姜曉蕊 郭耀強(qiáng) 王朝剛 張曉曼

·臨床案例·

進(jìn)行性核上性麻痹2例臨床分析及診斷思路

姜曉蕊 郭耀強(qiáng) 王朝剛 張曉曼

目的 分析2例曾被誤診的核上性麻痹(PSP)患者的病例特點(diǎn)。方法 通過2例起病隱匿的PSP病例分析, 探討PSP的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療及具有PPS樣表現(xiàn)的疾病診斷思路。結(jié)果 2例患者均為老年男性, 起病緩慢, 病情呈進(jìn)行性加重, 以帕金森綜合征、假性球麻痹及認(rèn)知功能障礙等為主要表現(xiàn), 其中2例均有眼球向下運(yùn)動(dòng)緩慢, 2例患者均符合疑診PSP, 經(jīng)相應(yīng)治療癥狀緩解不明顯。結(jié)論 PSP發(fā)病率低, 易誤診為帕金森病、阿爾茨海默病, 臨床工作中應(yīng)注意鑒別, 從而降低誤診率。

進(jìn)行性核上性麻痹；帕金森??；神經(jīng)變性疾病

進(jìn)行性核上性麻痹(progressive supranuelear palsy, PSP)又稱Steele-Richardson-lszewski綜合征, 是一種獨(dú)立的特異性神經(jīng)變性疾病。具有一般變疾病的特點(diǎn), 隱匿起病、慢性、進(jìn)行性加重。雖然典型病例早期即出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)、軸性肌張力障礙、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹、癡呆［1］, 但臨床表現(xiàn)變異較大, 發(fā)病率低, 因此常被誤診。有調(diào)查, PSP患者從癥狀首發(fā)到獲得正確診斷平均需要3.6~4.9年［2］。本文2例患者曾誤診為帕金森病、阿爾茨海默病, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

病例1, 男, 70歲, 因“右上肢震顫, 行走不穩(wěn)3年, 吞咽困難、記憶力減退8個(gè)月”入院?；颊哂谌朐?年前逐漸出現(xiàn)右上肢震顫, 行走不穩(wěn), 易跌倒, 行動(dòng)較為遲緩, 翻身、坐起等動(dòng)作緩慢。在多家醫(yī)院按帕金森病治療, 曾口服“美多巴片”“安坦片”“普拉克索片”藥物逐漸加量, 患者右上肢震顫逐漸減輕, 易跌倒, 行動(dòng)較為遲緩未改善。8個(gè)月前逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳, 吞咽固體食物無明顯嗆咳現(xiàn)象, 言語減少, 語音低, 語速較慢, 近記憶力下降。不能自己翻身、坐起。半月前在外院已下胃管, 鼻飼飲食。無高血壓病及糖尿病病史。入院查體：血壓138/70 mmHg, 心、肺、腹查體無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：神清, 構(gòu)音障礙, 高級(jí)皮層功能減退, 面具臉, 雙眼上視、下視運(yùn)動(dòng)受限, 咽反射存在, 行動(dòng)遲緩, 四肢肌力正常, 軸性肌張力障礙(頸項(xiàng)肌及軀干上部肌肉為著)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。感覺查體無異常。未引出病理征。入院查血、尿、糞常規(guī)正常, 肝、腎功能正常?？崭寡?.8 mmol/L, 膽固醇(CHO)3.67 mmol/L, 三酰甘油(TG)1.96 mmol/L, 高密度脂蛋白膽固醇0.9 mmol/L, 低密度脂蛋白膽固醇1.92 mmol/L。胸部X線片、心電圖等均正常。顱腦MRI及MRA檢查未見明顯異常。入院后給予調(diào)整多巴絲肼劑量, 給予益智藥物及營養(yǎng)支持治療, 癥狀無明顯緩解。

