王麗　郭鐵

縣級(jí)公立醫(yī)院的改革走入“深水區(qū)”，到了這個(gè)節(jié)骨眼，財(cái)政持續(xù)的穩(wěn)定的投入才是維持公立醫(yī)院公益性，保證人人享有醫(yī)療的最基本保證。

中國(guó)9億農(nóng)村居民的看病問題從來都不是一個(gè)小問題。

在公立醫(yī)院改革方面，無論是今年3月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合試點(diǎn)改革的意見》，還是緊跟其后的由國(guó)務(wù)院召開的推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革電視電話會(huì)議，都傳遞出一致的聲音：擴(kuò)圍至1011個(gè)的縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，已覆蓋了全國(guó)50%的縣，2014年將是縣級(jí)公立醫(yī)院改革最為重要的一年。

發(fā)展脈絡(luò)

對(duì)于醫(yī)改的時(shí)間界定，一般是從1985年算起。

1985年4月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》提出：“放寬政策，多方集資，把衛(wèi)生工作搞好?！备母锏姆较蚓捅幻鞔_為“給政策，不給錢”。

1992年，中國(guó)醫(yī)改向“市場(chǎng)化”進(jìn)軍，在“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的大背景下，“點(diǎn)名手術(shù)”、“特殊護(hù)理”等新鮮詞匯在衛(wèi)生系統(tǒng)興起，隨之“政府主導(dǎo)”還是“市場(chǎng)化”兩種思路針鋒相對(duì)。

江蘇宿遷以“醫(yī)療實(shí)業(yè)基本實(shí)現(xiàn)政府資本完全退出”方式掀開了完全市場(chǎng)化的醫(yī)改制度——賣醫(yī)院。幾年下來，除兩家公立醫(yī)院外，宿遷其他133家公立醫(yī)院均被拍賣。

“宿遷模式”的政策依據(jù)是2000年2月國(guó)務(wù)院發(fā)公布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見》。該意見鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格開放，依法自主經(jīng)營(yíng)、照章納稅。

“宿遷模式”一出，不僅引來多地效仿，還引起外資關(guān)注。2002年，有一家美國(guó)醫(yī)療投資集團(tuán)被曝至少要出資60億美元等著收購(gòu)中國(guó)的醫(yī)院。

2003年，一場(chǎng)突如其來的“非典”成為推動(dòng)反思醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展、開啟新醫(yī)改的標(biāo)志性事件。

原衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明在2005年6月公開指出，“看病難、看病貴”要得到解決主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場(chǎng)化的道路。

2009年的醫(yī)改方案提出了“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、預(yù)防在基層”的目標(biāo)。建立村衛(wèi)生室、改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一系列措施出臺(tái)之后，50%的病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。然而，剩下的40%要依靠縣一級(jí)來解決，以此實(shí)現(xiàn)“?；尽薄鉀Q90%的住院病人。也因此，縣級(jí)醫(yī)院的作用就顯得格外重要。

長(zhǎng)期以來，由于市場(chǎng)化風(fēng)潮的侵襲，縣級(jí)醫(yī)院的公益性幾近喪失，百姓看病問題尤為突出。加上縣級(jí)財(cái)政投入往往有限，針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的改革也更為迫切、艱難。

如何改？改什么？今年3月底，縣級(jí)醫(yī)院改革第二批試點(diǎn)在兩年前的311個(gè)基礎(chǔ)上又增加了700個(gè)，擴(kuò)圍至我國(guó)50%以上的縣。這些試點(diǎn)縣是怎么改的？改革中遇到了哪些困惑？又有哪些遲疑和憂慮？在“不愿改、不敢改”的聲音中，又是否有成功的案例值得借鑒？

4月4日，在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革電視電話會(huì)議上，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)表示，“用中國(guó)式辦法著力破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題”。

《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合試點(diǎn)改革的意見》給出的總要求是“取消基礎(chǔ)藥物15%的藥品加成”，也就是說醫(yī)院損失了這部分100%的藥品收入。針對(duì)醫(yī)院這部分損失，《意見》也指出了規(guī)定動(dòng)作，即通過提高服務(wù)費(fèi)和政府補(bǔ)助兩種渠道來解決。表面上看，取消藥品加成只是將公立醫(yī)院補(bǔ)償由藥品加成收入、服務(wù)收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收入和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，但對(duì)整個(gè)醫(yī)院來說卻是牽一發(fā)而動(dòng)全身。全國(guó)第一批試點(diǎn)也因此展開了不同模式的探索。

