夏貴山 孫鼐 王其敏 李寶林

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)45例實(shí)施快通道心臟麻醉分析

夏貴山 孫鼐 王其敏 李寶林

非體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；快通道心臟麻醉

隨著外科手術(shù)和麻醉技術(shù)的提高, 非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)已越來越多的應(yīng)用于臨床, 而冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)逐漸傾向于實(shí)施快通道心臟麻醉?？焱ǖ佬呐K麻醉是利用改良的麻醉技術(shù), 在心臟手術(shù)后早期(1～6 h)拔出氣管插管, 從而縮短了患者在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和病房的停留時(shí)間, 其目的在于減少并發(fā)癥, 改善患者預(yù)后, 降低醫(yī)療費(fèi)用。2011年1月～2013年1月, 作者對(duì)非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)45例實(shí)施快通道心臟麻醉, 效果滿意?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)45例, 男30例, 女15例；年齡45～70歲, 均有心絞痛病史, 其中不穩(wěn)定性心絞痛10例, 陳舊性心肌梗死35例。術(shù)前合并高血壓35例, 糖尿病10例。心功能II～I(xiàn)II級(jí), 術(shù)前心血管造影顯示2支病變10例, 3支病變30例, 4支病變5例。左心室射血分?jǐn)?shù)35%～60%。心電圖檢查示伴有右束支傳導(dǎo)阻滯或偶發(fā)室性期前收縮5例。

1.2 方法 采用靜吸復(fù)合麻醉技術(shù), 根據(jù)患者具體病情選用硝酸甘油持續(xù)靜脈注射, 麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖2～3 mg,持續(xù)輸注瑞芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·min)、順阿曲庫銨0.2 mg/kg, 丙泊酚1～2 mg/kg。術(shù)中持續(xù)靜脈注射4～6 mg/kg, 瑞芬太尼持續(xù)靜脈注射1.0～2.0 μg/kg, 間斷給予順阿曲庫銨, 在外科刺激增強(qiáng)時(shí)給予七氟醚吸入加深麻醉。術(shù)中根據(jù)中心靜脈壓情況給予液體和血制品, 體溫維持在36.2℃以上, 心率維持在50～70次/min, 根據(jù)具體情況給予艾司洛爾和654-2控制心率, 維持尿量在0.5～1.0 ml/(kg·h)。術(shù)中搬動(dòng)心臟引起血壓降低時(shí)給予去氧腎上腺素維持血壓。手術(shù)結(jié)束前30 min給予舒芬太尼10～20 μg靜脈鎮(zhèn)痛, 術(shù)后所有患者均行舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。

2 結(jié)果

43例實(shí)現(xiàn)早期拔除氣管插管, 拔管時(shí)間(3.0～0.5)h;在ICU停留時(shí)間12～18 h;總住院時(shí)間7～10 d。其中因頻發(fā)室性期前收縮而延長(zhǎng)帶管時(shí)間1例, 因肺部感染再次行氣管插管1例。45例患者均未發(fā)生肝腎并發(fā)癥和麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

自1993年提出快通道心臟手術(shù)后, 有學(xué)者又提出快通道心臟麻醉［1］。快通道主要體現(xiàn)在早拔管, 早出ICU, 早出院。而實(shí)施快通道心臟麻醉的前提：首先是選擇合適的患者。快通道心臟麻醉的禁忌證包括：①術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)<25%；②需用主動(dòng)脈球囊反搏(LABP)等輔助循環(huán)；③心肌梗死進(jìn)展期；④伴左束支完全阻滯或頻發(fā)室性期前收縮。其次是選擇合適的麻醉藥物和麻醉技術(shù)。苯二氮卓類咪達(dá)唑侖對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響較顯著, 在麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予少量的藥物即可, 術(shù)中持續(xù)靜脈注射丙泊酚和瑞芬太尼。瑞芬太尼是新一代麻醉鎮(zhèn)痛藥, 為U受體激動(dòng)藥, 具有起效快, 作用時(shí)間短, 體內(nèi)非特異性酯酶代謝, 持續(xù)給藥無蓄積, 以及術(shù)后恢復(fù)快, 無遲發(fā)型呼吸抑制, 可以實(shí)現(xiàn)早期拔管［2］等優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于芬太尼, 是快通道心臟麻醉的理想藥物, 在術(shù)中外科刺激增強(qiáng)時(shí)復(fù)合七氟醚吸入麻醉可以維持良好的血量動(dòng)力學(xué)。

與傳統(tǒng)心臟搭橋術(shù)不同, 非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)是在跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行, 當(dāng)翻動(dòng)、抬高心臟、暴露、固定靶血管進(jìn)行吻合時(shí), 會(huì)造成心臟局部的壓迫, 引起局部甚至全心功能的衰竭, 對(duì)原本缺血的心臟造成重大威脅, 給麻醉管理增加了一定的難度。非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)對(duì)麻醉技術(shù)要求較高, 除根據(jù)手術(shù)進(jìn)程適當(dāng)降低心肌收縮幅度, 減緩心率,維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn), 保證心肌氧供需平衡外, 還需考慮到早期拔管及術(shù)后鎮(zhèn)痛。為此, 采取了以下措施：①血容量盡量保持在正?；蚵缘退? 以中心靜脈壓維持在10～12 cmH2O為宜。②保持水和電解質(zhì)的平衡以及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。③控制心率。影響心率的主要因素為室壁張力, 心率及心肌收縮力, 在恰當(dāng)?shù)氖冶趶埩昂线m的血容量下, 使用超短小的β受體阻滯藥可降低心率, 減小心肌收縮力, 降低心肌氧耗。④采用靜吸復(fù)合麻醉和超短效的麻醉鎮(zhèn)痛藥。⑤非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的關(guān)鍵在于鈍緣支, 回旋支遠(yuǎn)端血管的縫合, 由于需要托起心臟才有利于術(shù)者操作, 這樣就可能導(dǎo)致心肌缺血、心律失常、血壓下降等, 嚴(yán)重者可發(fā)生室顫。因此整個(gè)手術(shù)過程中, 麻醉醫(yī)師須加強(qiáng)與術(shù)者的聯(lián)系, 主動(dòng),密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程, 提前或及時(shí)處理突發(fā)情況, 必要時(shí)請(qǐng)術(shù)者輕柔、分次、逐步地搬動(dòng)心臟等。⑥近端吻合時(shí), 應(yīng)適宜降低血壓, 以有利于側(cè)壁鉗鉗夾主動(dòng)脈, 特別是對(duì)主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重的患者, 顯得尤為重要。⑦做好體外循環(huán)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛是實(shí)現(xiàn)早期拔管和縮短在ICU停留時(shí)間的關(guān)鍵因素之一。瑞芬太尼持續(xù)靜脈注射的半衰期較為恒定(3～5 min)。在停止瑞芬太尼和丙泊酚靜脈注射前給予舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛, 以及術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果［3］, 避免疼痛引起的相關(guān)并發(fā)癥, 并可實(shí)現(xiàn)早期拔管, 縮短在ICU停留時(shí)間和早期出院的目的。

［1］Stapies JR, Ramsay JG.Advances in anesthesia for cardiac surgery:An overview for the 1990 s.AACN Clin Issues, 1997,8(1):41-49.

［2］黎必萬, 檀文好, 黃慶, 等.瑞芬太尼持續(xù)輸注對(duì)全麻圍拔管期蘇醒質(zhì)量的影響.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011, 17(27):30-31.

［3］陸健君, 吳鋒耀.舒芬太尼用于心血管手術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志, 2007, 23(9):768-769.

450000 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院麻醉科