付永強(qiáng) 武進(jìn)峰 張瑞珺

前列腺癌是老年男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前主要的手術(shù)治療方法包括開(kāi)放手術(shù)、恥骨后腹腔鏡前列腺癌（LRP）根治術(shù)以及近幾年興起的機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(RALP)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已越來(lái)越多的應(yīng)用到泌尿外科手術(shù)當(dāng)中，而最主要的微創(chuàng)手術(shù)包括恥骨后腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（LRP）和機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(RALP)，二者都具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但這兩種術(shù)式相比哪種更好，目前也仍有爭(zhēng)議。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外有較多文獻(xiàn)資料回顧性研究了二者之間的療效及安全性，但尚沒(méi)有二者的Meta分析。為此，本研究采用Meta分析方法對(duì)二者進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床前列腺癌的治療決策提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與文獻(xiàn)檢索 按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(cè)的要求制定檢索策略。（1)計(jì)算機(jī)檢索:包括2000-2013 的PubMed、Ovid、ScineceD-irect、EMBASE、CBM、中國(guó)知網(wǎng)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。（2)手工檢索國(guó)內(nèi)相關(guān)雜志。（3)檢索詞:中文檢索詞，前列腺腫瘤、根治性前列腺切除術(shù)、腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡、Meta分析；英文檢索詞，prostate cancer prostatectomy，radical prostatectomy laparoscopy，assisted-laparoscopic、Meta-analysis。同時(shí)對(duì)入選文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。

1.2 文獻(xiàn)的篩選及資料的提取 （1）根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，采用雙人平行摘錄方法，由兩個(gè)研究人員分別完成，并交叉審核，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論解決或者由第三者來(lái)裁決。對(duì)于缺乏的資料通過(guò)與作者聯(lián)系來(lái)補(bǔ)充，數(shù)據(jù)提取包括文獻(xiàn)基本信息、包括患者數(shù)量、特征、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等。（2）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：納入研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Jadad質(zhì)量計(jì)分法，內(nèi)容包括是否隨機(jī)分組，是否采用盲法，兩組基線是否一致等。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者均為首次治療的局限性前列腺癌患者，且都有前列腺癌根治術(shù)的治療指征。（2)文獻(xiàn)均對(duì)比RALP與LRP兩者之間療效的差異。（3)研究設(shè)計(jì)為前瞻性對(duì)照研究和回顧性病例對(duì)照研究。（4)文獻(xiàn)中至少涉及了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、手術(shù)切緣陽(yáng)性率和住院時(shí)間、術(shù)后控尿功能及術(shù)后并發(fā)癥這7 個(gè)指標(biāo)中的1 個(gè)，并且隨訪時(shí)間＞1 年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的Rev-Man 5.0 軟件進(jìn)行Meta分析，若是二分類變量，則采用優(yōu)勢(shì)比(OR)及它們的95%置信區(qū)間(CI)對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若是連續(xù)性變量則加權(quán)均數(shù)差值(MMD)。對(duì)納入的研究同時(shí)進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，若研究數(shù)據(jù)無(wú)異質(zhì)性采用固定效應(yīng)模型；若存在異質(zhì)性，則應(yīng)用敏感性分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，如果具有臨床一致性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的特征 納入2000-2013 年發(fā)表的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的12 篇文獻(xiàn)，其中國(guó)內(nèi)研究文獻(xiàn)1 篇，國(guó)外研究文獻(xiàn)11篇（英文），共有6323 例患者納入研究分析，同時(shí)對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索，未檢索到符合標(biāo)準(zhǔn)的新文獻(xiàn)（表1）。納入的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)均未描述隨機(jī)分組方法和是否采用盲法。對(duì)納入的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和回顧性研究的文獻(xiàn)采用劉建平報(bào)道的評(píng)價(jià)方法［1］，其診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，研究基線一致（包括年齡、腫瘤大小、分期等），對(duì)于混雜因素有所控制。

表1 納入研究的文獻(xiàn)特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 其中9 篇文獻(xiàn)[1、2、3、4、5、7、8、9、12]分別用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述了兩種術(shù)式所需手術(shù)時(shí)間。通過(guò)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＜0.00001，I2=100%)，經(jīng)分析為臨床一致性，適用于隨機(jī)效應(yīng)模型。RALP與LRP的手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD-13.37 min，95% CI -14.34～-12.40 min，P＜0.00001)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，RALP術(shù)式比LRP的手術(shù)時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1。

圖1 RALP與LRP手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析結(jié)果

2.2.2 術(shù)中出血量 7 篇文獻(xiàn)［2、3、4、7、8、9、12］分別用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的方式統(tǒng)計(jì)了術(shù)中出血量，通過(guò)對(duì)納入的文獻(xiàn)分析顯示兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＜0.00001，I2=96%)，經(jīng)分析為臨床一致性，適用于隨機(jī)效應(yīng)模型。RALP組的術(shù)中出血量略多于LRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD 12.31 ml，95% CI 2.92～21.71 ml，P=0.01)。見(jiàn)圖2。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥 5 篇文獻(xiàn)［3、5、7、8、10］統(tǒng)計(jì)了術(shù)后并發(fā)癥，RALP組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于LRP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.60，95% CI 0.47～0.75，P＜0.00001)。見(jiàn)圖3。