子長(zhǎng)模式

6年前，一場(chǎng)以 “平價(jià)醫(yī)院”為理念，藥品價(jià)格機(jī)制為核心、政府補(bǔ)貼為輔的醫(yī)療改革在陜西省子長(zhǎng)縣悄然展開。這被業(yè)界譽(yù)為“中國(guó)醫(yī)改范本”。數(shù)據(jù)顯示，6年來，該縣公立醫(yī)院的藥品價(jià)格下降了40%。

據(jù)了解，在子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院，一例闌尾炎手術(shù)患者在住院期間的費(fèi)用約為2000元，除去醫(yī)保承擔(dān)部分，病人自付費(fèi)用大致在七八百元。而在延安市某醫(yī)院，一例闌尾炎手術(shù)的總費(fèi)用在5000元左右。

相同的手術(shù)，為什么費(fèi)用相差這么大？原來自2008年6月全縣實(shí)行公立醫(yī)院改革以來，該縣公立醫(yī)院取消了15%的藥品加成，降低醫(yī)用檢查費(fèi)用，一例闌尾炎手術(shù)的日均費(fèi)用就降低了幾百元。

為了實(shí)現(xiàn)“平價(jià)醫(yī)院”的目標(biāo)，在藥品采購(gòu)方面，全縣實(shí)行集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送。這種“團(tuán)購(gòu)藥品”方式，切斷了藥品廠家、醫(yī)藥代表與醫(yī)務(wù)人員的利益鏈條，使得全縣公立醫(yī)院藥品價(jià)格較改革之前下降了40%左右。

醫(yī)改之后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)工作者的工資由財(cái)政100%撥發(fā)。然而財(cái)政包干并不等于吃大鍋飯，自2012年8月子長(zhǎng)縣成為全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革第一批試點(diǎn)以來，醫(yī)務(wù)人員績(jī)效分配制度最終確立為“倒四六制”。試點(diǎn)之前，醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)工資由崗位工資和績(jī)效工資組成，比例是60%和40%，試點(diǎn)之后這一比例實(shí)行了對(duì)調(diào)。

專家認(rèn)為，子長(zhǎng)縣在成為第一批改革試點(diǎn)之前，醫(yī)改之路就已經(jīng)展開多年，擁有深化改革的先發(fā)優(yōu)勢(shì)，在實(shí)施綜合改革的過程中，子長(zhǎng)縣明確了醫(yī)院是政府的醫(yī)院，確立了政府的主要責(zé)任，財(cái)政資金投入充裕是子長(zhǎng)模式的特點(diǎn)。

然而，子長(zhǎng)模式在改革中也遭遇人才缺乏瓶頸。子長(zhǎng)縣有關(guān)負(fù)責(zé)人在接受媒體采訪時(shí)表示，盡管醫(yī)改之后醫(yī)生的工作量增加了幾倍，但是醫(yī)院接診的重癥患者卻逐漸減少，全縣藥品集中采購(gòu)以后，醫(yī)生使用的部分好藥需要先申請(qǐng)后配送，緊急情況下，病人只能選擇去市級(jí)醫(yī)院，長(zhǎng)此以往，醫(yī)生的技能得不到提高。另外，隨著周邊市級(jí)醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，縣醫(yī)院部分好的醫(yī)生被招走，醫(yī)院面臨挖角現(xiàn)象嚴(yán)重。

其他路徑

與“子長(zhǎng)模式”不同，福建三明市由于政府財(cái)政資金不充足、醫(yī)保體系出現(xiàn)供需失衡，致使三明市的公立醫(yī)院改革走上了“一條不靠增加財(cái)政投入的改革路徑”。

然而“不靠增加財(cái)政投入”不等于財(cái)政不投入，在縣級(jí)以上公立醫(yī)院取消藥品加成以后，醫(yī)院的收入一定會(huì)受到影響，公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)和購(gòu)置大型設(shè)備所需費(fèi)用，政府必須承擔(dān)起來。

三明市主管衛(wèi)生工作的副市長(zhǎng)詹積富在接受媒體采訪時(shí)說，醫(yī)改不是變戲法，老百姓和醫(yī)?；鸸?jié)省的費(fèi)用主要來自于擠壓藥價(jià)的虛高水分。

2011年，三明市公立醫(yī)院的醫(yī)療和藥品總收入為18.98億元，按照預(yù)算，2013年醫(yī)藥費(fèi)用將達(dá)28億元，藥品支出達(dá)到近14億元。由于推行醫(yī)改，三明市的藥品費(fèi)用實(shí)際支出只有7億元左右，僅藥品費(fèi)用一項(xiàng)，就減少支出7億元?！斑@些節(jié)省下來的錢，就是醫(yī)保和老百姓的錢。” 詹積富說。

