王紅梅

【摘要】 目的 觀察螺內(nèi)酯治療老年人（>60歲）慢性心力衰竭患者心功能改善的療效。方法 將50 例慢性心力衰竭患者隨機分為兩組， 常規(guī)治療加螺內(nèi)酯（治療組）和不加螺內(nèi)酯組（對照組）。隨訪6個月， 比較治療前后患者6 min步行距離， 血鉀、心臟超聲（左室射血分數(shù)、左室舒張末期內(nèi)徑）、腎功能。結(jié)果 6個月后治療組6 min步行距離明顯高于對照組（213±21）m VS （165±15）m， （P<0.05）；血清K無明顯增高（4.9±0.14）mmol/L VS （4.3±0.16）mmol/L， （P>0.05）。左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）明顯降低（45±6）mm VS （52±10）mm， （P<0.05）；治療組病死率及再住院率較對照組明顯下降（P<0.05）。結(jié)論 螺內(nèi)酯能明顯改善心力衰竭患者心功能， 血清鉀無明顯增高， 安全有效， 副作用少。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭；螺內(nèi)酯

醛固酮（ALD）受體拮抗劑（AAB）治療心血管疾病， 特別是慢性心力衰竭（CHF）為小劑量長療程， 其主要作用是拮抗高水平ALD。通過循證醫(yī)學(xué)證實了AAB是一種可作為拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活的藥物。本研究對50例慢性心衰患者給予AAB的代表藥物（螺內(nèi)酯）20～25 mg/d， 6個月后患者心功能明顯改善， 生活質(zhì)量明顯提高。本研究報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2008年10月～2010年10月本科收治的慢性心力衰竭患者50 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80 歲慢性心衰患者；入選前未服用過螺內(nèi)酯及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；心功能分級在Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重肝、腎功能不全， 血肌酐≥200 μmol/L， 血鉀≥5.5 mmol/L；不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死3個月內(nèi)、心包及結(jié)締組織病。將患者隨機分為兩組， 螺內(nèi)酯組（治療組）和對照組， 每組25 例。

1. 2 治療方法 治療前檢查血電解質(zhì)、心臟彩超、腎功能。兩組患者均給予常規(guī)治療， 包括：ACEI和/或ARB、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、呋塞米、地高辛， 治療組加用螺內(nèi)酯， 劑量20～40 mg/d， 治療過程中平均隨訪時間6個月。

1. 3 6 min步行試驗 在平坦的地面劃出一段長達 30.5 m的直線距離， 兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄溟g往返走動， 步履緩急由患者根據(jù)自己的體能決定。在旁監(jiān)測的人員每 2 min報時1次， 并記錄患者可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適。如患者體力難支可暫時休息或中止試驗。6 min后試驗結(jié)束， 監(jiān)護人員統(tǒng)計患者步行距離進行結(jié)果評估。

1. 4 檢測方法 入院時及6個月后抽肘靜脈血， 查血清鉀、腎功能， 心臟彩超查左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及射血分數(shù)（LVEF）、常規(guī)心電圖、血壓、心率。統(tǒng)計6個月內(nèi)患者病死率及再住院率。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS15.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析， 計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 組間比較采用t檢驗， 計數(shù)資料比較采用χ2 檢驗， 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者6 min步行試驗比較 兩組患者6 min步行試驗比較顯示， 治療組治療后6 min步行較對照組明顯增加， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） ， 結(jié)果見表1。

表1 兩組6 min步行試驗結(jié)果對比（ x-±s）

組別 治療前（m） 治療后（m）

治療組（n=25） 125±15 213±21

對照組（n=25） 120±17 165±15

t 16.67 12.53

P 0.86 0.009

2. 2 兩組檢查指標(biāo)比較 兩組檢查指標(biāo)結(jié)果提示治療組及對照組治療后LVEDD均明顯減少治療后， 治療組LVEDD較對照組具有顯著差異性（P<0.05）， LVEF均明顯升高， 治療組較對照組具有顯著差異性（P<0.05）， 結(jié)果見表2。

