鄧博 龔建安 劉永存 曾睿芳

目前腔鏡甲狀腺手術(shù)主要用于良性腫瘤的切除[1]。對于臨床尚未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大的甲狀腺微小癌，是否適用腔鏡甲狀腺手術(shù)治療，目前尚有爭議[2]。本研究對cN0 甲狀腺微小癌行腔鏡手術(shù)治療的可行性及預(yù)后進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008 年2 月-2012 年2 月順德桂州醫(yī)院普外科行腔鏡甲狀腺手術(shù)326 例，其中術(shù)后病理證實甲狀腺微小癌患者108 例，cN0 患者13 例（見表1）。

表1 13 例cN 0 微小癌患者臨床資料

1.2 腔鏡手術(shù)方法 患者插管全麻，采用三孔法建立手術(shù)空間（左右乳暈及乳頭連線中心偏左1 cm），應(yīng)用分離棒及超聲刀分離氣腔，CO2壓力保持在6 mmHg，用超聲刀完成甲狀腺大部分切除、次全切除或全切除術(shù)。標本置入標本袋取出，送快速冰凍病理。常規(guī)留置甲狀腺殘端膠管引流1 條。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料利用求和取均值，生存分析用Kaplan-Meier法分析。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 術(shù)后病理證實第2 例及第5 例患者均為濾泡狀甲狀腺癌，其余均為乳頭狀甲狀腺癌。13 例患者均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。所有患者對手術(shù)美容效果均滿意（見表2）。

表2 13 例患者術(shù)中術(shù)后情況

2.2 遠期療效 門診隨訪或電話隨訪至2013 年6 月30日，隨訪率100%，隨訪16～58 個月，平均隨訪35 個月。所有患者均存活。第2 例患者術(shù)后18 個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)。第2、8、10、13 例患者分別在術(shù)后18、6、20、8 個月病理確診出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均出現(xiàn)在同側(cè)V區(qū)淋巴結(jié)，需行同側(cè)淋巴結(jié)開放性清掃術(shù)。5 年無局部復(fù)發(fā)生存率為91.7%。3 年、5 年無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為71.4%、59.5%（如圖1）。所有患者均未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

TMC大多數(shù)病理類型為乳頭狀癌。目前普遍認為，腔鏡手術(shù)帶來了較好的美容效果，手術(shù)時間并未明顯延長，患者術(shù)后出血少、疼痛輕、手術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥亦無明顯增加。從本文研究結(jié)果看，近期療效與文獻報道類似。

從遠期效果看，平均隨訪3 年，腔鏡手術(shù)治療TMC在總生存率、無局部復(fù)發(fā)生存率及無遠處轉(zhuǎn)移生存率方面顯示出了較好的療效。研究中出現(xiàn)4 例患者（30.1%）術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均出現(xiàn)在V區(qū)淋巴結(jié)區(qū)域[3]。Melliere等認為，對于cN0 甲狀腺乳頭微小癌患者，應(yīng)清掃該區(qū)淋巴結(jié)以減少術(shù)后淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移幾率,提高療效。然而，美國NCCN指南對于術(shù)前未發(fā)現(xiàn)有明確的

圖1 13 例患者無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移生存曲線圖

頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1、T2期的分化型甲狀腺癌只需要進行甲狀腺全切或近全切除，而不必進行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。本研究中，4 例患者在發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后施予同側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

綜上所述, 腔鏡甲狀腺手術(shù)治療cN0 甲狀腺微小癌可進一步增加微小癌診斷率，術(shù)中術(shù)后效果滿意，并發(fā)癥無明顯增加，美容效果好。遠期療效并未低于開放手術(shù)。然而，對于cN0 患者術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，是否需要行V區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)及如何改進腔鏡手術(shù)行淋巴結(jié)清掃仍是值得探討的問題。

[1]Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.

[2]Duh QY.Minimally invasive endocrine Surgery: standard of treatmentor hope[J].Surgery,2003,34:849-857.

[3]王興治，顧國中，侯正.甲狀腺微小癌臨床診治體會[J].當代醫(yī)學(xué)，2009，15（3）：67-68.