付曉芳 劉亞琳

剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位妊娠27例臨床分析

付曉芳 劉亞琳

目的 探討剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠(CSP)的診治方法。方法 對(duì)新鄭市人民醫(yī)院2011年5月~2013年7月收治的27例CSP進(jìn)行回顧性分析。27例患者通過臨床癥狀、盆腔或陰道彩色超聲多普勒等檢查確診, 入院后根據(jù)患者一般情況、妊娠時(shí)限、病灶大小、血β-HCG值、浸潤(rùn)子宮切口瘢痕的深度等予以甲氨蝶呤+米非司酮+清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)、腹腔鏡子宮切口瘢痕部位病灶切除并修補(bǔ)術(shù)以及子宮切除術(shù)等治療手段。結(jié)果 藥物治療+清宮術(shù)11例10例成功,1例失敗后行子宮切口瘢痕部位病灶切除并子宮修補(bǔ)術(shù)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)4例；腹腔鏡下子宮切口病灶切除修補(bǔ)術(shù)5例；院外轉(zhuǎn)入的8例中, 7例因失血性休克行子宮切除術(shù), 1例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)獲成功。結(jié)論 CSP應(yīng)早期診斷,一旦確診,應(yīng)根據(jù)患者對(duì)保留生育要求、血β-HCG值、子宮瘢痕妊娠處局部血流情況、包塊大小、胚胎植入面積及深度等選擇治療方式。預(yù)防CSP的關(guān)鍵是減少瘢痕子宮的發(fā)生率。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率, 提高陰道分娩率以及剖宮產(chǎn)術(shù)后的有效避孕是避免此類疾病發(fā)生的重要措施。

剖宮產(chǎn)； 瘢痕部位妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠指有剖宮產(chǎn)史孕婦, 胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處, 是一種特殊類型的異位妊娠, 為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年5月~2013年7月, 本院共收治CSP患者27例, 年齡22~34歲者17例, 35~39歲者5例, 40歲以上者5例；按手術(shù)史分類：一次剖宮產(chǎn)史者19例, 2次剖宮產(chǎn)史者5例, 3次剖宮產(chǎn)史者3例；停經(jīng)后無陰道流血史, 體檢中發(fā)現(xiàn)者10例, 停經(jīng)后少量陰道流血者9例, 外院行人流術(shù)中大出血, 急入本院被確診者8例, 其中7例為失血性休克狀態(tài), 并伴有較大量陰道流血, 1例輕度貧血, 陰道少量流血；妊娠8周以內(nèi)者9例, 例8~12周者18例；病灶1~3 cm,距子宮漿膜層≥3.5 mm者、血β-HCG 5000~20000 IU/L者11例；病灶3~5 cm,距子宮漿膜層≤3 mm、Β-HCG 20000~30000 IU/L者4例；病灶4~6 cm,距子宮漿膜層≤2 mm、β-HCG 30000 IU/L以上者12例。

