王彩花

【摘要】概述：極低出生體重兒(VLWBI)是指出生體重小于或等于1500g的活產(chǎn)新生兒。一般為早產(chǎn)兒或小于胎齡兒，該類新生兒由于各系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫功能存在缺陷，抵抗力及適應(yīng)能力差，在新生兒中死亡率高，幸存者易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙。

【關(guān)鍵詞】新生兒；低體重兒；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2014）08-0215-02

1．臨床資料

我科從改善醫(yī)療設(shè)備，提高護(hù)理技術(shù)后，新生兒尤其是低體重兒存活率明顯提高。2012年1月到2013年8月共收治極低體重兒20例，男9例，女11例；出生體重最高達(dá)1.42kg,最低0.96kg；胎齡27～36周，平均30.8周；其中治愈15例，治愈率 75% ，2例好轉(zhuǎn)出院，2例因經(jīng)濟(jì)條件、擔(dān)心預(yù)后放棄治療，1例足月小樣兒住院12小時(shí)死亡。

2．病情觀察

2.1體溫，皮膚及外周循環(huán)觀察 早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不成熟，調(diào)節(jié)功能差，體表面積相對(duì)大，散熱過(guò)多，加之缺乏棕色脂肪，糖原儲(chǔ)備少，產(chǎn)熱不足，出生后對(duì)外界適應(yīng)能力差，體溫波動(dòng)明顯，容易出現(xiàn)寒冷損傷及硬腫癥。

2.2呼吸，VLBWI最易發(fā)生呼吸暫停，呼吸暫停的發(fā)生與呼吸中樞功能發(fā)育不成熟有關(guān)，還與缺氧、胃食道返流、頸部體位不正、呼吸道不暢通有關(guān)，所以保持呼吸道通暢很重要。

2.3進(jìn)食，有無(wú)吞咽動(dòng)作，喂奶后有無(wú)嘔吐、青紫，呼吸困難，以及喂養(yǎng)耐受問(wèn)題。

2.4臍部、尿量、黃疸、神志觀察

3.常見(jiàn)并發(fā)癥

3.1.顱內(nèi)出血：極低出生體重兒最常見(jiàn)的顱內(nèi)出血是缺氧引起的腦室內(nèi)出血。

3.2早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。涸绠a(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生與早產(chǎn)兒。

極低出生體重兒及氧療有密切關(guān)系。長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧曾被認(rèn)為是導(dǎo)致ROP的主要原因。

4．護(hù)理措施

4.1保暖：保暖是搶救極低初生兒的關(guān)鍵。在患兒轉(zhuǎn)入NICU前提前預(yù)熱開(kāi)放暖床，并用暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)，確保其不受寒冷刺激，病情穩(wěn)定者可直接放入暖箱中保暖，暖箱溫度根據(jù)胎齡、體重、體溫及日齡進(jìn)行調(diào)節(jié)，維持患兒體溫在36.5－37.5℃。除了定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫外還需經(jīng)常觸摸患兒肢端是否溫暖 。在溫度變化不定時(shí)“寧可偏暖，不可偏寒”。

4.2呼吸管理：呼吸管理的關(guān)鍵是防治呼吸暫停和呼吸窘迫。

4.2.1擺正體位，徹底清理呼吸道。用1％碳酸氫鈉溶液洗胃，將胃內(nèi)容物吸凈，防止誤吸。

4.2.2CPAP吸氧，氧濃度為25％－40％，壓力3-6cmH2O根據(jù)小兒的呼吸情況，連續(xù)使用12－72小時(shí)，后改為單鼻導(dǎo)管吸氧，流量為0.5升/分。使用脈氧監(jiān)護(hù)，以最低的氧量使血氧飽和度維持在88％－93％，不宜高于95%， 防止氧中毒。持續(xù)用CPAP機(jī)者，應(yīng)及時(shí)有效地吸凈呼吸道分泌物，每2－4小時(shí)變換體位并拍背吸痰一次。每日口腔護(hù)理三次，防止吸入性感染。

4.2.3對(duì)呼吸暫停的小兒給予新生兒撫觸：即皮膚物理刺激、彈足底，或氨茶堿藥物治療。

4.3喂養(yǎng)：盡早喂養(yǎng)十分重要，早期胃腸微量喂養(yǎng)可以促進(jìn)胃泌素的分泌加速腸黏膜的生長(zhǎng)和膽汁的分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

4.3.1因極低出生體重兒各系統(tǒng)發(fā)育不完善，功能差，生活能力低下，多不能在生后1周內(nèi)正常吸吮和吞咽，故宜用管飼喂養(yǎng)，管飼喂養(yǎng)一方面可控制進(jìn)奶量，循序漸進(jìn)，保證能量供給；另一方面可防止吸吮吞咽功能不完善而導(dǎo)致的誤吸或窒息。

