劉宗貴

29例急性肺栓塞患者誤診分析

劉宗貴

目的 對(duì)急性肺栓塞患者誤診原因進(jìn)行分析, 為此類(lèi)疾病的臨床診斷與治療提供依據(jù)。方法 選取本院于2011年6月~2013年6月出現(xiàn)的急性肺栓塞誤診患者29例, 對(duì)其臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 29例患者首次誤診為急性左心衰、冠心病10例, 心肌梗死7例, 右心衰3例, 冠心病5例, 結(jié)核性胸膜炎3例, 急性支氣管炎1例, 誤診時(shí)間為7d~7個(gè)月。結(jié)論 急性肺栓塞在臨床中誤診率相對(duì)較高, 醫(yī)師應(yīng)不斷提升自身對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí), 盡量展開(kāi)早期診斷并盡早進(jìn)行治療,從而提高治療效果。

急性肺栓塞；誤診；輔助檢查

急性肺栓塞是外源性或內(nèi)源性栓子造成肺動(dòng)脈或分支堵塞而引發(fā)的肺循環(huán)障礙綜合征［1,2］, 臨床中發(fā)病率并不低［3］,然而因?yàn)榧毙苑嗡ㄈ颊呷狈μ禺愋泽w征及臨床癥狀［4］, 因此在臨床中極易發(fā)生漏診與誤診現(xiàn)象。作者通過(guò)對(duì)河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院出現(xiàn)的29例急性肺栓塞誤診患者的臨床癥狀與輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析, 以期提高此類(lèi)疾病臨床診斷率,現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2011年6月~2013年6月出現(xiàn)的急性肺栓塞誤診患者29例, 其中男18例, 女11例, 患者年齡為43~76歲, 平均為(53.5±2.6)歲；其中有明確的靜脈炎病史或下肢靜脈曲張者14例, 糖尿病3例, 高血壓病史6例, 股骨骨折手術(shù)史1例, 惡性腫瘤2例, 腦梗死史3例。

1.2 診斷方法 對(duì)患者臨床癥狀及體征加以記錄, 并采取血?dú)夥治?、血D-二聚體檢查、心電圖、X線(xiàn)、超聲檢查、螺旋CT、肺灌注或通氣掃描、選擇性肺動(dòng)脈造影等輔助手段展開(kāi)檢查, 并對(duì)患者相應(yīng)表現(xiàn)進(jìn)行分析。

1.3 治療方法 發(fā)現(xiàn)誤診后及時(shí)采取有效方法進(jìn)行治療,所有患者均展開(kāi)抗凝治療, 先給予0.1 ml/kg低分子肝素皮下注射, 2次/d；在d1~d3期間給予患者初始劑量為3.0~5.0 mg/ d的華法林片口服治療, 之后根據(jù)凝血酶指標(biāo)值對(duì)用量加以調(diào)節(jié)。當(dāng)持續(xù)2 d內(nèi)INR為正常值的2~3倍時(shí)將低分子肝素停用, 繼續(xù)服用華法令治療, 治療時(shí)間均在6個(gè)月以上。

2 結(jié)果

2.1 29例患者臨床癥狀與體征分析 29例患者臨床癥狀為：呼吸困難、胸悶及氣短22例(75.9%), 昏厥3例(10.3%),發(fā)熱7例(24.1%), 咳嗽10例(34.5%), 胸痛15例(51.7%), 痰中帶血或咯血8例(27.6%), 存在典型的肺栓塞三聯(lián)征(呼吸困難、咯血及胸疼)6例(20.7%)；體征：肝腫大4例(13.8%), 肺部啰音13例(44.8%), 下肢水腫8例(27.6%), 心率在100次/mim以上者21例(72.4%), 頸靜脈怒張5例(17.2%), 下肢水腫7例(24.1%), 發(fā)紺8例(27.6%)。

2.2 輔助檢查結(jié)果 ①經(jīng)血?dú)夥治?8例為低碳酸血癥(PCO2為24~29 mmHg), 11例為低氧血癥(PO2為30~47 mmHg)；②心電圖檢查顯示15例為ST-T段改變, 5例為右束支傳導(dǎo)阻滯, 9例為竇速。③血D-二聚體檢查可知21例為0.5~20.1 mg/L。④X線(xiàn)顯示7例為胸腔積液, 存在肺浸潤(rùn)影與肺中陰影盤(pán)狀不張, 5例為楔形陰影, 8例橫膈抬高, 3例有心影增大現(xiàn)象, 為心包積液, 6例右下肺動(dòng)脈增寬。⑤17例患者行螺旋CT檢查, 發(fā)現(xiàn)有12例存在肺動(dòng)脈不全表現(xiàn)；⑥超聲檢查：經(jīng)超聲檢查29例患者中有5例心臟室間隔左移, 10例右房右室擴(kuò)大, 在下肢靜脈彩超下可見(jiàn)14例患者下肢靜脈有血栓形成。⑦選擇性肺動(dòng)脈造影：4例患者接受這一檢查,均呈現(xiàn)出肺動(dòng)脈阻塞表現(xiàn), 充盈明顯缺損。⑧肺灌注或通氣掃描, 14例患者栓塞處血流灌注明顯缺失, 12例患者通氣接近正?；蛘?。

2.3 誤診及治療結(jié)果分析 29例患者首次誤診為急性左心衰、冠心病者10例, 心肌梗死7例, 右心衰3例, 冠心病5例,結(jié)核性胸膜炎3例, 急性支氣管炎1例, 誤診時(shí)間為7 d~7個(gè)月。