1.2 方法 外院急診轉(zhuǎn)入本院的7例休克患者入院后立即完成相關(guān)術(shù)前檢查, 建立雙路靜脈通路補(bǔ)血補(bǔ)液糾正休克,并急診行剖腹探查術(shù), 3例術(shù)中見原手術(shù)切口瘢痕部位呈紫藍(lán)色樣突起, 僅見漿膜層, 而子宮下段肌層消失, 局部血管怒張, 4例瘢痕部位已經(jīng)發(fā)生破裂, 并伴有活動(dòng)性出血, 7例患者因無生育要求, 家屬要求子宮切除術(shù)；其余20例入院后給予血尿常規(guī)、肝腎功能、血β-HCG、血孕酮值測(cè)定、陰道彩超檢查, 并根據(jù)患者生命體征、病灶大小、妊娠時(shí)限、病變浸潤(rùn)子宮切口的深度、血β-HCG、患者的生育要求等綜合考慮, 制定符合患者自身?xiàng)l件的治療方案, 清宮及手術(shù)前必須做好輸血準(zhǔn)備, 并將各種治療效果及預(yù)后情況向患者及其家屬詳細(xì)告知, 獲得理解后方可進(jìn)行。孕周在8周以內(nèi),病灶≤3 cm,距子宮漿膜層≥3.5 mm, 血β-HCG 20000 mol/L以內(nèi)者11例行藥物治療+清宮術(shù), 即甲氨蝶呤20 mg, q.d.im,共5 d, 同時(shí)口服米非司酮片50 mg, b.i.d.,共7 d, 用藥后每3天復(fù)查一次血β-HCG, 并于用藥后的一周復(fù)查陰道彩超, 了解病灶周圍的血運(yùn)以及胚胎生長(zhǎng)情況, 若病灶周圍血運(yùn)減少或消失、胎心搏動(dòng)消失、血β-HCG下降超過30%者給予超聲引導(dǎo)下清宮術(shù), 本組病例共11例, 均符合上述條件, 10例獲成功, 1例因清宮術(shù)中大量出血約800 ml,急診行剖腹探查術(shù), 術(shù)中見子宮下段原剖宮產(chǎn)切口部位呈紫藍(lán)色膨脹約8 cm×6 cm×8 cm, 肌層菲薄, 表面血管增生明顯, 先行結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈, 局部注射垂體后葉素6 U,橫向切開瘢痕妊娠部位的最飽滿處, 迅速吸出子宮下段部位的妊娠物, 并局部壓迫減少出血, 快速修剪切口部位的組織, 1號(hào)可以收線間斷予以縫合止血。4例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+超聲引導(dǎo)清宮術(shù), 方法：采用右股動(dòng)脈穿刺插管, 超選擇性的將導(dǎo)管插入左子宮動(dòng)脈, 將MTX50 mg注入后, 用1 mm3的明膠海綿顆粒栓塞同側(cè)的子宮動(dòng)脈, 同法行右側(cè)子宮動(dòng)脈的處理, 術(shù)后8 d超聲引導(dǎo)下清宮術(shù), 獲成功。5例行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù), 方法：先行甲氨蝶呤針20 mg, q.d.,im, 連用5 d, 停藥后3 d行腹腔鏡診治術(shù), 腹腔鏡下打開子宮膀胱反折腹膜, 下推膀胱, 暴露子宮瘢痕妊娠部位, 局部多呈紫藍(lán)色,形態(tài)飽滿, 常伴有血管增生, 于肌層注射垂體后葉素稀釋液(垂體6 U+生理鹽水20 ml,局部組織變白后, 助手在腹腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)陰道行吸宮術(shù), 使病灶縮小后, 于子宮瘢痕局部紫藍(lán)色處橫向切開至病灶近邊緣處, 迅速吸出殘存的妊娠物及積血塊, 遇有明顯血管出血者, 雙擊電凝止血, 切口用1號(hào)薇喬可吸收線連續(xù)縫合, 注意對(duì)為整齊, 觀察切口有無滲血,臺(tái)下護(hù)士觀察陰道流血情況, 5例手術(shù)均獲成功。

2 結(jié)果

7例入院時(shí)失血性休克患者經(jīng)急診子宮切除術(shù), 病情恢復(fù), 逐漸康復(fù)；11例藥物治療+清宮術(shù), 術(shù)中出血量50~500 ml,其中1例因術(shù)中出血達(dá)800 ml,急診行子宮下段瘢痕妊娠病灶切除術(shù)并子宮修補(bǔ)術(shù), 術(shù)后宮腔內(nèi)放置水囊管壓迫止血；4例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù), 獲成功, 術(shù)中出血約200 ml；5例行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù), 術(shù)中出血150~300 ml, 手術(shù)順利。清宮術(shù)后患者陰道流血情況為3~15 d,后逐漸轉(zhuǎn)為漿液性分泌物, 血β-HCG下降理想, 于術(shù)后32 d全部轉(zhuǎn)為非孕期水平。術(shù)后每周一次陰道超聲檢查, 動(dòng)態(tài)觀察局部恢復(fù)情況。于術(shù)后2個(gè)月全部恢復(fù)正?；芈?。

