丁 科，鄭敏霞，孫彩華（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，杭州 310005）

近年來，國(guó)家頒布了一系列政策法規(guī)，大力發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)藥，鼓勵(lì)臨床使用中藥制劑，同時(shí)對(duì)其應(yīng)用提出更嚴(yán)格的要求和規(guī)范。我院為綜合性三級(jí)甲等中醫(yī)院，藥房承擔(dān)全院的中藥處方調(diào)配工作，其中中成藥占全部工作量的2/5。為了解中成藥的應(yīng)用特點(diǎn)和規(guī)律，現(xiàn)對(duì)我院2009－2013年中成藥應(yīng)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析其用藥結(jié)構(gòu)和用藥趨勢(shì)，為科學(xué)管理和臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以我院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)2009年1月1日－2013年12月31日藥庫銷售系統(tǒng)提供的包括藥品名稱、藥品規(guī)格、銷售數(shù)量、銷售金額等全部數(shù)據(jù)，運(yùn)用Excel進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

1.2 分析方法

采用限定日劑量（DDD）分析方法，計(jì)算單品種藥品用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）、金額排序與DDDs排序的比（DUI）[1]。其中，DDD值以2010年版《中國(guó)藥典》規(guī)定的“限定日劑量”為準(zhǔn)，《中國(guó)藥典》未收錄的藥品以藥品說明書及臨床實(shí)際應(yīng)用為準(zhǔn)[2-3]。DDDs＝藥品銷售總量/藥品DDD值，其值越大說明使用頻度越大[3]；DDC＝藥品銷售總金額/藥品DDDs，其值越大說明日均費(fèi)用越大；DUI＝金額序數(shù)/DDDs序數(shù)，比值越接近1，說明同步性越好[4-9]。

2 結(jié)果與分析

2.1 中成藥劑型和銷售金額的關(guān)系

我院2009－2013年中成藥（按劑型）銷售金額統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 我院2009－2013年中成藥（按劑型）銷售金額統(tǒng)計(jì)Tab 1 Consumption sum of Chinese patent medicines（dosage form）in our hospital during 2009－2013

由表1可知，我院2009－2013年中成藥劑型總數(shù)基本保持不變；自2011年開始，醫(yī)院實(shí)施減少同類藥品、優(yōu)化藥劑品種措施，嚴(yán)格實(shí)行國(guó)家基礎(chǔ)藥物政策，使劑型總數(shù)略有減少。劑型結(jié)構(gòu)顯示，膠囊劑、片劑和顆粒劑分列銷售前三位，其中膠囊劑比重較大，約占劑型總數(shù)的1/3，銷售金額占總金額的44%～50%。這主要是由于膠囊劑可掩蓋藥物不適味道，生物利用度高，攜帶、使用方便，可定時(shí)定位釋放藥物，易被醫(yī)患雙方認(rèn)可。銷售金額數(shù)據(jù)顯示，我院2009－2013年中成藥銷售總金額增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，增長(zhǎng)率分別為（2010/2009）9.73%、（2011/2010）10.13%、（2012/2011）15.57%、（2013/2012）0.03%。其中，散劑/氣霧劑增幅最大，分別為225.42%、7.81%、165.70%、32.00%；膠囊劑其次，分別為16.12%、12.33%、20.34%、－2.97%，增長(zhǎng)趨勢(shì)逐年減緩，部分劑型2013年出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)。另外，筆者對(duì)劑型均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)劑型價(jià)格非常接近，說明基礎(chǔ)藥物價(jià)格在劑型上已沒有明顯優(yōu)勢(shì)。膠囊劑為我院腫瘤用藥主要?jiǎng)┬?，該劑型比重大且價(jià)格昂貴，均值最高；醫(yī)院制劑因減少了流通環(huán)節(jié)，材料成本低，均值最?。簧?氣霧劑的均值增長(zhǎng)率較高，分析原因?yàn)闅忪F劑作為新型技術(shù)在20世紀(jì)60年代后有較快發(fā)展，其奏效迅速、保存性好、劑量準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)逐漸為患者所接受，但對(duì)容器及使用的特殊要求也使其價(jià)格不斷增長(zhǎng)，劑型數(shù)總體較少，相信隨著科學(xué)技術(shù)的日趨發(fā)展，該劑型價(jià)格將會(huì)出現(xiàn)拐點(diǎn)。

2.2 中成藥DDDs和銷售金額的關(guān)系

我院2009－2013年藥品銷售情況整體增長(zhǎng)平穩(wěn)，品種相對(duì)穩(wěn)定，但大多數(shù)藥品的銷售金額和DDDs位序都有不同變化，說明中成藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，藥物選擇性強(qiáng)。筆者以銷售金額為關(guān)鍵詞，分別對(duì)前20位、前30位、前50位藥品銷售金額占銷售總金額的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)前30位集中度較好，具有明顯的代表性，故對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)分析。我院2009－2013年銷售金額居前30位的中成藥及其DDDs見表2。

由統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，我院2009－2013年中成藥銷售金額排序并不固定，各品種雖有升降但總金額基本有所增長(zhǎng)，其中治療腫瘤疾病和輔助治療的藥物約占總品種數(shù)的1/3，銷售金額穩(wěn)居前列；其次為治療跌打損傷和心血管疾病的藥物；治療乳腺疾病的藥物如復(fù)方消癥顆粒、乳僻散結(jié)顆粒在2010年后排名迅速上升。綜合分析，是因?yàn)槟[瘤科、骨傷科、血液科和乳腺科是我院重點(diǎn)發(fā)展科室，擁有我院核心治療技術(shù)，故藥品消耗量較大。筆者注意到，我院2009－2013年每年銷售金額居前30位的藥品品種呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)，涉及不同學(xué)科領(lǐng)域，同效不同劑型、同名不同規(guī)格或產(chǎn)地的藥品在我院中成藥處方目錄中逐漸消失，新產(chǎn)品的準(zhǔn)入與舊產(chǎn)品的淘汰實(shí)行了嚴(yán)格的審批核查制度。