圖2 RALP與LRP出血量比較的Meta分析結(jié)果

圖3 RALP與LRP術(shù)后并發(fā)癥比較的Meta分析結(jié)果

2.2.4 術(shù)后控尿功能 在納入的12 篇文獻(xiàn)中，有5 篇文獻(xiàn)[4、5、8、9、11]統(tǒng)計(jì)了患者術(shù)后1 年的控尿功能，經(jīng)分析顯示，RALP組的控尿率優(yōu)于LRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.95，95% CI 1.41～2.71，P＜0.0001)。見(jiàn)圖4。

圖4 RALP與LRP術(shù)后控尿率比較Meta分析結(jié)果

2.2.5 輸血率 有5 篇文獻(xiàn)[2、3、5、7、12]統(tǒng)計(jì)了兩組患者的輸血率，Meta分析結(jié)果顯示，兩組的輸血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.99，95% CI 0.55～1.76，P=0.96)。見(jiàn)圖5。

圖5 RALP與LRP輸血率比較Meta分析結(jié)果

2.2.6 手術(shù)切緣陽(yáng)性率 有8 篇文獻(xiàn)[4、5、6、7、8、9、11、12]統(tǒng)計(jì)了兩組患者的手術(shù)切緣陽(yáng)性率，經(jīng)過(guò)分析顯示，兩組的手術(shù)切緣陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.15，95% CI 0.94～1.42，P=0.18)。見(jiàn)圖6。

2.2.7 住院時(shí)間 有6 篇文獻(xiàn)[1、2、5、7、8、9]統(tǒng)計(jì)了兩組患者的住院天數(shù)，經(jīng)過(guò)Meta分析顯示：RALP組與LRP組的住院時(shí)間相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD-0.46，95% CI -1.08～0.16，P=0.15)。見(jiàn)圖7。

圖6 RALP與LRP切緣陽(yáng)性率比較的Meta分析結(jié)果

圖7 RALP與LRP住院時(shí)間比較的Meta分析結(jié)果

2.3 發(fā)表偏倚 對(duì)納入研究的12 篇文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)分析顯示，漏斗圖是基本對(duì)稱的，可以認(rèn)為無(wú)明顯的發(fā)表性偏倚存在。見(jiàn)圖8。

圖8 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

由于患者及其家屬本身有自我選擇術(shù)式（考慮到經(jīng)濟(jì)及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件等）的權(quán)利，尋找完全隨機(jī)對(duì)照研究是不現(xiàn)實(shí)的，因此，我們所納入的文獻(xiàn)大部分都是前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或者是回顧性對(duì)照研究。本篇Meta分析通過(guò)對(duì)多個(gè)國(guó)家及地區(qū)的研究結(jié)果分析顯示:RALP組較LRP組的手術(shù)時(shí)間更短。這種差異可能主要由于機(jī)器人腹腔鏡有2～3 個(gè)可以深入到狹小視野內(nèi)部的機(jī)械手，其有7 個(gè)自由活動(dòng)度，每個(gè)活動(dòng)范圍達(dá)90°，一定程度上可以進(jìn)行深部的靈活操作，減少手術(shù)時(shí)間；另一方面在于手術(shù)者可以坐于操縱臺(tái)前操作，手臂置于托架上，使得操作更省力且不易疲勞，從而減少手術(shù)時(shí)間［14］。對(duì)于術(shù)中出血量及輸血率的結(jié)果分析，RALP組出血量略多，這與Coelho等［15］報(bào)道不符，我們考慮到一方面可能由于機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的初始發(fā)展，醫(yī)師對(duì)于操作的不成熟；另一方面由于文獻(xiàn)研究的納入質(zhì)量等限制性，尚不能完全得出結(jié)論，有待進(jìn)一步深入研究。而兩種術(shù)式均為微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，出血量相對(duì)較少，以至于輸血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

住院時(shí)間也是反映該疾病治療的療效性指標(biāo)，本篇Meta分析結(jié)果顯示兩種術(shù)式的比較相似，這提示了二者同為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于手術(shù)陽(yáng)性切緣率，數(shù)據(jù)提示二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式的腫瘤特異性的生存率相似。同樣，美國(guó)加州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的一項(xiàng)研究報(bào)告稱，對(duì)比60 例這兩種術(shù)式的手術(shù)切緣惡性率為16.7%和20%，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]，提示兩種術(shù)式對(duì)陽(yáng)性切緣率的影響無(wú)明顯差異。

