楊仲興　胡文暉　段浩然　劉旭　劉志剛　蘇小凱

【摘要】 目的 探討后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)對局限性腎癌的療效。方法 對24例患者行后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)。術(shù)后觀察是否出現(xiàn)創(chuàng)面出血， 尿漏， 每3個月復(fù)查腹部B超， 胸部CT， 腎功能。結(jié)果 24例手術(shù)均順利完成， 術(shù)后無繼發(fā)性出血、2例出現(xiàn)輕度漏尿。隨訪10～26個月， 平均18個月， 無一例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)， 遠處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療局限性腎腫瘤是安全有效的方法值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 后腹腔鏡術(shù)；保留腎單位；腎占位

研究表明[1]保留腎單位手術(shù)和腎癌根治術(shù)在治療局限性腎癌方面效果相當， 后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小， 出血量少， 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。河南省鄭州市第二人民醫(yī)院自2010年7月～2013年12月行后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療腎腫瘤24例， 并進行臨床觀察， 效果確切， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組24例， 按照腎癌TNM分期標準均為T1N0M0期， 其中男19例， 女5例；年齡29～65歲， 平均年齡49歲?；颊咝g(shù)前均行腹部B超、CT平掃加增強、腎臟ECT檢查確診。腫瘤大小1.8～4.3 cm，腫瘤平均體積2.9 cm。腫瘤突出腎臟表面16例， 位于腎實質(zhì)內(nèi)8例。B超， CT等影像學資料均未見淋巴結(jié)、腎血管、腔靜脈及遠處轉(zhuǎn)移。同位素腎圖均提示對側(cè)腎功能正常。

1. 2 手術(shù)方法 采用全身麻醉， 取健側(cè)臥位。先于腋中線與髂嵴交界處上后方2 cm處建立人工后腹腔間隙。置入10 mm Trock， 充入二氧化碳（14 mmHg）氣體， 經(jīng)Trock放入30°觀察鏡， 分別于12肋下緣與與腋后線交界處下方1 cm處和腋前線與第11肋緣交界處下前方2 cm處， 置入5 mm和10 mm Trock作為操作通道。在腰大肌平面找到并游離腎動脈， 留置備用。切開腎周筋膜和腎脂肪囊， 分離腎實質(zhì)和腎周脂肪間隙， 顯露腎實質(zhì)?？焖凫o脈滴注肌苷2.0 g， 用bulldog夾阻斷腎動脈， 計時熱缺血時間， 距腫瘤邊緣1～1.5 cm， 沿包膜外將腫瘤組織完整切除。縫合創(chuàng)面， 立即松開bulldog夾， 恢復(fù)腎臟供血。開放血流之前靜脈注射甘露醇及速尿。觀察創(chuàng)面無出血后， 用自制的標本袋取出腫瘤標本， 放置引流管一根， 逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

24例手術(shù)均獲成功， 手術(shù)時間90～155 min， 平均85 min；術(shù)中熱缺血時間為16～33 min， 中出血量50～400 ml， 平均240 ml；術(shù)后住院時間11～l5 d， 平均12 d；術(shù)后腸功能恢復(fù)時間18～36 h， 1例出現(xiàn)皮下氣腫， 2 d后消失， 無腎臟繼發(fā)性出血、2例出現(xiàn)輕度漏尿，放置雙極管， 延長拔管時間，痊愈。術(shù)后病理檢查診斷為透明細胞癌22例， 血管平滑肌脂肪瘤2例。惡性腫瘤患者術(shù)后常規(guī)行1個療程的免疫治療（干擾素-α900萬U， 隔日皮下注射， 共3個月）， 術(shù)后定期復(fù)查， 血肌酐， 胸部CT， 腹部B超、CT， 隨訪10～26個月， 未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移， 患腎功能良好。

3 討論

目前認為局限性腎癌（直徑≤4 cm）做腎部分切除術(shù)與根治術(shù)治療果相當[2]， 從而使保留腎單位手術(shù)為越來越多的泌尿科醫(yī)生所接受。最大限度保護腎功能， 控制出血、徹底切除腫瘤是保留腎單位手術(shù)的關(guān)鍵。

術(shù)后腎功能損害與腎動脈阻斷時間密切相關(guān)相關(guān)。研究證實，腎缺血20～30 min， 腎組織近端小管的細胞便開始發(fā)生退行性變；熱缺血超過60 min， 腎細胞的損傷將不可逆轉(zhuǎn)。另外， 文獻表明單純持續(xù)阻斷腎動脈， 在相同的時間內(nèi)較動靜脈聯(lián)合阻斷和間斷阻斷腎動脈， 對腎臟損傷的程度小。本研究中， 所有患者均采用阻斷腎動脈的方式， 而不采用腎蒂阻斷的方式， 可以減低對腎臟的損傷。

后腹腔鏡可保留正常的腎組織， 隨之帶來的問題是腫瘤組織是否完全切除。文獻報道手術(shù)切緣的范圍大小與疾病的進展沒有關(guān)系。本研究中， 切緣距腫瘤1.0～1.5 cm， 術(shù)后病理以及免疫組織化學檢查標本切緣未見腫瘤組織， 術(shù)后患者隨訪最長時間為26個月， 未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)跡象。我們認為， 術(shù)中切緣至少距腫瘤1.0 cm， 既能完整地切除腫瘤， 創(chuàng)面無腫瘤殘留， 又能最大限度的保留正常腎組織。

后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)并發(fā)癥主要為繼發(fā)性出血和尿漏。本組24例患者術(shù)后無急性腎功能不全發(fā)生， 復(fù)查血肌酐， 腎臟ECT等相關(guān)實驗室指標， 腎功能指標保持在正常范圍內(nèi)。

總之， 后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)在局限性腎癌的治療中療效確切， 并且具有手術(shù)時間短， 出血量小， 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點， 在臨床應(yīng)用中具有廣泛的前景。

參考文獻

[1] 董永超，王養(yǎng)民，李衛(wèi)平，等.保留腎單位手術(shù)與根治性腎切除術(shù)治療腎癌療效比較.現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2009，14（5）：382-383.

[2] 蔣昊.腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用進展.山東醫(yī)藥， 2009，49（22）：115-116.endprint