王麗　郭鐵

縣級公立醫(yī)院的改革走入“深水區(qū)”，到了這個節(jié)骨眼，財政持續(xù)的穩(wěn)定的投入才是維持公立醫(yī)院公益性，保證人人享有醫(yī)療的最基本保證。

中國9億農(nóng)村居民的看病問題從來都不是一個小問題。

在公立醫(yī)院改革方面，無論是今年3月國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合印發(fā)的《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合試點改革的意見》，還是緊跟其后的由國務院召開的推進縣級公立醫(yī)院綜合改革電視電話會議，都傳遞出一致的聲音：擴圍至1011個的縣級公立醫(yī)院改革試點，已覆蓋了全國50%的縣，2014年將是縣級公立醫(yī)院改革最為重要的一年。

發(fā)展脈絡

對于醫(yī)改的時間界定，一般是從1985年算起。

1985年4月，國務院批轉衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》提出：“放寬政策，多方集資，把衛(wèi)生工作搞好?！备母锏姆较蚓捅幻鞔_為“給政策，不給錢”。

1992年，中國醫(yī)改向“市場化”進軍，在“建設靠國家，吃飯靠自己”的大背景下，“點名手術”、“特殊護理”等新鮮詞匯在衛(wèi)生系統(tǒng)興起，隨之“政府主導”還是“市場化”兩種思路針鋒相對。

江蘇宿遷以“醫(yī)療實業(yè)基本實現(xiàn)政府資本完全退出”方式掀開了完全市場化的醫(yī)改制度——賣醫(yī)院。幾年下來，除兩家公立醫(yī)院外，宿遷其他133家公立醫(yī)院均被拍賣。

“宿遷模式”的政策依據(jù)是2000年2月國務院發(fā)公布的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革指導意見》。該意見鼓勵各類醫(yī)療機構合作、合并，共建醫(yī)療服務集團，醫(yī)療服務價格開放，依法自主經(jīng)營、照章納稅。

“宿遷模式”一出，不僅引來多地效仿，還引起外資關注。2002年，有一家美國醫(yī)療投資集團被曝至少要出資60億美元等著收購中國的醫(yī)院。

2003年，一場突如其來的“非典”成為推動反思醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展、開啟新醫(yī)改的標志性事件。

原衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明在2005年6月公開指出，“看病難、看病貴”要得到解決主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場化的道路。

2009年的醫(yī)改方案提出了“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、預防在基層”的目標。建立村衛(wèi)生室、改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一系列措施出臺之后，50%的病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構接受治療。然而，剩下的40%要依靠縣一級來解決，以此實現(xiàn)“?；尽薄鉀Q90%的住院病人。也因此，縣級醫(yī)院的作用就顯得格外重要。

長期以來，由于市場化風潮的侵襲，縣級醫(yī)院的公益性幾近喪失，百姓看病問題尤為突出。加上縣級財政投入往往有限，針對縣級公立醫(yī)院的改革也更為迫切、艱難。

如何改？改什么？今年3月底，縣級醫(yī)院改革第二批試點在兩年前的311個基礎上又增加了700個，擴圍至我國50%以上的縣。這些試點縣是怎么改的？改革中遇到了哪些困惑？又有哪些遲疑和憂慮？在“不愿改、不敢改”的聲音中，又是否有成功的案例值得借鑒？

4月4日，在縣級公立醫(yī)院綜合改革電視電話會議上，國務院總理李克強表示，“用中國式辦法著力破解醫(yī)改這個世界性難題”。

《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合試點改革的意見》給出的總要求是“取消基礎藥物15%的藥品加成”，也就是說醫(yī)院損失了這部分100%的藥品收入。針對醫(yī)院這部分損失，《意見》也指出了規(guī)定動作，即通過提高服務費和政府補助兩種渠道來解決。表面上看，取消藥品加成只是將公立醫(yī)院補償由藥品加成收入、服務收入和政府補助三個渠道改為服務收入和政府補助兩個渠道，但對整個醫(yī)院來說卻是牽一發(fā)而動全身。全國第一批試點也因此展開了不同模式的探索。