病例2, 男, 63歲, 因“記憶力減退3年加重伴行走不穩(wěn)2年吞咽困難1周”入院?；颊哂谌朐?年前出現(xiàn)記憶力減退,以近記憶力受損明顯, 言語較前減少, 不愿與人溝通, 在外院按“阿爾茨海默病”治療, 口服“安理申”治療, 癥狀稍好轉(zhuǎn), 2年前逐漸出現(xiàn)站立及行走不穩(wěn), 動(dòng)作遲緩, 家屬未在意, 1周前飲水有嗆咳現(xiàn)象。既往無高血壓病、糖尿病等病史。入院查體：血壓130/85 mmHg, 心、肺、腹無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：表情呆板, 構(gòu)音、吞咽障礙, 瞬目動(dòng)作少, 雙瞳孔等大等圓, 對(duì)光反射存在, 雙眼球下視不能, 余顱神經(jīng)檢查未見異常。四肢肌力正常。身體中軸肌張力明顯增高, 頭后仰明顯,四肢肌張力增高, 無不自主運(yùn)動(dòng)。感覺系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。未引出病理征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)正常, 肝、腎功能, 血糖、血脂、胸片、心電圖等均正常。顱腦MRI示左放射冠區(qū)腔隙性腦梗死。入院后予多巴絲肼、多奈哌齊等對(duì)癥處理, 癥狀無明顯改善。

2 討論

2例患者均為老年男性, 3年來間斷就診于多家醫(yī)院, 第1例患者首發(fā)癥狀為單側(cè)上肢震顫, 曾被診斷為帕金森氏病或帕金森綜合征, 第2例患者首發(fā)癥狀為記憶力差, 淡漠診斷為阿爾茨海默病。這2例患者最終診斷為進(jìn)行性核上性麻痹。這幾種疾病之間有部分重疊的臨床表現(xiàn)。近年來研究發(fā)現(xiàn), AD、PD、進(jìn)行性核上麻痹(progressive supranuclear palsy, PSP)等20多種有癡呆癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病都有tau蛋白的異常磷酸化和基因缺陷, 統(tǒng)稱為tau蛋白病(tauopathies)［3,4］。

PSP多在45歲以后起病, 男性居多。男女比例約為：2~3：1。Steele［5］列描述其臨床經(jīng)過分為3期：I期, 起病癥狀多對(duì)稱, 步態(tài)不穩(wěn)、易跌倒是PSP最常見的早期癥狀,還可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)緩慢、視物模糊和語言表達(dá)障礙, 偶有肢體震顫, 有的PSP病例以精神或認(rèn)知障礙為早期表現(xiàn), 出現(xiàn)類似AD的癡呆, 有些患者有情緒改變, 伴智力減退、健忘、冷漠、注意力不集中及人格改變等。Ⅱ期, 出現(xiàn)核上性眼球注視麻痹是PSP的特征性體征, 最初可只累及上視或下視, 以下視麻痹更具有特異性, 以后才出現(xiàn)水平性注視麻痹, 但也有部分患者無或僅有輕度注視麻痹或出現(xiàn)核間性眼肌麻痹。Ⅲ期,則有眼球各向運(yùn)動(dòng)不能, 肌張力障礙、構(gòu)音障礙、假球麻痹及癡呆, 左旋多巴治療無效且進(jìn)展迅速。患者的肌張力障礙以軸性尤其是頸項(xiàng)肌及軀干上部肌肉為著, 表現(xiàn)為身體挺直,頸后伸, 姿勢(shì)僵直, 甚至出現(xiàn)坐在椅子上身體向后靠時(shí)雙腳離地。

以震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高和平衡障礙為臨床體征的一組疾病癥候群為帕金森病綜合征。包括原發(fā)性帕金森氏病、繼發(fā)性帕金森氏病和帕金森疊加綜合征。在臨床上行之有效的診斷思路是：對(duì)于一個(gè)有運(yùn)動(dòng)減少同時(shí)伴有肌肉強(qiáng)直或靜止性震顫的患者, 首先要找排除因素：是否有腦卒中反復(fù)發(fā)作史, 后逐漸出現(xiàn)帕金森癥狀；反復(fù)的腦損傷史；確切的腦炎病史；有眼球障礙；在癥狀出現(xiàn)前有時(shí), 應(yīng)用精神抑制藥物；病情持續(xù)性緩解；發(fā)病三年后仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累；核上性麻痹；小腦征；早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累；早期即有嚴(yán)重的癡呆, 伴有記憶力、語言及行為障礙；錐體束征陽性；CT掃描可見腫瘤或阻塞性腦積水；用大量左旋多巴治療無效；接觸過MPTP, 一種阿片類鎮(zhèn)靜劑的衍生物, 對(duì)黒質(zhì)細(xì)胞有特異毒性。若有這些情況要可慮繼發(fā)性帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征, 再進(jìn)一步有的方矢的做一些相關(guān)輔助檢查。若沒有上述因素, 繼續(xù)找到帕金森病的支持點(diǎn)(3項(xiàng)以上)：如單側(cè)起病；靜止性震顫；疾病逐漸進(jìn)展；發(fā)病后多為持續(xù)性不對(duì)稱性受累；對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好；應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致嚴(yán)重異動(dòng)癥；左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上；臨床病程10年以上。沿著此思路不易漏診及誤診。

