何建忠

【摘要】目的比較腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)(laparoscopicassisted vaginalhysterectomy, LAVH)與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)（total abdominal hysterectomy,TAH）臨床效果，探討子宮切除術(shù)的最佳方式。方法觀察組取2008 年5 月至2012 年5 月間行LAVH 100 例，隨機抽取同期本科室開腹子宮全切術(shù)100 例為對照組，比較兩組患者的出血量、平均手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后病率、切口疼痛情況及術(shù)后恢復情況。結(jié)論LAVH組較TAH組術(shù)后疼痛輕、術(shù)中出血少、術(shù)后病率低、肛門排氣快、住院時間短、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，差異有統(tǒng)計學意義（p﹤0.05）。結(jié)論腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)是子宮切除的最佳術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)；開腹子宮全切術(shù)

Abstract：Objective: To compare the clinical effect of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (LAVH) and total abdominal hysterectomy (TAH), and to explore the best way of hysterectomy. Methods: Selected 100 cases of LAVH patents as observation group from May 2008 to May 2012, and also selected 100 cases of TAH patents as control group. Compared the amount of bleeding, average operation time, postoperative hospital stay, postoperative morbidity, incision pain and postoperative recovery. Results: In LAVH group the patients had less postoperative pain, less bleeding, lower postoperative morbidity, faster anal exhaust, short time of hospitalization, faster postoperative recovery, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion:Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy is the best surgical hysterectomy.

Keywords: laparoscopic assisted vaginal hysterectomy; abdominal hysterectomy

【中圖分類號】R3【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）08-0042-02

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機選擇我院在2009 年5 月～2012 年5 月期間因子宮良性病變，100 例行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)，手術(shù)指針為子宮肌瘤64 例、子宮內(nèi)膜病變12 例、子宮腺肌病20 例、宮頸病變4 例。其中卵巢囊腫合并子宮肌瘤8 例，有腹部手術(shù)史16 例（包括剖宮產(chǎn)12 例，異位妊娠手術(shù)4 例）。100 例中無中轉(zhuǎn)開腹，所有患者均已無生育要求，隨機抽取同期本科室實行100 例開腹子宮全切術(shù)，術(shù)前排除惡性病變，術(shù)后病理與術(shù)前診斷基本相符，兩組間年齡、疾病分類、子宮大小等指標上差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2手術(shù)方法與步驟

①LAVH：氣管插管全身麻醉成功后患者取膀胱截石位，頭低腳高位30 度。腹壁行3 點穿刺法設(shè)置腹腔鏡通道（單人操作）。用巾鉗提起臍孔兩側(cè)皮膚，在臍孔上作10 mm 橫切口，放入穿刺套管，充入CO2，腹腔內(nèi)壓力設(shè)置12 mmHg，并呈30度斜面置入腹腔鏡。在下腹正中恥骨上3厘米、右下腹麥氏點處分別穿刺5 mm、10 mm Trocer，置入器械，陰道放置杯狀舉宮器操縱子宮。探查盆腹腔，分離粘連及附件囊腫。用雙極電刀切斷圓韌帶、打開闊韌帶前后葉，于間隙基底區(qū)找到子宮動脈，鈦夾夾閉，雙極電刀切斷卵巢固有韌帶及輸卵管峽部。切除附件者則切斷骨盆漏斗韌帶，剪開闊韌帶，最后打開膀胱腹膜反折，下推膀胱至宮頸陰道交界處，雙極電刀切開陰道前穹窿。其余部分轉(zhuǎn)陰式手術(shù)：暴露并牽拉宮頸，于宮頸陰道交界水平環(huán)形切開陰道粘膜，前方推開膀胱，后方鈍、銳性分離直腸與宮頸間的疏松結(jié)締組織，暴露直腸子宮反折腹膜，后方推開直腸進入盆腔，鈍、銳性分離膀胱與宮頸間的疏松結(jié)締組織，將宮頸拉向一側(cè)緊貼宮頸鉗夾切斷宮頸主韌帶及子宮骶骨韌帶，用7號絲線縫扎1次。在宮頸峽部緊貼宮頸宮頸鉗夾切斷一側(cè)子宮動靜脈，用7號絲線縫扎，并加固一道；同法處理對側(cè)，將子宮體自陰道取出，連續(xù)鎖邊縫合盆底腹膜及陰道殘端，重新建立人工氣腹，沖洗盆腹腔，探查無腹腔內(nèi)出血，術(shù)畢。②TAH：按傳統(tǒng)子宮切除步驟切除子宮。

1.3觀察指標

手術(shù)時間，出血量，肛門恢復排氣時間，術(shù)后平均住院時間、術(shù)后恢復工作時間，術(shù)后切口疼痛情況，術(shù)后病率（術(shù)后24 小時間隔6 小時測一次，連續(xù)2 次體溫≥38.5℃）