表2 兩組檢查指標(biāo)比較（ x-±s）

組別 治療前

K+（mmol/L） BUN（mmol/L） Cr（umol/L） LVEDD（mm） LVEF

治療組（n=25） 3.48±0.12 8.0±1.21 92±10 55±12 0.43±0.12

對照組（n=25） 3.45±0.11 7.3±1.23 80±9 56±10 0.41±0.13

t 0.83 1.71 1.98 1.86 2.19

P 0.410 0.089 0.093 0.087 0.069

組別 治療后

K+（mmol/L） BUN（mmol/L） Cr（μmol/L） LVEDD（mm） LVEF

治療組（n=25） 4.9±0.14 8.7±1.26 96±12 45±6 0.58±0.11

對照組（n=25） 4.3±0.16 8.5±1.22 88±11 52±10 0.48±0.16

t 0.78 1.56 2.17 2.32 2.12

P 0.316 0.109 0.089 0.041 0.040

2. 3 6個月內(nèi)患者病死率及再住院率比較 具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者病死率及再住院率比較

組別 病死例數(shù)[例（%）] 再住院例數(shù)[例（%）]

治療組（n=25） 1（4） 2（8）

對照組（n=25） 6（24） 8（32）

χ2 4.15 4.50

P 0.042 0.034

2. 4 副作用 治療組3例男子有不同程度乳腺發(fā)育、輕度增生， 1例女性月經(jīng)紊亂、多毛癥， 減量后好轉(zhuǎn)。兩組均未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害等不良反應(yīng)。

3 討論

AAB治療CHF的主要作用：①抑制或逆轉(zhuǎn)心肌纖維化；②減輕心室重構(gòu)及心室肥厚；③糾正心肌機械動力障礙及心電活動紊亂；④限制CHF患者的神經(jīng)激素超常反應(yīng)所產(chǎn)生的心肌局部血流下降， 改善內(nèi)皮功能， 使內(nèi)皮NO生物活性升高， 抑制AngI轉(zhuǎn)換為AngII， 減少心肌缺血， 提高心臟功能， 促進心室傳導(dǎo)同步化縮短QT離散度， 改善心率變異性， 防止猝死；⑤CHF的患者常伴有低K+和低Mg2+， AAB治療有保K+保Mg2+作用， 尤其能減少細胞內(nèi)K+的丟失， 是體內(nèi)電解質(zhì)平衡， 并防止因低K+低Mg2+所致的惡性室性心律失常；⑥AAB由于能減少高膽固醇飲食誘發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)， 可改善血管內(nèi)皮功能， 抗動脈硬化。⑦螺內(nèi)酯是一個競爭ALD受體的脂溶性保K+利尿劑， 吸收完全， 老年人半衰期延長， 此藥及代謝產(chǎn)物有抗雄性激素和激活黃體酮的作用。

對心功能影響：ALD導(dǎo)致心肌及血管間質(zhì)纖維化， 周圍膠原聚集， 造成心室重構(gòu)和動脈內(nèi)膜、中層組織增厚， 大動脈順應(yīng)性降低。心室重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的主要病理生理基礎(chǔ)， 使心肌僵硬。AAB的螺內(nèi)酯小劑量治療后患者心功能指標(biāo)， 本研究結(jié)果顯示6 min步行試驗步行距離明顯高于對照組。心臟彩超顯示， 患者左室舒張功能明顯改善， 說明螺內(nèi)酯可通過抑制心肌纖維化降低左室壁張力， 從而改善左室僵硬度和心室舒張功能， 提高運動耐量。這可能與螺內(nèi)酯應(yīng)用后血漿Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）和腦鈉鈦（BNP）水平下降有關(guān)[1]。PⅢNP是反映心肌纖維化指標(biāo)。BNP是心臟神經(jīng)內(nèi)分泌激素， 對心力衰竭具有代償作用。

本研究結(jié)果顯示， 治療組6個月內(nèi)再住院率及病死率明顯低于對照組， 與李瑞杰[2]報道醛固酮拮抗劑可降低死亡和因心力衰竭再入院結(jié)果相一致。

本研究中， 患者血清鉀較使用前增高， 但無高血鉀發(fā)生， 可能與患者治療前應(yīng)用利尿劑、血鉀水平偏低、患者腎功能正常及應(yīng)用螺內(nèi)酯劑量小有關(guān)。螺內(nèi)酯應(yīng)用后， 患者有男性乳房增生， 此藥及代謝產(chǎn)物有抗雄性激素和激活黃體酮的作用。目前有選擇性醛固酮拮抗劑依普利酮， 是螺內(nèi)酯的衍生物， 可特異選擇性阻斷ALD受體， 降低了對抗雄激素及雌激素的作用， 因此其不良反應(yīng)發(fā)生率更小[3]。本研究中未發(fā)現(xiàn)患者腎功能惡化。

總之， 在治療老年人心力衰竭中， 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用螺內(nèi)酯， 可明顯提高活動耐量， 抑制心肌纖維化， 改善室壁僵硬度， 可降低患者再住院率和病死率， 臨床療效明顯， 可以推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] 劉剛. 螺內(nèi)酯治療老年舒張性心力衰竭的臨床觀察.臨床薈萃， 2006， 21（7）：501-503.