DDDs反映了該藥品的實(shí)際應(yīng)用頻率，DDDs越高，說明該藥品用藥人數(shù)越多，認(rèn)可率也越好。由表2可知，DDDs排序靠前的藥品均為治療常見病、慢性病、多發(fā)病的藥品，其排序和銷售數(shù)量排序相一致，如治療心血管疾病的銀杏葉片、治療上呼吸道感染的清開靈顆粒、提高免疫力的百令膠囊、治療跌打損傷的七厘膠囊等都具有代表性。隨著近幾年環(huán)境污染的惡化和違法生產(chǎn)行為的增多，腫瘤病發(fā)生率增高，但總體比例還在可控制范圍之內(nèi)。特別需要指出的是，一些起效快、成分簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)明確或輕微的藥物容易被人們尤其是年輕人所接受，其DDDs增長(zhǎng)明顯。

2.3 中成藥DDC和DUI的排序和分析

筆者以2013年銷售金額排前30位的藥品為參照物，對(duì)我院2009－2013年藥品數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析整理，可比較直觀地反映出藥品的價(jià)格變化。我院2009－2013年銷售金額居前30位中成藥的DDC和DUI見表3。

表2 我院2009－2013年銷售金額居前30位的中成藥及其DDDsTab 2 Top 30Chinese patent medicines in the list of consumption sum and DDDs in our hospital during 2009－2013

續(xù)表3Continued tab 3

表3 我院2009－2013年銷售金額居前30位中成藥的DDC和DUITab 3 DDC and DUI of top 30Chinese patent medicines in the list of consumption sum in our hospital during 2009－2013

由表3可知，雖然我院2009－2013年各品種銷售總金額呈逐年上升趨勢(shì)，但DDC基本表現(xiàn)為逐年下降，5年保持不變的品種僅有血滯通膠囊、乳僻散結(jié)顆粒、康復(fù)新液、燈盞生脈膠囊、補(bǔ)腎益腦丸5種，略有增長(zhǎng)的有百令膠囊、金水寶膠囊、烏靈膠囊3種；2012年和2013年的DDC基本保持一致，其中百令膠囊增長(zhǎng)明顯。分析原因，百令膠囊主要成分為發(fā)酵冬蟲夏草粉，該原藥材價(jià)格近年來增長(zhǎng)速度快；另一方面其治療范圍廣泛，效果得到醫(yī)患肯定，市場(chǎng)供不應(yīng)求，價(jià)格自然節(jié)節(jié)攀升。2013年與2009年相比，排名前30位的藥品種類變化很大，說明品種競(jìng)爭(zhēng)激烈，劑型因素不可或缺，例如2009－2010年排名靠前的華蟾素片，2011年被華蟾素膠囊所取代；2009－2012年使用頻率不高的振源口服液替換成振源片后排名迅速上升。另外，輿論導(dǎo)向的作用不可忽視，2012年受毒膠囊事件影響，部分涉及企業(yè)產(chǎn)品停售、限售，同時(shí)對(duì)其他膠囊劑藥品也產(chǎn)生了明顯負(fù)面影響；紅豆杉是近幾年發(fā)現(xiàn)的熱點(diǎn)抗癌新藥，媒體宣傳較多，其中成藥產(chǎn)品一經(jīng)推出即迅速占領(lǐng)市場(chǎng)。數(shù)據(jù)顯示，腫瘤用藥DDC遠(yuǎn)高于其他品種，其DUI卻遠(yuǎn)小于1，說明中成藥參與治療癌癥雖得到認(rèn)可，但因其價(jià)格昂貴、適用范圍小，使用頻率較低；其他品種如康復(fù)新液、脈血康膠囊、烏靈膠囊等的DUI在1左右，說明此類藥品占有市場(chǎng)分額較大、用藥人數(shù)多，同步情況良好；DUI遠(yuǎn)大于1的品種有清開靈顆粒、金水寶膠囊、坐珠達(dá)西，其共同特點(diǎn)是價(jià)格低廉，銷售數(shù)量遠(yuǎn)超其他藥品。

3 討論

2009－2013年中成藥數(shù)據(jù)分析結(jié)果證明，我院中成藥整體使用合理，臨床用藥以國(guó)家醫(yī)保目錄收載品種為主，基本實(shí)現(xiàn)了安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則?，F(xiàn)階段，我們需要加強(qiáng)中成藥的分析研究，搜索國(guó)內(nèi)、外新藥的發(fā)展動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，使臨床合理用藥更加科學(xué)化，這將是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。醫(yī)院作為公益性單位，為響應(yīng)國(guó)家解決“看病難”“看病貴”的政策，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式，降低藥品費(fèi)用比例是不可缺少的一環(huán)。筆者認(rèn)為，我院中成藥在腫瘤科用藥比重較大，或許是解決該問題的一個(gè)契機(jī)。當(dāng)然，我們也注意到，雖然中成藥療效逐漸得到肯定，副作用較小，但臨床依舊存在不少不良反應(yīng)報(bào)告，特別是中西藥聯(lián)用過程中其副作用往往被忽略，因此，加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)控，嚴(yán)格實(shí)行報(bào)告制度，才能為將來科學(xué)用藥提供有效依據(jù)。

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