第2例患者最初診斷為阿爾茨海默病, 對(duì)于以認(rèn)知功能障礙為突出表現(xiàn)的患者, 臨床上行之有效的診斷思路是：若患者有僅有記憶障礙, 無其他認(rèn)知障礙。MMSE>24分。多為輕度認(rèn)知障礙；若患者表現(xiàn)為抑郁心境, 對(duì)各種事情缺乏興趣, 合并認(rèn)知損害如：記憶障礙, 注意障礙, 睡眠障礙, 軀體化癥狀, 應(yīng)考慮假性癡呆：如抑郁癥；若患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫、錐體外系強(qiáng)直, 晚期出現(xiàn)癡呆, 應(yīng)考慮帕金森病(晚期)；若患者出現(xiàn)行為障礙明顯伴癡呆, 影像顯示局限腦萎縮,考慮額顳癡呆；若患者有波動(dòng)的認(rèn)知障礙、幻覺、PD綜合征,考慮路易體癡呆(LBD)；若患者有舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)、癡呆、家族史, 考慮Huntington病(HD)；若患者出現(xiàn)核上性眼肌麻痹、軸性肌張力障礙、癡呆, 考慮進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)；若患者有肌陣攣、癡呆、特征性EEG考慮Creutzfeldt-Jakob病；若患者有中風(fēng)病史、明顯局灶NS體征 、CT證據(jù), 多梗死性癡呆, 關(guān)鍵部位梗死性癡呆, 考慮血管性癡呆(VD)；若患者有癡呆、步態(tài)異常、尿失禁三聯(lián)征, 考慮正常顱壓腦積水；若患者出現(xiàn)維生素B1缺乏史、精神癥狀、眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào), 考慮Wernicke腦?。蝗艋颊哂写x疾病、腦缺氧病史、特征性對(duì)稱病灶、智能障礙, 考慮代謝缺氧性腦病。

詳細(xì)的病史和體格檢查結(jié)果對(duì)于PSP的臨床診斷相當(dāng)重要, 在臨床實(shí)踐中首先要掌握本組疾病的特征性表現(xiàn), 提高認(rèn)識(shí)、理清概念。其次在患者治療效果欠佳或臨床出現(xiàn)新體征時(shí), 更要反復(fù)系統(tǒng)地收集病史, 全面地體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查, 總結(jié)疾病特點(diǎn), 及時(shí)糾正診斷, 且不可先入為主, 導(dǎo)致疾病誤診。

［1］ 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志, 1996,29(6):379-380.

［2］ Barsottini OG, Felicio AC, Aquino CC, et al.Progressive supranuclear palsy：new concepts.Arq Neuropsiquiatr, 2010,68 (6): 938- 946.

［3］ Jellinger KA.Neuropathological aspects of Alzheimer disease, Parkinson disease and frontotemporal dementia.Neurodegener Dis, 2008, 5(3-4):118-121.

［4］ Ballatore C, Lee VM, Trojanowski JO.Tau-mediated in Alzheimer’8 disease and related disorders.Nat Rev Neurosci, 2007, 8 (9): 663-672.

［5］ Steele J C, Richardson J C, Olszewski J.Progressive supranuclear palsy: a heterogeneous degeneration involving the brain stem, basal ganglia and cerebellum with vertical gaze and pseudobulbar palsy, nuchal dystonia and dementia.Archives of Neurology, 1964,10(4): 333.

450003 鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科