[2] 李瑞杰. 美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會2005成人慢性心力衰竭診斷與治療指南.臨床薈萃， 2006， 21（15）：1065-1068.

[3] 韓蘭唐.螺內(nèi)酯對老年人重度心力衰竭的療效.臨床薈萃， 2003， 18（9）：508-510.

2. 4 副作用 治療組3例男子有不同程度乳腺發(fā)育、輕度增生， 1例女性月經(jīng)紊亂、多毛癥， 減量后好轉(zhuǎn)。兩組均未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害等不良反應(yīng)。

3 討論

AAB治療CHF的主要作用：①抑制或逆轉(zhuǎn)心肌纖維化；②減輕心室重構(gòu)及心室肥厚；③糾正心肌機械動力障礙及心電活動紊亂；④限制CHF患者的神經(jīng)激素超常反應(yīng)所產(chǎn)生的心肌局部血流下降， 改善內(nèi)皮功能， 使內(nèi)皮NO生物活性升高， 抑制AngI轉(zhuǎn)換為AngII， 減少心肌缺血， 提高心臟功能， 促進心室傳導(dǎo)同步化縮短QT離散度， 改善心率變異性， 防止猝死；⑤CHF的患者常伴有低K+和低Mg2+， AAB治療有保K+保Mg2+作用， 尤其能減少細胞內(nèi)K+的丟失， 是體內(nèi)電解質(zhì)平衡， 并防止因低K+低Mg2+所致的惡性室性心律失常；⑥AAB由于能減少高膽固醇飲食誘發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)， 可改善血管內(nèi)皮功能， 抗動脈硬化。⑦螺內(nèi)酯是一個競爭ALD受體的脂溶性保K+利尿劑， 吸收完全， 老年人半衰期延長， 此藥及代謝產(chǎn)物有抗雄性激素和激活黃體酮的作用。

對心功能影響：ALD導(dǎo)致心肌及血管間質(zhì)纖維化， 周圍膠原聚集， 造成心室重構(gòu)和動脈內(nèi)膜、中層組織增厚， 大動脈順應(yīng)性降低。心室重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的主要病理生理基礎(chǔ)， 使心肌僵硬。AAB的螺內(nèi)酯小劑量治療后患者心功能指標(biāo)， 本研究結(jié)果顯示6 min步行試驗步行距離明顯高于對照組。心臟彩超顯示， 患者左室舒張功能明顯改善， 說明螺內(nèi)酯可通過抑制心肌纖維化降低左室壁張力， 從而改善左室僵硬度和心室舒張功能， 提高運動耐量。這可能與螺內(nèi)酯應(yīng)用后血漿Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）和腦鈉鈦（BNP）水平下降有關(guān)[1]。PⅢNP是反映心肌纖維化指標(biāo)。BNP是心臟神經(jīng)內(nèi)分泌激素， 對心力衰竭具有代償作用。

本研究結(jié)果顯示， 治療組6個月內(nèi)再住院率及病死率明顯低于對照組， 與李瑞杰[2]報道醛固酮拮抗劑可降低死亡和因心力衰竭再入院結(jié)果相一致。

本研究中， 患者血清鉀較使用前增高， 但無高血鉀發(fā)生， 可能與患者治療前應(yīng)用利尿劑、血鉀水平偏低、患者腎功能正常及應(yīng)用螺內(nèi)酯劑量小有關(guān)。螺內(nèi)酯應(yīng)用后， 患者有男性乳房增生， 此藥及代謝產(chǎn)物有抗雄性激素和激活黃體酮的作用。目前有選擇性醛固酮拮抗劑依普利酮， 是螺內(nèi)酯的衍生物， 可特異選擇性阻斷ALD受體， 降低了對抗雄激素及雌激素的作用， 因此其不良反應(yīng)發(fā)生率更小[3]。本研究中未發(fā)現(xiàn)患者腎功能惡化。

總之， 在治療老年人心力衰竭中， 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用螺內(nèi)酯， 可明顯提高活動耐量， 抑制心肌纖維化， 改善室壁僵硬度， 可降低患者再住院率和病死率， 臨床療效明顯， 可以推廣應(yīng)用。

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[3] 韓蘭唐.螺內(nèi)酯對老年人重度心力衰竭的療效.臨床薈萃， 2003， 18（9）：508-510.