1.4統(tǒng)計學方法

計量資料采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P＜0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2 種不同術(shù)式患者相關(guān)數(shù)據(jù)比較見表1。LAVH中全子宮加雙附件切除6 例，全子宮加單附件切除4 例，全子宮切除加附件囊腫剝除4 例，全子宮切除86 例。TAH 中全子宮加雙附件切除6 例，全子宮切除加囊腫剝除8 例，全子宮切除86 例。兩組手術(shù)時間無顯著性差異（P>0.05），但術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院天數(shù)、術(shù)后最高體溫的幾率有顯著性差異（P<0.05），LAVH術(shù)后除個別患者出現(xiàn)由于氣腹引起的輕微肩部痛，肋下及劍突下痛外，無切口痛，無需用止痛藥或鎮(zhèn)痛泵。TAH組術(shù)后腹部切口長，疼痛難忍，50 例都需用止痛藥或鎮(zhèn)痛泵。2 種術(shù)式在術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，切口均甲級愈合。

表1兩組手術(shù)結(jié)果（χ±s）

手術(shù)時間

( 分 ) 平均出血量（ml） 肛門恢復排氣時間 術(shù)后平均住院時間 術(shù)后恢復工作時間 術(shù)后切口疼痛， 術(shù)后病率

LAVH 60-120 250 24小時 7天 3月 輕，均能耐受 9%

TAH 50-120 200 24小時 7天 4月 輕，部分能耐受 4%

3討論

TAH是傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)，手術(shù)野暴露好，操作方便，不易損傷周圍臟器，已為臨床廣泛應用，但其中手術(shù)創(chuàng)面大，易干擾腹腔臟器，腸粘連發(fā)生率高，術(shù)后腹部切口疼痛重。1988 年美國HarryReich.進行第1 例腹腔鏡子宮切除(laparoscopic

hystererctomy ,LH)，近年來隨著微創(chuàng)外科概念的引入和腔鏡技術(shù)的發(fā)展，子宮切除術(shù)的主流手術(shù)途徑也在悄然發(fā)生著變化[1]，腹腔鏡手術(shù)在婦科的適應范圍廣，操作日漸成熟，易被患者接受。LAVH具有開腹手術(shù)及陰式手術(shù)共同的優(yōu)點：既有開腹手術(shù)清晰的視野，又可避免陰式手術(shù)不能了解盆腔情況所帶來的弊病[2]。LAVH在不開腹的情況下達到了治療病癥的目的，保證了腹壁的完整性，術(shù)中對盆腔內(nèi)環(huán)境干擾少，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后胃腸功能恢復快，手術(shù)結(jié)束前經(jīng)腹腔鏡檢查盆腔有無出血，血腫及損傷，有效地減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡直視下分離黏連、處理附件，分離子宮動脈，夾閉子宮動脈，減少術(shù)中出血，直視下切開陰道前穹窿，避免膀胱損傷，節(jié)省陰道操作時間；在陰道內(nèi)直視下鉗夾主、骶韌帶，處理子宮血管既簡便又安全，避免了陰式全子宮不能觀察盆、腹腔，難以處理附件及其它合并癥的特點，擴大了陰式手術(shù)的子宮切除術(shù)的范圍[3]；也同時避免了因腹式全子宮切除術(shù)腹部創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛難忍等缺點；也改善了腹腔鏡子宮切除術(shù)對腹腔鏡器械和手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水準要求高，術(shù)中縫合、止血困難等問題。我們認為，在開展陰式子宮全切的過程中，對婦科手術(shù)醫(yī)生陰道手術(shù)技術(shù)要求高，且具備豐富的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的經(jīng)驗。而LAVH手術(shù)時間偏長其原因可能與三孔操作技術(shù)不熟練有關(guān)。我們認為對于對巨大的闊韌帶肌瘤，嚴重的子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)中難以暴露術(shù)野應選擇開腹手術(shù)。當陰式子宮切除術(shù)為禁忌癥時，與經(jīng)腹的傳統(tǒng)子宮切除術(shù)相比，LAVH是一種安全的選擇，是創(chuàng)傷小、恢復快的微創(chuàng)術(shù)式，是子宮切除術(shù)最好的術(shù)式，也是腹腔鏡初學者熟練掌握腹腔鏡操作的最好術(shù)式，值得基層醫(yī)院推廣使用。隨著手術(shù)醫(yī)生操作技術(shù)提高，腹腔鏡直視下夾閉子宮動脈，對于超過4月孕大小的巨大子宮切除，腹腔鏡輔助子宮切除將不會再視為手術(shù)禁忌。

參考文獻:

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[2] Brill AI.Hysterectomy in the zlst century:diffetent approaches. different challenges.Clinical Obstetrics and Gynecology, 2006, 49(4): 733-735.

[3] 劉正蓉,李斌,周林芬,等.170例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(4):233.