4.3.2生后呼吸及一般情況好，于生后6－8小時(shí)給5％的葡萄糖水0.5－1ml鼻飼，能耐受后，改用母乳或早產(chǎn)兒配方奶，每2－3小時(shí)喂一次，以后每日遞增0.5－1ml，盡量給母乳。

4.3.3鼻飼注意事項(xiàng)

4.3.3.1回抽胃管：了解殘奶量及胃液的性質(zhì)，如果抽出是白色經(jīng)過(guò)初步消化的殘余奶液，則重新打入，如果抽出是咖啡樣或膽汁樣胃液則棄去。殘余量＜上次喂奶量的1/3，則注入當(dāng)次喂奶量；殘余量為上次奶量1/3-2/3，應(yīng)：需要量－殘余量＝當(dāng)次喂奶量；當(dāng)殘余量＞2/3時(shí)，禁食一次。

4.3.3.2喂養(yǎng)速度宜慢，最好是讓奶液自針筒利用壓力自然流入，喂食后抬高床頭30－40°，右側(cè)臥位，防止嘔吐或誤吸。

4.3.3.3溫開(kāi)水1-2ml沖管，以確保乳汁全部進(jìn)入胃

避免管內(nèi)乳汁變質(zhì)導(dǎo)致小兒消化功能紊亂。

4.3.3.4注意消毒隔離，注意奶液的溫度35-38 ℃。胃管每3-4天更換一次，硅膠管可保留一周。拔管時(shí)密封管口，迅速拔出，防止誤吸。

4.4控制感染：感染是嚴(yán)重威脅極低出生體重兒生命的重要因素。

4.4.1保護(hù)性隔離，指導(dǎo)家屬和醫(yī)護(hù)人員預(yù)防感染的知識(shí)，在床頭交接班或查房時(shí)，手不要隨意接觸孩子的床、包被、暖箱、開(kāi)放暖床等，有必要查看孩子時(shí)，必須認(rèn)真洗手或使用床邊快速消毒液 。

4.4.2提倡使用一次性用品，如輸液管、吸痰管、吸氧管、胃管等，患兒所用的衣物、包被、奶具等均嚴(yán)格消毒。

4.4.3每日定時(shí)進(jìn)行空氣、地面、物表的消毒，每月定期監(jiān)測(cè)空氣、物表、工作人員手的細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況 。

4.4.4結(jié)合臨床細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，選擇合適的抗生素。

4.5監(jiān)測(cè)血糖 ：早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)和攝入不足，容易發(fā)生低血糖；當(dāng)缺氧、感染或攝入及輸入糖過(guò)多時(shí)又容易出現(xiàn)高血糖，低血糖和高血糖對(duì)大腦細(xì)胞均可造成不同的損害 。生后均用微量血糖檢測(cè)儀進(jìn)行篩查，對(duì)可疑者給予抽血化驗(yàn)，監(jiān)測(cè)血糖。 低血糖 ：按醫(yī)囑給10％葡萄糖8－10mg/Kg.min,靜注射用微量注射泵控制輸液速度，一般從4－6mg/Kg.min開(kāi)始，不宜超過(guò)6－8mg/Kg.min，防止發(fā)生高血糖 。高血糖：給予減慢葡萄糖輸注速度至2-4 mg/Kg.min或更低；對(duì)高血糖不易控制者，積極治療原發(fā)病并給與胰島素1-3U/Kg.d，輸注時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，正常后停用。

4.6黃疸的處理 高膽紅素血癥更常見(jiàn)、更嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。每天監(jiān)測(cè)皮膚黃染情況；預(yù)防性間歇光療；早期微量喂養(yǎng)促進(jìn)排便。

5．總結(jié)

密切觀察病情變化是協(xié)助醫(yī)生診斷和提高療效的重要保證，通過(guò)對(duì)我院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室20例VLBW的臨床觀察與護(hù)理總結(jié)，提高VLBW的存活率，應(yīng)做到注意保暖，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)；加強(qiáng)呼吸管理，早期控制頻繁呼吸暫停的發(fā)生；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合，減少喂養(yǎng)不耐受；改進(jìn)護(hù)理操作方法，防止并發(fā)癥的發(fā)生；加強(qiáng)撫觸；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防控制感染。

參考文獻(xiàn)：

[1] 新生兒危重癥監(jiān)護(hù)診療與護(hù)理。2009年7月第1版，主編 吳本清

[2] 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新。2010年1月7卷3期110頁(yè) 趙愛(ài)桃