2. 4 副作用 治療組3例男子有不同程度乳腺發(fā)育、輕度增生， 1例女性月經(jīng)紊亂、多毛癥， 減量后好轉(zhuǎn)。兩組均未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害等不良反應(yīng)。

3 討論

AAB治療CHF的主要作用：①抑制或逆轉(zhuǎn)心肌纖維化；②減輕心室重構(gòu)及心室肥厚；③糾正心肌機械動力障礙及心電活動紊亂；④限制CHF患者的神經(jīng)激素超常反應(yīng)所產(chǎn)生的心肌局部血流下降， 改善內(nèi)皮功能， 使內(nèi)皮NO生物活性升高， 抑制AngI轉(zhuǎn)換為AngII， 減少心肌缺血， 提高心臟功能， 促進心室傳導(dǎo)同步化縮短QT離散度， 改善心率變異性， 防止猝死；⑤CHF的患者常伴有低K+和低Mg2+， AAB治療有保K+保Mg2+作用， 尤其能減少細胞內(nèi)K+的丟失， 是體內(nèi)電解質(zhì)平衡， 并防止因低K+低Mg2+所致的惡性室性心律失常；⑥AAB由于能減少高膽固醇飲食誘發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)， 可改善血管內(nèi)皮功能， 抗動脈硬化。⑦螺內(nèi)酯是一個競爭ALD受體的脂溶性保K+利尿劑， 吸收完全， 老年人半衰期延長， 此藥及代謝產(chǎn)物有抗雄性激素和激活黃體酮的作用。

對心功能影響：ALD導(dǎo)致心肌及血管間質(zhì)纖維化， 周圍膠原聚集， 造成心室重構(gòu)和動脈內(nèi)膜、中層組織增厚， 大動脈順應(yīng)性降低。心室重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的主要病理生理基礎(chǔ)， 使心肌僵硬。AAB的螺內(nèi)酯小劑量治療后患者心功能指標(biāo)， 本研究結(jié)果顯示6 min步行試驗步行距離明顯高于對照組。心臟彩超顯示， 患者左室舒張功能明顯改善， 說明螺內(nèi)酯可通過抑制心肌纖維化降低左室壁張力， 從而改善左室僵硬度和心室舒張功能， 提高運動耐量。這可能與螺內(nèi)酯應(yīng)用后血漿Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）和腦鈉鈦（BNP）水平下降有關(guān)[1]。PⅢNP是反映心肌纖維化指標(biāo)。BNP是心臟神經(jīng)內(nèi)分泌激素， 對心力衰竭具有代償作用。

本研究結(jié)果顯示， 治療組6個月內(nèi)再住院率及病死率明顯低于對照組， 與李瑞杰[2]報道醛固酮拮抗劑可降低死亡和因心力衰竭再入院結(jié)果相一致。

本研究中， 患者血清鉀較使用前增高， 但無高血鉀發(fā)生， 可能與患者治療前應(yīng)用利尿劑、血鉀水平偏低、患者腎功能正常及應(yīng)用螺內(nèi)酯劑量小有關(guān)。螺內(nèi)酯應(yīng)用后， 患者有男性乳房增生， 此藥及代謝產(chǎn)物有抗雄性激素和激活黃體酮的作用。目前有選擇性醛固酮拮抗劑依普利酮， 是螺內(nèi)酯的衍生物， 可特異選擇性阻斷ALD受體， 降低了對抗雄激素及雌激素的作用， 因此其不良反應(yīng)發(fā)生率更小[3]。本研究中未發(fā)現(xiàn)患者腎功能惡化。

總之， 在治療老年人心力衰竭中， 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用螺內(nèi)酯， 可明顯提高活動耐量， 抑制心肌纖維化， 改善室壁僵硬度， 可降低患者再住院率和病死率， 臨床療效明顯， 可以推廣應(yīng)用。

參考文獻

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