張 建 萬圣祥 肖穎鋒

閉合性跟腱損傷22例臨床分析

張 建 萬圣祥 肖穎鋒

目的 總結(jié)閉合性跟腱損傷修復(fù)的處理方法及經(jīng)驗(yàn)。方法 選擇2009年3月～2013年6月,對22例閉合性跟腱損傷患者進(jìn)行跟腱修復(fù)手術(shù)。所有傷者均在傷后5～7 d手術(shù)修復(fù), 其中止點(diǎn)撕脫型3例, 采用骨錨輔助的修復(fù)方式。橫斷型及撕裂型19例, 采用BOSWORTH法5例, 腓腸肌腱膜向下翻轉(zhuǎn)縫合法14例。結(jié)果 所有傷者跟腱均愈合良好, 經(jīng)3～6個(gè)月康復(fù)治療, 傷肢功能恢復(fù)滿意。結(jié)論 跟腱損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)最好在傷后5～7 d進(jìn)行, 以利于跟腱縫合修復(fù)。根據(jù)跟腱損傷的類型選擇修復(fù)方法,手術(shù)后的康復(fù)治療是保證傷肢功能盡早恢復(fù)的關(guān)鍵。

跟腱損傷；修復(fù)；閉合性

跟腱損傷是臨床常見的創(chuàng)傷, 據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì), 其發(fā)病率為0.18‰。雖然跟腱閉合性損傷手術(shù)修復(fù)方法較多, 但如果術(shù)式選擇不好, 術(shù)后發(fā)生皮膚感染壞死﹑跟腱再斷裂﹑跟腱壞死等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)大大增加［1］。北京大學(xué)深圳醫(yī)院自2009年3月～2013年6月, 對22例閉合性跟腱損傷患者進(jìn)行了跟腱修復(fù)手術(shù), 恢復(fù)滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例, 男16例, 女6例。年齡20～47歲, 平均33.6歲。均為閉合性跟腱損傷, 其中止點(diǎn)撕脫型3例,橫斷型及撕裂型19例。手術(shù)均選擇在傷后5～7 d進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 均采用椎管麻醉。取俯臥位, 做跟腱內(nèi)側(cè)縱行“L”切口, 長約12～15 cm。切開皮膚﹑皮下組織﹑跟腱腱鞘, 盡量保留完整的跟腱滑膜并將其翻向外側(cè), 顯露跟腱斷端。如為撕裂型損傷, 需行止點(diǎn)重建, 先將錨釘擰入跟骨后緣, 再將牽引線與跟腱近端牽拉縫合。如為撕裂型或橫斷型損傷, 可選用“BOSWORTH”法修復(fù), 或先做跟腱端端吻合, 再在腓腸腱中間縱行切取10 cm左右的腱膜, 形成一舌形瓣后向下翻轉(zhuǎn)包埋斷端, 跖肌腱可編入加固。最后將跟腱滑膜平鋪縫回原位。放置引流片后關(guān)閉切口, 長腿石膏托固定于跖屈30°, 膝關(guān)節(jié)屈曲30°位。

1.3 術(shù)后處理 3周后更換短腿石膏托固定, 術(shù)后6周拆除石膏進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組22例病例經(jīng)隨訪2年, 所有傷者均一期愈合, 經(jīng)3～6個(gè)月康復(fù)治療, 傷肢功能恢復(fù)滿意。22例患者的背屈角(32.11±1.26)°, 跖屈角(45.39±1.30)°, 無一例出現(xiàn)二次斷裂及術(shù)后感染。

