張英建 周秀梅

前臂動靜脈內瘺吻合術49例分析

張英建 周秀梅

目的 分析49例患者橈動脈-頭靜脈端端吻合手術方法及效果。方法 回顧49例尿毒癥患者橈動脈-頭靜脈內瘺吻合術的臨床資料。結果 49例均為在前臂行橈動脈-頭靜端端吻合, 一次性手術成功46例, 成功率94%, 2例術后再次手術探查, 重新吻合成功, 均能保證血液透析的血流量, 1例因動脈硬化嚴重失敗。結論 橈動脈-頭靜脈端端吻合術具有手術簡便﹑成功率高﹑便于長期穿刺等優(yōu)點。值得臨床推廣。

血液透析；吻合術；橈動脈-頭靜脈端端吻合內瘺術

血液透析是尿毒癥終末期的主要治療方法, 動靜脈內瘺的血流量充足是血液凈化長期替代治療的首要條件, 對透析效果和患者長期存活有重要意義。遼寧省新民市人民醫(yī)院從2008年5月～2013年12月, 均為長期維持性血液透析患者,手術時機選擇血液透析結束后24～72 h, 行橈動脈與頭靜脈端端吻合術, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：①一般情況：本組49例, 男29例, 女20例,年齡20～85歲, 均為需長期血液透析替代治療的患者。25例在手術前已行血液凈化替代治療2～4次, 18例進行過血液凈化治療4～8次。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎20例, 糖尿病腎病17例, 高血壓性腎病9例, 馬兜鈴酸腎病2例, 腎動脈狹窄1例。②透析肝素化:49例患者均在手術24～72 h行血液凈化替代治療, 時間2.5～4 h, 均采用全身肝素化法［1］。③術前血管通路的選用:右頸內靜脈插入臨時置管28例, 股靜脈插入并保留雙腔臨時置管21例。④盡可能選非貫用手：術前盡量避免手術側前臂血管穿刺。49例中選取左側進行動靜脈內瘺吻合術38例, 選取右側進行手術11例。

1.2 手術方法：常規(guī)消毒鋪無菌巾, 0.05%利多卡因局部麻醉, 在橈骨莖突上近端3～5 cm 弧形切開皮膚, 分離皮下組織,分別顯露頭靜脈及橈動脈, 近端游離2～3 cm, 遠端結扎并切斷, 近端止血夾止血, 分離血管外膜, 用肝素生理鹽水沖洗橈動脈與頭靜脈近心端之管腔, 行橈動脈-頭靜脈端端3～5點血管吻合術。吻合完畢, 先松放靜脈夾后松放動脈夾, 觀察吻合口見頭靜脈出現(xiàn)搏動或聽到血管鳴, 如有血管痙攣致血流不暢, 可用紗布敷蓋血管予按揉或局部注射罌粟堿解痙；若吻合口滲血, 用溫鹽水侵泡, 吻合口通暢, 無滲血, 逐層縫合, 寬松包扎切口, 避免吻合口受壓。

2 結果

本組49例橈動脈與頭靜脈端端吻合內瘺術中, 46例一次手術成功。有2例因血管畸形, 動靜脈血管管腔狹窄, 術后傷口滲血, 局部水腫, 導致血流流通不暢, 在術后第2天出現(xiàn)動靜脈內瘺堵塞, 行2次手術探查后, 復通；1例改為腹膜透析。有5例患者因右頸內靜脈插入臨時置管困難, 于術后28 d開始使用, 平均血流量為170～190 ml/min, 術后35 d血流量達200～230 ml/min。術后45例動靜脈內瘺使用情況正常, 平均使用8～12次/月, 第一例患者已用6年余, 共計穿刺900余次, 現(xiàn)在礽在正常使用。本組病例有4例孩子手術后出現(xiàn)手背腫脹, 經(jīng)局部熱敷﹑理療2周后腫脹消失, 動靜脈內瘺可正常使用。手術過程中沒有發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)損傷﹑肌腱及其他損傷, 手術一次成功率為94%。

3 討論

3.1 選擇本組49例中, 保證尺動脈血運完好的前提下, 保留優(yōu)勢手, 有38例選擇左側進行橈動脈與頭靜脈吻合術, 為患者盡可能提供方便。橈動脈頭靜脈內瘺因有足夠的穿刺長度和并發(fā)癥較少而成為建立動靜脈內瘺的首選部位, 端端吻合在手術技術上容易, 端側吻合易血流量不足1。術后無發(fā)生手部缺血。2例糖尿病患者術后手術切口紅腫, 經(jīng)抗炎換藥后治愈；未發(fā)生因術后血流改變而導致患者心臟負荷加重［1］。

3.2 手術中需掌握的幾個要點：在吻合血管血液通暢后縫合皮膚以前, 采用牽引吻合血管周圍的軟組織并縫合1～3針以支撐保護內瘺血管的方法使血管避免成銳角或彎曲, 使血管加以牽引使血管呈比較順暢的弧形, 以免造成血流不暢或引起血管栓塞, 以保證吻合口通暢, 防止術后內瘺血管受壓。綜合上述, 對于需長期血液透析患者, 橈動脈頭靜脈端端吻合術具有手術簡便易于操作, 成功率高, 便于長期穿刺等優(yōu)點。是值得廣泛推廣的治療方法。

［1］ 葉朝陽．血液透析血管通路的理論與實踐.上海：復旦大學出版社, 2001:54-55.

110300 遼寧省新民市人民醫(yī)院血液凈化科