子長模式

6年前，一場以 “平價醫(yī)院”為理念，藥品價格機制為核心、政府補貼為輔的醫(yī)療改革在陜西省子長縣悄然展開。這被業(yè)界譽為“中國醫(yī)改范本”。數(shù)據(jù)顯示，6年來，該縣公立醫(yī)院的藥品價格下降了40%。

據(jù)了解，在子長縣人民醫(yī)院，一例闌尾炎手術患者在住院期間的費用約為2000元，除去醫(yī)保承擔部分，病人自付費用大致在七八百元。而在延安市某醫(yī)院，一例闌尾炎手術的總費用在5000元左右。

相同的手術，為什么費用相差這么大？原來自2008年6月全縣實行公立醫(yī)院改革以來，該縣公立醫(yī)院取消了15%的藥品加成，降低醫(yī)用檢查費用，一例闌尾炎手術的日均費用就降低了幾百元。

為了實現(xiàn)“平價醫(yī)院”的目標，在藥品采購方面，全縣實行集中采購、統(tǒng)一配送。這種“團購藥品”方式，切斷了藥品廠家、醫(yī)藥代表與醫(yī)務人員的利益鏈條，使得全縣公立醫(yī)院藥品價格較改革之前下降了40%左右。

醫(yī)改之后，當?shù)蒯t(yī)務工作者的工資由財政100%撥發(fā)。然而財政包干并不等于吃大鍋飯，自2012年8月子長縣成為全國縣級公立醫(yī)院改革第一批試點以來，醫(yī)務人員績效分配制度最終確立為“倒四六制”。試點之前，醫(yī)務人員基礎工資由崗位工資和績效工資組成，比例是60%和40%，試點之后這一比例實行了對調。

專家認為，子長縣在成為第一批改革試點之前，醫(yī)改之路就已經(jīng)展開多年，擁有深化改革的先發(fā)優(yōu)勢，在實施綜合改革的過程中，子長縣明確了醫(yī)院是政府的醫(yī)院，確立了政府的主要責任，財政資金投入充裕是子長模式的特點。

然而，子長模式在改革中也遭遇人才缺乏瓶頸。子長縣有關負責人在接受媒體采訪時表示，盡管醫(yī)改之后醫(yī)生的工作量增加了幾倍，但是醫(yī)院接診的重癥患者卻逐漸減少，全縣藥品集中采購以后，醫(yī)生使用的部分好藥需要先申請后配送，緊急情況下，病人只能選擇去市級醫(yī)院，長此以往，醫(yī)生的技能得不到提高。另外，隨著周邊市級醫(yī)院的不斷擴張，縣醫(yī)院部分好的醫(yī)生被招走，醫(yī)院面臨挖角現(xiàn)象嚴重。

其他路徑

與“子長模式”不同，福建三明市由于政府財政資金不充足、醫(yī)保體系出現(xiàn)供需失衡，致使三明市的公立醫(yī)院改革走上了“一條不靠增加財政投入的改革路徑”。

然而“不靠增加財政投入”不等于財政不投入，在縣級以上公立醫(yī)院取消藥品加成以后，醫(yī)院的收入一定會受到影響，公立醫(yī)院的基礎建設和購置大型設備所需費用，政府必須承擔起來。

三明市主管衛(wèi)生工作的副市長詹積富在接受媒體采訪時說，醫(yī)改不是變戲法，老百姓和醫(yī)保基金節(jié)省的費用主要來自于擠壓藥價的虛高水分。

2011年，三明市公立醫(yī)院的醫(yī)療和藥品總收入為18.98億元，按照預算，2013年醫(yī)藥費用將達28億元，藥品支出達到近14億元。由于推行醫(yī)改，三明市的藥品費用實際支出只有7億元左右，僅藥品費用一項，就減少支出7億元。“這些節(jié)省下來的錢，就是醫(yī)保和老百姓的錢。” 詹積富說。

