滕莉

（湖北省武漢市中心醫(yī)院胃腸心胸外科，湖北 武漢 430012）

外科手術(shù)后患者，特別是心胸外科或較大手術(shù)，術(shù)后多存在長期臥床、無力咳痰、氣管插管導(dǎo)致肺部分泌物難以排出等誘發(fā)肺部感染的因素，其中部分病人因機體抵抗力差，基礎(chǔ)疾病或長期吸煙的影響，容易在術(shù)后發(fā)生肺部感染。但手術(shù)患者多常規(guī)在術(shù)前和術(shù)后經(jīng)驗性使用了抗生素，而且患者無法有效的咳痰，導(dǎo)致臨床常規(guī)采集痰培養(yǎng)標本的陽性率不高[1]。我科對216例術(shù)后肺部感染患者采用經(jīng)咽部留置濕化生理鹽水紗條痰培養(yǎng)取樣的方法指導(dǎo)臨床用藥，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年5月～2013年6月我院外科術(shù)后肺部感染的患者426例作為研究對象。入選條件：（1）術(shù)前患者通過胸片或胸部CT排除肺部感染；（2）圍術(shù)期內(nèi)患者聽診可聞及明顯的肺部濕羅音或痰鳴音，呼吸頻率進行性加快，不吸氧的情況下氧飽和度明顯下降或患者不耐受；（3）與手術(shù)本身導(dǎo)致的呼吸功能喪失不相關(guān)，如肺葉切除術(shù)后肺扭轉(zhuǎn)或食管癌術(shù)后胸胃膨脹導(dǎo)致的肺不張等；（4）術(shù)后患者血象升高并且胸片或胸部CT明顯顯示肺部感染；（5）存在中量以上的胸腔積液或心包積液的患者，在留置胸管或心包穿刺管解除積液外壓的因素后，仍存在較嚴重的肺部感染的患者。排除標準：（1）存在其他影響呼吸因素的患者，如支氣管哮喘、疼痛、嚴重貧血低蛋白、膈肌抬高或膈下感染等；（2）觀察期間因病情惡化導(dǎo)致氣管插管呼吸機輔助的患者；（3）再次手術(shù)治療的患者。其中，男298例，女128例；年齡41～85歲，平均67.3歲；心胸外科手術(shù)284例，胃腸外科手術(shù)142例。全組患者術(shù)前均排除肺部感染，禁煙2周以上。奇數(shù)病房的210例設(shè)為對照組，偶數(shù)病房的216例設(shè)為觀察組。觀察組216例采用經(jīng)咽部留置濕化生理鹽水紗條痰培養(yǎng)取樣，對照組常規(guī)痰培養(yǎng)及咽拭子取樣。兩組病例的一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)后頭3d清晨不吃不喝，也可不用刷牙，有假牙的取出假牙，用生理鹽水輕輕的漱漱口后，叩背或體位引流2min后深咳出呼吸道深部的痰液至少大于1ml留置于清潔的標本采集器中。若無法有效咳痰，可用生理鹽水霧化吸入后再次取樣。在患者咳痰末采用咽拭子方式取樣，共同送檢，送檢時間不要超過取樣后2h。對于存在肺部感染的患者，一旦確診后，均每日清晨行痰培養(yǎng)1次。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)取痰培養(yǎng)取樣的基礎(chǔ)上，于患者漱口后，通過壓舌板將長約20cm的無菌生理鹽水紗條的頭側(cè)留置于患者的咽部偏口郟側(cè)，尾側(cè)通過止血鉗控制于體外，通過咳嗽將紗條口腔側(cè)咳出于標本采集器中，若未咳出，則張嘴牽拉出紗條。剪取頭側(cè)紗條3cm留置標本。

1.3 觀察指標 比較兩組間的痰培養(yǎng)陽性率、針對性抗生素的使用效果、肺部感染恢復(fù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 1310軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（表2）

