劉瑛

腸套疊是導致小兒腸梗阻的常見原因，也是兒科常見的急腹癥之一[1]。95%的小兒腸套疊為原發(fā)性，2 歲以下嬰幼兒好發(fā)，尤以4～10 個月嬰幼兒最為多見[2]。以往診斷小兒腸套疊多采用X線透視下空氣灌腸檢查，近年隨著超聲儀器分辨率的不斷提高及高頻超聲的廣泛應用，超聲在小兒腸套疊的診斷中應用越來越多。筆者將低頻與高頻超聲聯(lián)合應用，探討其對小兒腸套疊的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008 年6 月-2012 年6 月南華大學附屬南華醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實或空氣灌腸復位的腸套疊患兒73 例（男46 例，女27 例），年齡2 個月～6 歲，所有患兒均行超聲檢查。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性哭鬧或腹痛69 例（94.5%），嘔吐癥狀42 例（57.5%），大便異常4 例（5.5%），腹部包塊9 例（12.3%），少數(shù)病例表現(xiàn)有上呼吸道感染、發(fā)熱等。

1.2 儀器與方法 常規(guī)采取仰臥位，應用GE LOGIQ 400 Pro Series及邁瑞公司DC-6 Expert超聲診斷儀，低頻探頭頻率選擇5.0 MHz，高頻探頭頻率選擇7～10 MHz。首先用低頻探頭對全腹臟器進行仔細檢查，同時觀察盆腹腔有無異?；芈暟鼔K、擴張的腸管、積液或積氣，發(fā)現(xiàn)可疑腸套疊聲像圖后記錄其所在部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲，之后常規(guī)改用高頻探頭再次掃查盆腹腔，對低頻探頭發(fā)現(xiàn)的腸套疊包塊做縱橫斜等多切面實時掃查，并將兩種超聲探頭獲得的圖像進行對比分析。

2 結(jié)果

本組73 例腸套疊包塊中位于右側(cè)腹60 例，左上腹9 例，左下腹2 例，其中經(jīng)低頻超聲明確診斷62 例（84.9%），5 例（6.8%）低頻探頭掃查提示腸套疊可能，漏診6 例（8.2%），高頻探頭明確診斷腸套疊71 例（97.3%），其中14 例可見腸套疊包塊內(nèi)外大小不等的淋巴結(jié)回聲，2 例漏診。

腸套疊低頻超聲聲像圖表現(xiàn)為：包塊短軸切面似“同心圓征”或“靶環(huán)征”（如圖1），邊界尚清晰，內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示較模糊，長軸切面似“套筒樣”，呈現(xiàn)多層高低相間的回聲帶，部分患兒見梗阻以上部位腸管擴張、腹腔積液。

腸套疊高頻超聲聲像圖表現(xiàn)為：長軸與短軸切面均可清晰顯示被套腸管呈強弱相間的回聲，黏膜、漿膜為強回聲，肌層為弱回聲，短軸切面見包塊邊界清楚，內(nèi)部呈現(xiàn)清晰的“同心圓征”或“靶環(huán)征”（如圖2），部分患兒還可顯示包塊內(nèi)外腸系膜淋巴結(jié)的大小形態(tài)（如圖3），沿腸管長軸切面上“套筒征”清晰可見，并可顯示套疊腸管的鞘部及套入部。當腸套疊引起小腸梗阻時，在液體襯托下，病變部位以上腸管呈現(xiàn)“琴鍵征”。

圖1 低頻超聲短軸切面的“同心圓”征

圖2 高頻超聲短軸切面的“同心圓”征

圖3 高頻超聲顯示套疊包塊內(nèi)部的淋巴結(jié)

3 討論

腸套疊是指部分腸管及其腸系膜套入鄰近腸管的一種疾病，多為近端腸管套入遠端腸腔內(nèi)。腸套疊可以發(fā)生在小腸或結(jié)腸任何部位，其中以小腸末端套入結(jié)腸最為多見[3]。

目前腸套疊病因尚不明確，可能與以下因素有關：(1)病毒性腸炎引起高胃泌素血癥從而導致小兒急性腸套疊[4]；(2)嬰幼兒回盲部腸系膜活動度較大；(3)飲食改變、腹瀉、高熱等引起腸蠕動節(jié)律紊亂，誘發(fā)腸套疊；(4)繼發(fā)性腸套疊多因腸壁或腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變誘發(fā)，如腸息肉、美克爾憩室、腸腫瘤、腸壁血腫等[3]。

腸套疊的主要臨床癥狀為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便及腹部包塊[5]，但由于此病好發(fā)于嬰幼兒，采集病史較困難，臨床診斷多依賴于輔助檢查，而X線造影具有一定放射損傷，患者家屬更愿意接受無痛無創(chuàng)的超聲檢查。“套筒征”與“同心圓征”是腸套疊超聲診斷中極為典型的二維超聲表現(xiàn)，對患兒的確診非常有利。本組62 例（84.9%）經(jīng)5.0 MHz低頻探頭掃查有較典型的腸套疊征象，5 例（6.8%）低頻探頭掃查提示腸套疊征象，但仍有6 例（8.2%）低頻超聲無腸套疊征象，且低頻超聲圖像不夠清晰，不能顯示腸管的管腔情況及套入腸管的影像。高頻超聲利用其高分辨率的優(yōu)勢，應用于腹壁較薄的腸套疊患兒可獲得清晰的圖像，并可測量腸壁厚度，對腸梗阻的嚴重程度進行分期[7]。對于直徑較小、套管征長度較短的小腸型腸套疊[6]高頻超聲更能顯示其高分辨率的優(yōu)勢，彌補了低頻超聲的不足。本組低頻超聲漏診的6 例腸套疊中經(jīng)高頻探頭掃查診斷4 例，套疊直徑為2.1～2.3 cm。有文獻報道[7]，運用彩色多普勒超聲觀察腸壁的血運可以判斷腸管是否壞死，但因大多數(shù)腸套疊患兒哭鬧不合作，且頻繁嘔吐的患兒不宜使用鎮(zhèn)靜劑，此時行血流檢測誤差較大，因此實際工作中二維超聲更實用。

臨床疑似腸套疊患兒行超聲檢查時應與以下疾病相鑒別：(1)正常胃腸道：正常胃腸道有時也可呈現(xiàn)“同心圓”征，但該征象多為暫時性，對其進行動態(tài)觀察，可見其伴隨腸蠕動出現(xiàn)而消失；(2)閉孔疝：閉孔疝包塊距腹壁較遠，且在腹部的位置較低；(3)闌尾炎包塊多位于右下腹，管腔較細，有一端為盲端[8-9]。

本組低頻與高頻超聲聯(lián)合應用尚漏診2 例，均為小腸套疊，分析其漏診原因可能為：(1)操作者掃查不夠仔細或經(jīng)驗不足，對小腸套疊形成的小腫塊沒有充分認識；(2)患兒哭鬧且檢查時間短，腸氣遮擋了腫塊的顯示。

綜上所述，對臨床疑似腸套疊的患兒，用低頻探頭顯示不清時，可改用高頻探頭再檢查一遍，以提高診斷準確率。超聲檢查無禁忌證，可動態(tài)觀察病情變化，為臨床及時調(diào)整治療方案提供可靠依據(jù)，是首選的輔助檢查。

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