3 討論

閉合性跟腱損傷多發(fā)生在急速彈跳后落地的瞬間。, 斷裂的主要部位是跟腱部中段。由于有深層跖肌的作用, 跟腱斷裂后, 踝關(guān)節(jié)仍有跖屈功能, 加上有時(shí)外傷并不十分明顯, 往往沒有引起患者的注意。跟腱損傷治療方法很多, 但還沒有一種可以證明有明確的優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)在主要有兩種學(xué)派思想［2-5］。一種學(xué)派認(rèn)為跟腱有自愈性, 主張非手術(shù)治療, 采用夾板及石膏固定, 跖屈位固定踝關(guān)節(jié)8～10周, 然后逐漸活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和負(fù)重。但存在以下缺點(diǎn), 一是存在部分不愈合,二是發(fā)生愈合后再斷裂, 再就是愈合后提跟無力。Yong和Khan等綜述了大量文獻(xiàn)后指出, 雖然保守治療能獲得良好的療效, 但保守治療不能解決跟腱延長的問題, 而且再斷裂的發(fā)生率顯著高于手術(shù)治療患者。另一學(xué)派認(rèn)為手術(shù)有較好的效果。手術(shù)能夠早期恢復(fù)跟腱的連續(xù)性和提供一定的張力強(qiáng)度, 為早期的功能康復(fù)創(chuàng)造了條件。作者認(rèn)為, 手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇在傷后5～7 d, 此時(shí)組織腫脹已明顯減輕, 撕裂的跟腱斷端已由馬尾狀變?yōu)槭鵂? 利于縫合, 且跟腱未攣縮, 不必?fù)?dān)心缺損的問題。但如果踝后軟組織條件差, 則必須推遲手術(shù)［2-5］。切口的設(shè)計(jì)采用跟腱內(nèi)側(cè)縱行“L”切口, 而不選用后正中切口, 因?yàn)檎星锌谝滓鸢毯蹖\縮與粘連, 嚴(yán)重者影響踝關(guān)節(jié)背伸功能。采用跟腱內(nèi)側(cè)縱行“L”切口避開了踝后皮膚褶皺區(qū), 有利于皮膚的對合及血運(yùn)的保護(hù), 防止術(shù)后因腫脹發(fā)生皮膚裂開, 缺血壞死。切口要適當(dāng)長些, 利于腓腸肌腱膜舌形瓣的切取及向下翻轉(zhuǎn)﹑編織, 增加跟腱的強(qiáng)度［6-9］。跟腱滑膜的保護(hù)也至關(guān)重要, 不要?jiǎng)冸x太多, 這樣有利于跟腱血運(yùn)的恢復(fù)及愈合, 減輕跟腱粘連, 縮短康復(fù)時(shí)間。對于跟腱撕裂型損傷, 骨錨輔助修復(fù), 行止點(diǎn)重建是不錯(cuò)的選擇［10,11］。 多數(shù)學(xué)者術(shù)后主張石膏固定不少于6 周,石膏固定時(shí)采取踝關(guān)節(jié)跖屈位以消除縫合處的張力。石膏拆除后行不負(fù)重功能鍛煉和股四頭肌訓(xùn)練, 。待踝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常后, 開始負(fù)重行走。綜上所述, 跟腱損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)最好在傷后5～7 d進(jìn)行, 以利于跟腱縫合修復(fù)。根據(jù)跟腱損傷的類型選擇修復(fù)方法, 手術(shù)后的康復(fù)治療是保證傷肢功能盡早恢復(fù)的關(guān)鍵。

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Clinical analysis of 22 cases of closed achilles tendon injury

ZHANG Jian, WAN Sheng-Xiang, XIAO Ying-Feng.

Department of Hand Surgery, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, China

Objective To summarize the treatment and repair experience of closed achilles tendon injury.Methods From March 2009 to June 2013, 22 patients with blunt trauma patients performed achilles tendon repair surgery.All the injured were repaired in 5 to 7 days after injury, avulsion type 3 cases, used the bone anchor assisted restoration.Of transverse and tear type 19 cases, five cases used BOSWORTH, 14 cases turned downward gastrocnemius fascia suture.Results All the injured achilles tendon healed well, after rehabilitation 3～6 months, the injured limb functional recoveried satisfaction.Conclusion The timing of surgery achilles tendon injury preferably 5 to 7 days after injury, in order to facilitate tendon suture repair.Select the type of Achilles tendon injury repair method based rehabilitation after surgery is key to ensure early recovery of the injured limb function.

Achilles tendon injury; Repair; Closed

518036 北京大學(xué)深圳醫(yī)院手外科