王愛林 徐豐磊 秦 巍 王立媛 王玉美

改善足部微循環(huán)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變

王愛林 徐豐磊 秦 巍 王立媛 王玉美

目的 研究分析股動脈灌注改善足部微循環(huán)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效。方法 38例患者均為糖尿病合并下肢周圍神經(jīng)病變者, 臨床主要表現(xiàn)為足趾麻木31例。刺痛16例, 燒灼樣感12例, 足趾皮膚干燥22例, 足趾皸裂15例。肌電神經(jīng)檢查中度異常3例, 輕度異常35例, ABI均為0.9以上, 動脈彩超未見＞45%狹窄, 動脈微灌注導(dǎo)管為18G留置導(dǎo)管35例, 4F導(dǎo)管灌注3例, 均為股動脈灌注。灌注藥物為前列地爾注射液和馬來酸桂哌齊特注射液。結(jié)果 38例患者中, 足趾麻木明顯緩解為21例(68%), 有所緩解8例(26%), 無緩解2例(6%)；刺痛明顯緩解7例(43%), 有所緩解5例(32%), 無緩解4例(25%)；燒灼樣感明顯緩解3例(25%), 有所緩解3例(25%), 無緩解6例(50%)；足趾皸裂明顯緩解3例(20%), 有所緩解4例(27%), 無緩解8例(53%)；皮膚干燥明顯緩解15例(68%), 有所緩解5例(23%), 無緩解2例(9%)；肌電檢查中有所改善7例(18%), 無改善31例(82%)。結(jié)論 動脈灌注改善足部微循環(huán)可以有效改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀體征, 是一種安全有效介入治療方法。近期療效較好, 遠期療效有待進一步觀察。

足部微循環(huán)；糖尿病周圍神經(jīng)病變；動脈灌注

隨著糖尿病發(fā)病的不斷增加, 糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變發(fā)病人數(shù)也在迅速增加。這一并發(fā)癥雖然不危及生命但嚴重影響患者生活質(zhì)量。目前大多采用服用藥, 靜脈點滴用藥的常規(guī)內(nèi)科方法治療這一疾?。?,2］, 近年來也不斷有靜脈點滴配合中藥足浴﹑針灸﹑按摩等綜合治療［3,4］。嚴重者往往需要外科或介入［5］。作者從2012年2月～2013年2月采用下肢動脈導(dǎo)管灌注方法, 從股動脈直接注入擴血管, 改善足部微循環(huán)藥物治療糖尿病早期下肢周圍神經(jīng)病變, 取得了較好療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例患者, 男10例, 女28例, 男女比例1:2.8, 年齡59～72歲, 平均63歲, 患者均為2型糖尿病患者,病程10～21年, 平均15年, 除外了糖尿病下肢中小動脈缺血。有明顯下肢神經(jīng)病變和體征。診斷標(biāo)準, 患者均為糖尿病足早期周圍神經(jīng)病變者, 屬于wagner分級法中的0級中的糖尿病神經(jīng)病變者。①臨床上有足趾麻木刺痛燒灼感癥狀之一或以上者, 有或無足趾皮膚干燥, 足趾皸裂體癥。②ABI在0.9以上, 動脈彩超顯示無下肢中小血管狹窄。治療效果分為癥狀體征顯著緩解, 有所緩解, 無緩解。本組38例患者均為糖尿病合并下肢周圍神經(jīng)病變者, 臨床主要表現(xiàn)為足趾麻木31例, 刺痛16例, 燒灼樣感12例, 足趾皮膚干燥22例, 足趾皸裂15例。肌電神經(jīng)檢查中度異常3例, 輕度異常35例,前列地爾注射液和馬來酸桂哌齊特注射液靜脈點滴治療2周未見緩解者。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 調(diào)整血糖, 血糖控制在7～9 mmol/L之間,

