劉延慧

急性心肌梗死患者急診PCI術后并發(fā)譫妄的原因分析和護理干預

劉延慧

心肌梗死；PCI術后；譫妄；護理干預

譫妄是以急性發(fā)作、病程波動、意識改變和認知障礙為特征。其中意識改變是譫妄的基本癥狀, 不僅包括警醒度下降(嗜睡、昏睡和昏迷), 而且包括警醒度升高過度警醒。認知障礙主要是指注意、記憶和定向障礙, 其中注意不集中是譫妄的核心癥狀［1］。急性心肌梗死患者行急診冠狀動脈介入治療術(PCI)治療發(fā)生譫妄是一種嚴重的并發(fā)癥, 譫妄延長了恢復的時間和住ICU的時間, 增加了并發(fā)癥的發(fā)生率和住院醫(yī)療成本［2］；且急性心肌梗死患者合并譫妄容易漏診、誤診［3］。護理人員識別譫妄發(fā)生危險因素及早期癥狀, 進行積極有效的護理干預, 可降低或消除譫妄發(fā)生所致的各種危險,提高患者的生活質量。為此收集了延邊大學附屬醫(yī)院心內科2011年6月~2013年6月心肌梗死患者急診PCI后并發(fā)譫妄的患者進行臨床護理分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者302例, 并發(fā)譫妄者31例, 男18例, 女13例, 年齡38~78歲, 平均62.76歲；廣泛前壁心肌梗死10例, 下壁心肌梗死7例, 前壁心肌梗死6例, 前間壁心肌梗死3例, 下壁合并右室心肌梗死5例；低血壓6例,合并高血壓、糖尿病8例。排除既往有精神病病史、腦梗死、腦出血、肺性腦病等疾病。31例患者均入住CCU病房, 經(jīng)橈動脈或股動脈急診行PCI治療。

1.2 診斷方法 每天由2名經(jīng)過培訓的固定護士使用Richmond躁動－鎮(zhèn)靜量表(RASS)對本組患者在ICU治療期間的意識狀態(tài)進行評估, RASS是-3分~+4分, 則繼續(xù)使用CAM-ICU對患者進行譫妄評估。CAM-ICU是專門為ICU的患者研發(fā)的一套實用可靠的譫妄評估方法。ICU護士平均2 min就能完成譫妄的臨床診斷, 準確率高達98%［4］。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組患者15例為活動增多型譫妄, 表現(xiàn)為躁動、坐立不安、企圖拔管、打擊等；11例為活動減少型譫妄,表現(xiàn)為回避、冷漠、反應減弱、嗜睡等；5例為混合型譫妄,活動增多型和減少型表現(xiàn)同時或相繼出現(xiàn)。

1.4 治療經(jīng)過和結果 根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn), 及早診斷譫妄, 結合病因采取綜合護理。本組患者于48~72 h轉至普通病房, 無并發(fā)癥, 預后良好均康復出院。

2 發(fā)生譫妄的原因分析

2.1 疾病本身所致 心肌梗死引起的心肌持久缺血缺氧導致心臟輸出減少和低灌注, 使身體內環(huán)境發(fā)生改變, 導致調節(jié)控制認知功能、行為和情緒的神經(jīng)遞質不平衡(如谷氨酸、多巴胺、去甲腎上腺素、組織胺等)而出現(xiàn)譫妄。部分患者惡心、嘔吐不能進食導致低血糖、脫水、電解質紊亂等也可導致患者出現(xiàn)譫妄。

2.2 醫(yī)源性導致 PCI手術及術中麻醉劑的應用、醫(yī)療護理的各種侵入性操作、術后的疼痛都會給患者帶來強烈的應激反應而出現(xiàn)譫妄。部分治療性藥物的應用可引起患者譫妄,如利多卡因、嗎啡、多巴胺等。

2.3 舒適的改變 陌生的ICU環(huán)境和醫(yī)務人員；各種儀器設備的報警聲；治療多、護理多、無晝夜節(jié)律感、睡眠倒轉；活動受到限制；不允許陪護等因素刺激患者, 使患者產(chǎn)生心理壓力出現(xiàn)幻覺、抑郁等。

2.4 其他因素 高齡、原認知功能低下、營養(yǎng)不良［5］、炎癥等。

3 護理干預

3.1 術前護理 立即遵醫(yī)囑吸氧, 用藥減輕患者組織缺血缺氧、電解質紊亂、脫水、低灌注等狀況, 以增強手術耐受性。做好術前準備的同時, 加強心理護理, 告知患者手術的必要性和重要性, 教會患者減輕緊張焦慮的方法。

3.2 術中護理 密切觀察患者生命體征變化, 維持足夠的氧和, 保持內環(huán)境穩(wěn)定, 可降低譫妄的發(fā)生率。

3.3 術后護理 監(jiān)測生命體征變化, 維持有效冠脈血流量,保持呼吸道通暢, 防止低氧血癥的發(fā)生。

3.3.1 活動增多型譫妄的護理 做好患者安全防護, 防止意外發(fā)生。使用CAM-ICU評估確定譫妄, 可以增加約束用具的使用［6］。31例患者中, 10例患者使用保護性約束, 保持各種引流管的通暢, 防止意外拔管。設專人看護, 加放床檔,防止墜床的發(fā)生。定期修剪指甲防止抓傷自己和他人。嚴重者遵醫(yī)囑用藥, 氟哌啶醇是治療譫妄的最常用藥物［7］。對出現(xiàn)錯覺、幻覺等感知障礙和對人物、時間、地點認知障礙的患者, 護理人員可給予認可、安慰, 正確引導, 必要時保持沉默, 重新建立患者正確的認知, 阻斷負向思考, 學習新的應對技巧, 調動他們的主觀能動性, 增強其自信心和自我護理的能力, 積極配合治療, 使患者能盡早進入治療狀態(tài)［8］。

3.3.2 活動減少型譫妄護理 活動減少型譫妄則由于患者的反應性降低經(jīng)常被漏診或誤診為鎮(zhèn)靜狀態(tài)或抑郁癥［9］而不容易引起醫(yī)務人員的關注。譫妄漏診的患者中, 94%為活動減少型譫妄［10］?；顒訙p少型譫妄患者由于過于安靜, 易發(fā)生壓瘡、誤吸、肺部感染、血栓等并發(fā)癥, 護理人員要關注患者的生活自理能力和恢復程度, 定時協(xié)助咳痰及下肢運動, 鼓勵患者積極參與術后恢復活動, 避免并發(fā)癥的發(fā)生［11］。

4 小結

急性心肌梗死患者急診PCI術后并發(fā)譫妄已不容忽視。作為臨床第一線的護理人員要識別譫妄發(fā)生危險因素, 避免各種不良誘因, 早期診斷譫妄, 進行積極有效的護理干預。Milisen 等［12］報道, 護理為主的跨學科干預雖不能明顯降低手術后譫妄的發(fā)生率, 但可使患者的病程縮短, 病情減輕,感知覺能力改善, 住院日縮短。

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133000 延吉, 延邊大學附屬醫(yī)院心內科