三明市醫(yī)改中最大的亮點(diǎn)就是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合集中統(tǒng)一管理，成立三明市醫(yī)療保障基金管理中心，由市財(cái)政局負(fù)責(zé)管理。預(yù)計(jì)這一中心還將承擔(dān)統(tǒng)一醫(yī)藥公司采購(gòu)藥品、運(yùn)用醫(yī)?；饓|付的功能。這些做法都大大降低了醫(yī)?；鸸芾沓杀?。

然而，有專家認(rèn)為，三明市“三保統(tǒng)一”面臨的核心問題不是醫(yī)保管理權(quán)的歸屬，而是由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差距大，三保整合之后看病就醫(yī)的費(fèi)用能否得到合理分擔(dān)。另外，為避免因醫(yī)改負(fù)責(zé)人的變動(dòng)而出現(xiàn)政策反復(fù)的現(xiàn)象，縣市兩級(jí)財(cái)政應(yīng)建立一個(gè)長(zhǎng)期、穩(wěn)定、規(guī)范的投入機(jī)制。

未來走向

按照《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合試點(diǎn)改革的意見》要求，2015年全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革將全面鋪開。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體制改革司公立醫(yī)院改革組副處長(zhǎng)干戈在接受媒體采訪時(shí)表示，縣級(jí)公立醫(yī)院改革的重要性是，作為縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系龍頭，它的改革發(fā)展既能夠解決農(nóng)村群眾的看病就醫(yī)問題，提升醫(yī)療服務(wù)的公平普及性，又可以對(duì)城市公立醫(yī)院改革積累經(jīng)驗(yàn)。

在地域上，已覆蓋中國(guó)半壁江山的全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作已經(jīng)展開。業(yè)內(nèi)人士指出，無論是第一批試點(diǎn)還是第二批試點(diǎn)，其改革的核心是破除以藥養(yǎng)醫(yī)，最終需要解決兩個(gè)問題——以藥養(yǎng)醫(yī)和補(bǔ)償機(jī)制。

詹積富認(rèn)為，“醫(yī)改的核心之一是藥，要擠壓的也絕不僅僅是15%加成，而是其背后的利益鏈條?！?/p>

湖南省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長(zhǎng)王湘生在接受《民生周刊》采訪時(shí)說，從第一批的試點(diǎn)效果來看， 取消藥品加成，建立補(bǔ)償機(jī)制，帶來的是收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，要想使老百姓明顯減輕負(fù)擔(dān)，第二批試點(diǎn)的重點(diǎn)在于支付制度的改革以及加強(qiáng)收支監(jiān)管。

據(jù)了解，全國(guó)第一批試點(diǎn)在支付制度改革過程中，多采用醫(yī)保包干付費(fèi)的方式，也就是醫(yī)?；饡?huì)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，撥發(fā)定額資金到定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)院無論是超支還是結(jié)余，都由醫(yī)院自行解決。

“但是，這是一種粗放型的方式，嚴(yán)格意義上講，我們的支付制度改革應(yīng)該向精細(xì)化、科學(xué)化方向發(fā)展。比如說有些病可以按照病種付費(fèi)，例如心臟手術(shù)；有些要按照床位付費(fèi)，比如精神病患者，需要長(zhǎng)期住院，就不能按病種付費(fèi)。醫(yī)?；鹁瓦@么大的盤子，一定對(duì)總額進(jìn)行控制。在這種總額控制下的多種復(fù)合性的付費(fèi)方式，是改革的重點(diǎn)?！蓖跸嫔鷮?duì)《民生周刊》記者說。

隨著縣級(jí)公立醫(yī)院的改革走向“縱深”，在鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)方面，《意見》指出“要?jiǎng)?chuàng)新社會(huì)資本辦醫(yī)機(jī)制”，這無疑是一大亮點(diǎn)。因?yàn)椤皠?chuàng)新”和“機(jī)制”意味著公立醫(yī)院改制、混合所有制醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)保等事件的可能性大大提升。

廣東省衛(wèi)生計(jì)生委副主任廖新波曾坦言，縣級(jí)公立醫(yī)院的改革走入“深水區(qū)”，到了這個(gè)節(jié)骨眼，財(cái)政持續(xù)的穩(wěn)定的投入才是維持公立醫(yī)院公益性，保證人人享有醫(yī)療的最基本保證。