表2 兩組患者術(shù)后肺部感染觀察指標比較

3 討論

3.1 外科術(shù)后患者出現(xiàn)的肺部感染，大多數(shù)術(shù)前有長期吸煙史，或合并有慢性支氣管炎，支氣管擴張，慢性阻塞性肺病等疾病，肺功能相對較差。術(shù)后長期臥床、無力咳嗽等因素極易導(dǎo)致術(shù)后肺部感染。此類肺部感染通常為一些致病力較強的細菌及耐藥菌或混合細菌所致，并且隨著抗生素的使用，各種致病菌可能會轉(zhuǎn)換期致病的主導(dǎo)地位。因此，術(shù)后準確及時地培養(yǎng)出致病菌是有效治療肺部感染的關(guān)鍵。但臨床上從痰培養(yǎng)中獲得的細菌往往是上呼吸道混雜的菌群或口腔內(nèi)的菌群，從而影響陽性率[2]?？股厥褂貌磺‘?dāng)，將導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳潴留，甚至危及生命。因此，及時有效地控制術(shù)后肺部感染非常必要。

3.2 目前常規(guī)痰培養(yǎng)取樣有三種方式：（1）使用痰標本采集器采集痰標本送檢；（2）使用無菌吸痰管插入氣道深部，用無菌注射器抽取痰液，將痰液置于無菌容器中送檢；（3）使用纖支鏡插入氣道深部，吸引器吸取痰液置于無菌容器中送檢。第3種方法最為準確，并且有一定的治療效果[3－4]。但由于其操作方式較復(fù)雜，通常由醫(yī)師進行操作取樣，對于臨床大多數(shù)患者無法做到普遍常規(guī)的使用，而且很多合并心腦疾病的老年患者在操作中會增加患者呼衰或心律失常的風(fēng)險，在一定程度上加重患者心肺負擔(dān)。第2種方法相對簡單易行，但在胃腸道手術(shù)的患者人群中，易誘導(dǎo)患者嘔吐造成誤吸。我們采用第1種方法留取痰液，同時增加咳痰末咽拭取樣，可增加痰培養(yǎng)的陽性率，但亦有正常人鼻、咽部和口腔存在正常菌群，存在干擾對病原菌的判斷可能。通過我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)咽部留置濕化生理鹽水紗條痰培養(yǎng)取樣方法的痰培養(yǎng)陽性率為67.6%，幾乎等同于第2種痰培養(yǎng)取樣的方式 。

3.3 經(jīng)咽部留置濕化生理鹽水紗條痰培養(yǎng)取樣方法，更容易使患者接受。相對咽拭采樣，陽性標本留取的數(shù)量大，判斷精度高。操作更容易進行，痰培養(yǎng)取樣更容易，便于動態(tài)掌握肺內(nèi)菌群的變化，指導(dǎo)臨床更合理的用藥，減少患者的操作損傷[5]。留置于咽部的紗條體積小，對于患者的嘔吐反射刺激小。同時避免來自于口腔及鼻腔的寄居菌污染，對于患者晨起咳嗽的深部痰液有著很好的載體作用，采樣的成功率高。同時也減少了護士留取痰標本方法不正規(guī)的操作方式導(dǎo)致的取樣污染[6]。

綜上所述，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組。說明痰培養(yǎng)的準確程度對指導(dǎo)術(shù)后肺部感染抗生素的合理應(yīng)用意義較大。對于部分行纖支鏡吸痰的患者，其當(dāng)日留取的痰培養(yǎng)結(jié)果與纖支鏡取樣所得的結(jié)果相同。說明其對患者下呼吸道細菌的采集行之有效，且對技術(shù)要求不高，可廣泛開展。

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[2]李蕾，縱瑞美.痰培養(yǎng)存在的問題及糾正措施[J].實用醫(yī)技雜志，2006，13（19）：3525.

[3]徐鳳玲.重癥病人痰培養(yǎng)細菌分析及護理對策[J].臨床護理雜志，2002，1（1）：22-23.

[4]趙昆，黃琦，孟波，等.90例醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎痰培養(yǎng)的臨床分析[J].臨床肺科雜志，2005，10（5）：570-571.

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