前列腺癌根治術(shù)后有多種并發(fā)癥，包括吻合口漏、吻合口狹窄、直腸損傷、尿失禁、勃起功能障礙等。由于納入各文獻(xiàn)數(shù)量及數(shù)據(jù)值的限制性，本研究從總體上分析了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示機(jī)器人輔助腹腔鏡更低，這也與Chauhan等[16]報(bào)道相符。

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)是從原理上模擬了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)步驟，在狹小骨盆空間中，靈活的機(jī)器臂使得解剖操作比人手更精細(xì)，更易于保留神經(jīng)的完整性，保護(hù)控尿結(jié)構(gòu)，同時(shí)達(dá)到腫瘤切除、性功能保留和完全控尿的完美結(jié)果[17]。但其主要缺點(diǎn)是費(fèi)用高昂（包括成本、維護(hù)及耗材）[18]，費(fèi)用的問(wèn)題在一定程度上限制了機(jī)器人輔助腹腔鏡在臨床的廣泛推廣，但我們認(rèn)為在將來(lái)通過(guò)改進(jìn)可能會(huì)有所降低。

本文局限性和未來(lái)的研究方向:本文由于納入的文獻(xiàn)數(shù)量及質(zhì)量的限制，且未取得灰色文獻(xiàn)，這些因素均可能造成分析結(jié)果的偏移；因此有待于進(jìn)一步研究?jī)煞N術(shù)式長(zhǎng)期隨訪效果，為臨床實(shí)踐和科研工作提供更多的有力證據(jù)。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)相比更加安全有效，但仍需納入更多前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以取得進(jìn)一步驗(yàn)證。展望未來(lái)，機(jī)器人輔助技術(shù)將在泌尿外科臨床治療中獲得更廣泛的應(yīng)用。

[1]劉建平.非隨機(jī)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法(一)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)，2001，1(4):239-243.

[2]孫立安，王國(guó)民，徐志兵，等.根治性前列腺切除術(shù)的三種術(shù)式比較[J].上海醫(yī)學(xué)，2011，34（1）:26-29.

[3]Ficarra V,Cavalleri S,Novara G,et al.Evidence from robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a systematic review[J].Eur Urol,2007,51(1):45-56.

[4]Hu JC,Nelson RA,Wilson TG,et al.Perioperative complications of laparoscopic and robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].J Urol,2006,175(2):541-546.

[5]Willis DL,Gonzalgo ML,Brotzman M,et al.Comparison of outcomes between pure laparoscopic vs robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a study of comparative effectiveness based upon validated quality of life outcomes[J].BJU Int,2012,109(6):898-905.

[6]Coelho RF,Rocco B,Patel MB,et al.Retropubic,laparoscopic,and robotassisted radical prostatectomy: a critical review of outcomes reported by high-volume centers[J].J Endourol,2010,24(12):2003-2015.

[7]Magheli A,Gonzalgo ML,Su LM,et al.Impact of surgical technique (open vs laparoscopic vs robotic-assisted) on pathological and biochemical outcomes following radical prostatectomy: an analysis using propensity score matching[J].BJU Int,2011,107(12):1956-1962.

[8]Rozet F,Jaffe J,Braud G,et al.A direct comparison of robotic assisted versus pure laparoscopic radical prostatectomy: a single institution experience[J].J Urol,2007,178(2):478-482.

[9]Hakimi AA,Blitstein J,Feder M,et al.Direct comparison of surgical and functional outcomes of robotic-assisted versus pure laparoscopic radical prostatectomy: single-surgeon experience[J].Urology,2009,73(1):119-123.

[10]Porpiglia F,Morra I,Lucci Chiarissi M,et al.Randomised controlled trial comparing laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy[J].Eur Urol,2013,63(4):606-614.

[11]Finkelstein J,Eckersberger E,Sadri H,et al.Open Versus Laparoscopic Versus Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: The European and US Experience[J].Rev Urol,2010,12(1):35-43.

[12]Joseph JV,Vicente I,Madeb R,et al.Robot-assisted vs pure laparoscopic radical prostatectomy: are there any differences?[J].BJU Int,2005,96(1):39-42.

[13]Menon M,Shrivastava A,Tewari A,et al.Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes[J].J Urol,2002,168(3):945-949.

[14]劉承.機(jī)器人輔助下腹腔鏡泌尿外科手術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（2）:157-159.

[15]Coelho RF,Palmer KJ,Rocco B,et al.Early complication rates in a single-surgeon series of 2500 robotic-assisted radical prostatectomies: report applying a standardized grading system[J].Eur Urol,2010,57(6):945-952.

[16]CHAUHAN S,COELHO R ,SIVARAMAN A ,et al.Per-operative outcomes and early complication rates after 4000 robot assisted radical prostatectomy[J].J Uro,2011，185(4 SUPPL 1):375-376.

[17]孫穎浩，楊波.機(jī)器人用于泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17:81-83.

[18]張浩，高新.機(jī)器人在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2009，3(1)：70-75.