三明市醫(yī)改中最大的亮點就是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合集中統(tǒng)一管理，成立三明市醫(yī)療保障基金管理中心，由市財政局負責管理。預計這一中心還將承擔統(tǒng)一醫(yī)藥公司采購藥品、運用醫(yī)?；饓|付的功能。這些做法都大大降低了醫(yī)保基金管理成本。

然而，有專家認為，三明市“三保統(tǒng)一”面臨的核心問題不是醫(yī)保管理權的歸屬，而是由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差距大，三保整合之后看病就醫(yī)的費用能否得到合理分擔。另外，為避免因醫(yī)改負責人的變動而出現(xiàn)政策反復的現(xiàn)象，縣市兩級財政應建立一個長期、穩(wěn)定、規(guī)范的投入機制。

未來走向

按照《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合試點改革的意見》要求，2015年全國縣級公立醫(yī)院綜合改革將全面鋪開。

國家衛(wèi)計委體制改革司公立醫(yī)院改革組副處長干戈在接受媒體采訪時表示，縣級公立醫(yī)院改革的重要性是，作為縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系龍頭，它的改革發(fā)展既能夠解決農(nóng)村群眾的看病就醫(yī)問題，提升醫(yī)療服務的公平普及性，又可以對城市公立醫(yī)院改革積累經(jīng)驗。

在地域上，已覆蓋中國半壁江山的全國縣級公立醫(yī)院改革試點工作已經(jīng)展開。業(yè)內(nèi)人士指出，無論是第一批試點還是第二批試點，其改革的核心是破除以藥養(yǎng)醫(yī)，最終需要解決兩個問題——以藥養(yǎng)醫(yī)和補償機制。

詹積富認為，“醫(yī)改的核心之一是藥，要擠壓的也絕不僅僅是15%加成，而是其背后的利益鏈條。”

湖南省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長王湘生在接受《民生周刊》采訪時說，從第一批的試點效果來看， 取消藥品加成，建立補償機制，帶來的是收入結構的調整，要想使老百姓明顯減輕負擔，第二批試點的重點在于支付制度的改革以及加強收支監(jiān)管。

據(jù)了解，全國第一批試點在支付制度改革過程中，多采用醫(yī)保包干付費的方式，也就是醫(yī)?；饡罁?jù)標準，撥發(fā)定額資金到定點醫(yī)院，醫(yī)院無論是超支還是結余，都由醫(yī)院自行解決。

“但是，這是一種粗放型的方式，嚴格意義上講，我們的支付制度改革應該向精細化、科學化方向發(fā)展。比如說有些病可以按照病種付費，例如心臟手術；有些要按照床位付費，比如精神病患者，需要長期住院，就不能按病種付費。醫(yī)?；鹁瓦@么大的盤子，一定對總額進行控制。在這種總額控制下的多種復合性的付費方式，是改革的重點?！蓖跸嫔鷮Α睹裆芸酚浾哒f。

隨著縣級公立醫(yī)院的改革走向“縱深”，在鼓勵社會資本辦醫(yī)方面，《意見》指出“要創(chuàng)新社會資本辦醫(yī)機制”，這無疑是一大亮點。因為“創(chuàng)新”和“機制”意味著公立醫(yī)院改制、混合所有制醫(yī)院、民營醫(yī)院進入醫(yī)保等事件的可能性大大提升。

廣東省衛(wèi)生計生委副主任廖新波曾坦言，縣級公立醫(yī)院的改革走入“深水區(qū)”，到了這個節(jié)骨眼，財政持續(xù)的穩(wěn)定的投入才是維持公立醫(yī)院公益性，保證人人享有醫(yī)療的最基本保證。