3 討論

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的重要手段。但近年來由于眾多社會(huì)因素, 我國(guó)總體的剖宮產(chǎn)率明顯升高, 由此發(fā)生的各種并發(fā)癥也逐漸增多, 曾經(jīng)是罕見的子宮瘢痕部位妊娠(CSP)已成為較常見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。陰道B型超聲是診斷CSP的主要手段, 其圖像為：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁, 超聲下可見原始心管搏動(dòng)或者僅見混合性回聲包塊；④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。彩色多普勒超聲可顯示妊娠囊內(nèi)部及周邊血流豐富［1］。CSP已經(jīng)確診, 如為早期妊娠, 應(yīng)盡快終止妊娠,根據(jù)患者的年齡、孕周、生育要求、血β-HCG值、病灶大小及與子宮漿膜層的關(guān)系, 制定合適的治療方案, 可以行MTX+米非司酮聯(lián)合用藥, 待病灶周圍血運(yùn)減少或消失、原始心管搏動(dòng)消失、血 β-HCG下降后, 予以超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。刮宮術(shù)不常規(guī)推薦用于CSP的治療, 因?yàn)榇蠖鄶?shù)CSP病例妊娠囊位于宮腔以外, 刮匙往往無法觸及, 且盲目刮宮更容易造成瘢痕處破裂、大出血［2］。但是文獻(xiàn)報(bào)道MTX治療CSP的成功率可達(dá)70%以上, 子宮切除率為6%［3］, 而MTX應(yīng)用聯(lián)合清宮術(shù), 則成功率可明顯提高。本組病例11例10例獲成功, 殺胚過程中要嚴(yán)密觀察陰道流血情況, 隨時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備；4例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù), 一周后超聲引導(dǎo)下清宮術(shù), 均獲成功。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)一方面迅速阻斷血流,加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失, 減少大出血的放聲, 避免子宮切除；另一方面目前較常用的明膠海綿是中期栓塞劑, 1~3周左右可被機(jī)體吸收, 使血管再通, 最大限度地避免對(duì)正常盆腔血管血供的影響［4］。腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù),同時(shí)修剪子宮傷口, 細(xì)致縫合, 腹腔鏡手術(shù)需要手術(shù)醫(yī)師有良好的鏡下操作和縫合的技術(shù), 如術(shù)中出血不可控制必須中轉(zhuǎn)開腹, 患者病情不穩(wěn)定, 大量陰道流血時(shí)不適合, 故適應(yīng)證必須嚴(yán)格把握。無論何種處理方式, 必須向患者詳細(xì)告知病情及治療過程中可能發(fā)生的情況, 避免麻痹大意而造成的嚴(yán)重后果, 在清宮或手術(shù)前必須備血, 并做好切除子宮的準(zhǔn)備。本組病例中8例從外院轉(zhuǎn)入的患者, 均為人流術(shù)中突發(fā)大量子宮出血, 急診轉(zhuǎn)入, 有7例入院時(shí)已發(fā)生失血性休克,而急診行子宮切除術(shù)。CSP雖為較少見的異位妊娠, 但近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升, 有逐年上升的趨勢(shì), 其臨床表現(xiàn)也各不相同, 近期并發(fā)癥有子宮破裂、陰道大出血, 經(jīng)保守治療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥有再次發(fā)生CSP的可能, 且再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生子宮破裂的可能性更大。作為婦產(chǎn)科醫(yī)生, 不僅要對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠加強(qiáng)重視, 及早發(fā)現(xiàn)CSP, 并結(jié)合患者情況制定合適的治療方案, 更應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證, 切實(shí)降低剖宮產(chǎn)率, 從源頭降低瘢痕子宮的妊娠率, 從而更好的保證人民群眾的生育安全和生命健康。

［1］ 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:58,60.

［2］ Seow KM, Huang LM, Lin YH, et al .Caesarean scar pregnancy; issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3):247-253

［3］ Msymon R ,Halperin R ,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in caesarean section scars：the 8-year experience of one medical centre.Hum Reprod, 2004,19(2):278-284.

［4］ 王丹丹,楊清.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診治.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2012,28(9):651-653.

451100 河南省新鄭市人民醫(yī)院