1.2.2 微灌注治療 微灌注導(dǎo)管18G留置導(dǎo)管, 4F直頭導(dǎo)管, 灌注方式選用輸液泵灌注或手推灌注。灌注刺穿部位選為股動脈穿刺留置灌注導(dǎo)管。灌注藥物選用前列地爾注射液(10 μg/100 ml生理鹽水)和馬來酸桂哌齊特注射液(30 mg/100 ml生理鹽水), 一般患者選用18G留置導(dǎo)管放置股動脈內(nèi), 肝素鹽水(3000 U/500 ml)沖洗導(dǎo)管后按50 ml/30 min灌注前列地爾注射液10 μg, 硫辛酸注射液300 mg。對過度肥胖, 選用4F直頭導(dǎo)管放置股動脈內(nèi)灌注, 按30 ml/30 min注入以上藥物。用18G留置導(dǎo)管灌注完畢后用食指按壓穿刺點10 min后患者可以離床活動, 用4F直頭導(dǎo)管灌注完畢后輕度加壓24 h后離床活動。隔2 d灌注1次, 4次為一療程。

1.2.3 隨訪 隨訪時間為6～12個月。主要通過電話, 門診復(fù)查, 再次住院時檢查, 隨訪內(nèi)容包括癥狀﹑體征﹑肌電檢查。

2 結(jié)果

本組38例患者中35例采用了18G留置導(dǎo)管灌注, 3例采用了4F直頭導(dǎo)管灌注。38例患者中, 足趾麻木明顯緩解為21例(68%), 有所緩解8例(26%), 無緩解2例(6%)；刺痛明顯緩解7例(43%), 有所緩解5例(32%), 無緩解4例(25%)；燒灼樣感明顯緩解3例(25%), 有所緩解3例(25%), 無緩解6例(50%)；足趾皸裂明顯緩解3例(20%), 有所緩解4例(27%),無緩解8例(53%)；皮膚干燥明顯緩解15例(68%), 有所緩解5例(23%), 無緩解2例(9%)。肌電檢查中有所改善7例(18%), 無改善31例(82%)。

隨訪結(jié)果為治療6個月后10/32例(31%)癥狀體征有所復(fù)發(fā), 但較治療前有所減輕。治療12個月后15/25例(60%)出現(xiàn)治療前的臨床癥狀體征。因僅有9例患者接受了肌電檢查, 未統(tǒng)計肌電隨訪結(jié)果。

3 討論

早期糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病的最常見的合并癥之一, 其臨床癥狀非常影響患者的正常生活, 產(chǎn)生這些臨床表現(xiàn)的主要原因之一是糖尿病的微血管病變可使微血管內(nèi)膜粗糙, 血管彈性低, 血流不暢導(dǎo)致足趾末梢微循環(huán)障礙, 組織缺氧, 引起皮膚神經(jīng)營養(yǎng)障礙也會加重患者的足趾麻木, 刺痛癥狀和皮膚干燥, 皸裂體征。糖尿病周圍神經(jīng)病變和其發(fā)病部位的微循環(huán)障礙有直接關(guān)系。神經(jīng)的營養(yǎng)依靠的是與其并行的滋養(yǎng)血管, 它也屬于微血管, 糖尿病微血管病變使得滋養(yǎng)神經(jīng)的微血管狹窄﹑閉塞, 神經(jīng)營養(yǎng)不良, 加上長期處于高血糖狀態(tài), 神經(jīng)細胞膜的代謝失調(diào)發(fā)生變性壞死。糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生率高達60%～90%, 尤其是病程在10年以上者, 幾乎都出現(xiàn)了感覺﹑運動和自主神經(jīng)的損害。越到肢體遠端血供越差, 神經(jīng)損傷則越重, 一旦出現(xiàn), 其感覺和運動均會發(fā)生障礙, 對外來損傷的防御功能就會下降。如沒有得到有效治療發(fā)展到中晚期的糖尿病性神經(jīng)病變則會導(dǎo)致肢體末梢的保護性感覺減弱或喪失及足部生物力學(xué)的改變等, 使機體缺乏對足部的保護措施, 從而極易引起機械的或溫度的損傷, 一旦受損后, 上述的病理生理改變又使其不易修復(fù), 感染難以控制, 最后發(fā)展成為足壞疽。