2.4 確診依據(jù) 本組29例誤診患者結(jié)合臨床癥狀、查體和常規(guī)輔助檢查結(jié)果與螺旋CT檢查確診11例, 經(jīng)選擇性肺動(dòng)脈造影確診4例, 肺灌注或通氣掃描確診 14例。在確診后經(jīng)及時(shí)給予對(duì)癥治療, 患者均好轉(zhuǎn), 治愈后出院。

3 討論

急性肺栓塞是常見(jiàn)的肺血管疾病, 目前已在歐美國(guó)家得到了充分重視, 相關(guān)調(diào)查表明, 肺栓塞發(fā)病率在心血管疾病中占據(jù)第3位, 該疾病在我國(guó)的發(fā)病率也不斷提高［5］。急性肺栓塞具有多種臨床表現(xiàn), 且其表現(xiàn)多缺少特異性, 而臨床癥狀嚴(yán)重程度差異很大, 因此該病自臨床癥狀至血流動(dòng)力學(xué)方面均不穩(wěn)定, 很容易出現(xiàn)猝死現(xiàn)象。在本次研究中, 只有20.7%的患者有典型肺栓塞三聯(lián)征表現(xiàn), 且在超聲診斷、心電圖檢查、血?dú)夥治龅容o助檢查下也會(huì)有不同的表現(xiàn), 變化較大, 且其誤診率及漏診率相對(duì)較高。

本院在2011年6月~2013年6月共有29例急性肺栓塞患者誤診, 首次誤診為急性左心衰、冠心病者10例, 心肌梗死7例, 右心衰3例, 冠心病5例, 結(jié)核性胸膜炎3例, 急性支氣管炎1例, 誤診時(shí)間為7 d~7個(gè)月。通過(guò)對(duì)本組29例患者誤診情況進(jìn)行分析, 可知急性肺栓塞患者誤診原因主要包括以下幾個(gè)方面：①缺少對(duì)肺栓塞疾病的警惕, 基本認(rèn)識(shí)不足。靜脈炎及下肢靜脈曲張均是急性肺栓塞的好發(fā)因素, 而在本次研究中有14例患者存在明確的靜脈炎病史或下肢靜脈曲張者, 而只有6例患者出現(xiàn)典型的肺栓塞三聯(lián)征(呼吸困難、咯血及胸疼), 醫(yī)師在診斷時(shí)若局限在急性肺栓塞的典型表現(xiàn)上, 則很容易會(huì)造成誤診。②對(duì)輔助檢查缺乏全面認(rèn)識(shí)。血漿D-二聚體具有高度的敏感性且特異性較低, 當(dāng)患者血漿D-二聚體檢查結(jié)果正常時(shí), 可將肺栓塞可能性排除,在此類(lèi)疾病診斷中有較高價(jià)值。然而老年患者通常合并有多種疾病, 故而D-二聚體大多不正常, 因此這一指標(biāo)在肺栓塞診斷中的意義較小。③年齡上的局限性。醫(yī)師認(rèn)為急性肺栓塞多在老年患者中發(fā)生, 而在40歲之下人群中較為少見(jiàn),而本組有8例患者年齡均不足60歲。④心電圖可用于對(duì)肺栓塞患者診斷加以輔助, 然而也可能會(huì)造成誤診現(xiàn)象, 最易將急性肺栓塞患者誤診為心肌梗死或冠心病, 特別是胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖的T波倒置現(xiàn)象更是肺栓塞診斷中的常見(jiàn)干擾。當(dāng)患者出現(xiàn)此類(lèi)心電圖改變時(shí), 醫(yī)師應(yīng)予以重視, 在展開(kāi)鑒別診斷時(shí)應(yīng)對(duì)肺栓塞可能性予以充分考慮, 而不能直接將其判定為心肌梗死或冠心病。⑤X線(xiàn)胸片檢查時(shí)有多種表現(xiàn), 本組29例患者中僅有5例表現(xiàn)為楔形陰影。⑥小病灶肺栓塞的血?dú)夥治鲋蠵O2無(wú)明顯下降, 故而無(wú)法通過(guò)低氧血癥將肺栓塞患者排除。鑒于急性肺栓塞的誤診原因, 醫(yī)師應(yīng)不斷鞏固自身基礎(chǔ)理論知識(shí), 對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié), 從而對(duì)肺栓塞常規(guī)輔助檢查局限性及非典型性表現(xiàn)予以障礙, 同時(shí)在查體時(shí)要認(rèn)真、仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史, 迅速展開(kāi)輔助檢查, 盡量做到全面、正確分析。另外, 還應(yīng)和醫(yī)院各科室加強(qiáng)合作, 為急性肺栓塞患者盡早診斷、盡早治療, 為患者身體健康及生命安全提供保證。

綜上所述, 急性肺栓塞在臨床中誤診率相對(duì)較高, 醫(yī)師應(yīng)提升自身對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí), 盡量實(shí)現(xiàn)早期診斷并盡早展開(kāi)治療, 從而提高治療效果。

［1］ 潘永貴.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在急性肺栓塞中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué), 2012,41(25):2660.

［2］ 李銀平.急性肺栓塞患者76例診治分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2011,14(1):96.

［3］ 郜玲.急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)與診斷.中華老年心腦血管病雜志, 2010,12(11):1055.

［4］ 謝蕓芝.急性肺栓塞的急診處理(附86例報(bào)告).重慶醫(yī)學(xué), 2012,41(35):3756.

［5］ 丁筱雪.QT離散度在急性肺栓塞中的臨床意義.中南大學(xué)學(xué)報(bào), 2013,38(4):395.

457000 河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院