出增加，引起白細(xì)胞聚集，誘發(fā)腹腔炎癥反應(yīng)，引起腸管間麻痹、炎性反應(yīng)、水腫和粘連，最后導(dǎo)致腸梗阻，其中炎性反應(yīng)造成的腸蠕動(dòng)減弱是梗阻的主要原因。Schwarz等[3]認(rèn)為手術(shù)操作可引起腸壁通透性增加，細(xì)菌易位造成白細(xì)胞集聚引起炎癥反應(yīng)，加重術(shù)后腸梗阻。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)的治療，可促進(jìn)炎癥的消退、滲出液的吸收，腸壁水腫也逐漸減輕，腸功能才能得以逐漸恢復(fù)。術(shù)后早期炎性腸梗阻應(yīng)堅(jiān)持采用系統(tǒng)的非手術(shù)治療原則，治療過程中應(yīng)密切觀察病情變化，防止誤將機(jī)械性腸梗阻診斷為炎性腸梗阻，一旦出現(xiàn)腸絞窄的跡象，表明炎性腸梗阻的診斷有誤，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。本研究對(duì)照組中1例中轉(zhuǎn)手術(shù)而治愈。

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)腹部手術(shù)后胃腸功能紊亂的病因有多方面的認(rèn)識(shí)。周冉[4]認(rèn)為術(shù)后患者正氣虛弱，氣血虧損，脾失健運(yùn)，清陽不升，濁陰不降，水濕內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，而致腹部脹滿疼痛。馬剛等[5]認(rèn)為術(shù)后胃腸功能減弱的主要病機(jī)是以胃氣不降、腑氣不通為標(biāo)，以氣虛、血虛、氣滯、血瘀為本，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。許正國等[6]采用基礎(chǔ)治療加用清腸湯胃管注入及保留灌腸治療術(shù)后早期炎性腸梗阻，療效滿意。王冬芽等[7]在傳統(tǒng)保守治療的基礎(chǔ)上加用腹部外敷四黃散治療術(shù)后早期炎性腸梗阻，安全有效。李剛等[8]運(yùn)用通腑瀉熱方輔助治術(shù)后早期炎性腸梗阻，結(jié)果大大縮短了患者住院時(shí)間，降低了血中腫瘤壞死因子－α、白細(xì)胞介素－1水平，具有免疫調(diào)理和減輕胃腸的炎性反應(yīng)及損傷作用。陳德蓮[9]將120例術(shù)后患者作為觀察組用大承氣湯保留灌腸，另120例術(shù)后患者用0.2%肥皂水保留灌腸，結(jié)果觀察組腸鳴音及肛門排氣時(shí)間較對(duì)照組明顯提前。術(shù)后早期炎性腸梗阻作為腸梗阻的一種特殊類型，病因病機(jī)主要可歸納為以下2點(diǎn):①手術(shù)導(dǎo)致患者氣血耗傷，脾胃虛弱，氣虛則運(yùn)化無力，導(dǎo)致腑氣不通;②手術(shù)和炎癥等對(duì)身體的打擊，破壞了氣機(jī)的正常運(yùn)行，使升降功能失調(diào)，腑氣通行不暢，出現(xiàn)胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙。根據(jù)本病病機(jī)、中藥特性和臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬術(shù)后飲方劑，該方劑具有通里攻下、理氣止痛、活血化瘀等功效。其主要成分有抗炎、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、改善腸壁血液循環(huán)、保護(hù)腸黏膜屏障、防止細(xì)菌易位的作用。芒硝、冰片混合研粗末制成散劑裝入紗布袋外敷腹部，能起到活血化瘀、清熱軟堅(jiān)、消腫止痛的作用。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療術(shù)后早期炎性腸梗阻，可縮短住院時(shí)間，提高治愈率，療效確切，值得推廣應(yīng)用。

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