中晚期的糖尿病足截肢率可高達16%, 截肢后5年死亡率為68%［6］。

積極治療早期糖尿病足有利于延緩病情的發(fā)展, 減少糖尿病足壞疽的發(fā)生, 提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。作者認識到改善足部微循環(huán)可以改善周圍神經(jīng)代謝, 有效治療糖尿病足部外周神經(jīng)病變。本著這一理念, 作者開展了動脈灌注改善微循環(huán)藥物治療早期糖尿病外周神經(jīng)病變的工作。本組所選擇的病例均為早期糖尿病足周圍神經(jīng)病變患者, 有嚴重周圍神經(jīng)病變和足缺血的患者均排除在本組之外。早期糖尿病足周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)為足趾麻木, 刺痛, 燒灼感, 足趾皮膚干燥, 皸裂。作者應(yīng)用動脈微灌注方法治療糖尿病足神經(jīng)病變的目的是讓擴血管, 改善微循環(huán)的藥物直接注入病灶區(qū),提高局部藥物濃度更充分擴張微小血管, 促進微小血管血流,促進側(cè)枝循環(huán)開放, 改善足動脈供血和神經(jīng)代謝。從本組結(jié)果看動脈微灌注可以在短時間內(nèi)改善糖尿病足神經(jīng)病變的癥狀和體征, 尤其對癥狀改善最為明顯。作者觀察到在灌注前列地爾注射液后所有患者都出現(xiàn)足趾紅潤, 發(fā)熱感, 說明前列腺素E對早期周圍神經(jīng)病變區(qū)域的微循環(huán)有明顯改善作用。改善微循環(huán)有利于病變神經(jīng)的自我修復(fù), 從本組治療結(jié)果分析改善足部微循環(huán)后足趾麻木癥狀改善最為明顯。刺痛和燒灼感也有一定程度的改善。從體征上看足部皮膚干燥改善最為明顯。改善足部微循環(huán)可以在短時間內(nèi)改善了臨床癥狀和體征。肌電檢查結(jié)果對治療的反應(yīng)較癥狀差, 這表明這一疾病的病理性恢復(fù)需要更長時間。從隨訪結(jié)果分析, 治療6個月后的療效尚滿意但是一年后的療效并不滿意。灌注治療后長期控制血糖, 改善微循環(huán), 改善神經(jīng)代謝是非常重要的, 必要時可以反復(fù)動脈灌注治療。本組對大部分患者都采用了18G留置導(dǎo)管灌注治療, 這種微灌注導(dǎo)管更纖細, 放置導(dǎo)管更簡單, 創(chuàng)傷小, 灌注后臥床30 min后就可以下床活動。這種方法可以多次反復(fù)應(yīng)用, 起到與普通導(dǎo)管灌注同樣的灌注治療作用。而且這一微灌注方法不易發(fā)生穿刺部位血腫,血栓形成, 導(dǎo)管感染等副作用。作者的工作提示有效改善微循環(huán)可以有效的快速改善糖尿病足周圍神經(jīng)病變癥狀, 但更需要長期控制血糖, 改善微循環(huán), 改善神經(jīng)代謝以鞏固其治療效果。

［1］ Boulton AJ.The global burden of diabetic fod disease.Lancet, 2005, 366(9498):1719-1724.

［2］ 段文若.糖尿病的診斷與個體化治療.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:166-167.

［3］ 羅艷.中藥足浴聯(lián)合按摩治療糖尿病0級足50例.中國中醫(yī)藥科技, 2013, 20(03):322-323.

［4］ 鄧建華.補陽還五湯聯(lián)合空氣液壓治療儀治療糖尿病足0級.中國臨床研究, 2013(18):4-7.

［5］ 谷涌泉.下肢遠端動脈搭橋治療46例糖尿病足.血管外科, 2002, 3(4):9-12.

［6］ 陳烔.糖尿病足：臨床操作指南.第1版.天津:科學(xué)技術(shù)出版社, 2009:7-17.

150000 黑龍江瑞京糖尿病醫(yī)院糖尿病科(王愛林 徐豐磊 王立媛 王玉美)；黑龍江省醫(yī)院血管外科(秦巍)

王愛林 13904649871@163.com